Angulo G (1), Coutinho I (2), Cristiani F (3)
Centro Hospitalario Pereira Rossell, Montevideo. Uruguay.
(1) Residente de cuarto año del Departamento de Anestesiología, Facultad de Medicina UDELAR. Montevideo, Uruguay.
(2) Médico Anestesiólogo, Asistente del Departamento de Anestesiología, Facultad de Medicina UDELAR. Montevideo, Uruguay.
(3) Médico Anestesiólogo, Profesor Adjunto del Departamento de Anestesiología, Facultad Medicina UDELAR, Coordinador de la Unidad Docente Asistencial de Anestesia Pediátrica del Centro Hospitalario Pereira Rossell. Montevideo, Uruguay.
Resumen
La ventilación unipulmonar en el paciente pediátrico es compleja, ya que las características anatómicas y fisiológicas propias de este grupo de edad hacen que sean propensos a la hipoxemia. Por otro lado, existe un menor número de herramientas que en adultos a la hora de realizar el aislamiento pulmonar.
Los bloqueadores bronquiales son una de las herramientas utilizadas para realizar el aislamiento pulmonar en niños. La herniación del bloqueador bronquial a tráquea es un problema frecuente que puede ocasionar múltiples complicaciones. Su rápido diagnóstico y tratamiento evita complicaciones mayores.
Caso clínico
Se presenta un caso clínico de un paciente de 11 meses que se somete a cirugía de resección de quiste broncógeno en el pulmón derecho por toracoscopia. Se trata de un lactante sano. Peso: 7800 gramos. Con un examen físico normal y paraclínica sin alteraciones.
Luego de explicar a los padres el procedimiento y firmado el consentimiento informado, se realizó inducción inhalatoria con Sevoflurano a 1 CAM y se colocó vía venosa periférica (vvp) N 22 en mano derecha.
Se administra fentanilo 20 μg intravenoso (iv) + atracurio 3 mg iv y se ventila bajo máscara durante 3 minutos (min). Se procede a laringoscopia directa, Cormack Lehane I, y se introduce —bajo visión laringoscópica— el fibrobroncoscopio (FBC) junto con el bloqueador bronquial (BB) Arndt N7 unido a su extremo por lazo distal.
Una vez pasadas las cuerdas vocales, se procede a su colocación en bronquio fuente o principal derecho guiado por el FBC. Posterior a esto se realiza intubación orotraqueal (IOT) convencional con sonda orotraqueal (SOT) N 4,5 con balón de neumotaponamiento.
Cuando se confirma la correcta IOT, se insufla bajo visión con FBC el balón del BB. Se continúa con anestesia total intravenosa (TIVA); Propofol target controlled infusion en sitio efecto (TCIce) 4-5 μg/ml + remifentanilo TCIce 3-4 ng/ml.
Monitorización estándar de la American Society of Anesthesiologists (ASA) (1), y de profundidad anestésica con NINDEX (de: Narcosis INDEX. CONTROLES S.A, Dr. D. Cibils) (2).
Para lograr el aislamiento pulmonar se utilizó un BB Arndt 7 French (Fr). Si bien el tamaño adecuado para la edad es de 5 Fr. (Tabla 1), no se contaba con el mismo en nuestro medio.
Se coloca el bloqueador utilizando la técnica extra axial o en paralelo (por fuera de la SOT), y se comprueba su posición en bronquio fuente o principal derecho mediante FBC (Figuras 1 y 2).
Al insuflar el balón, se presenta como complicación intraoperatoria la herniación del bloqueador a la carina, lo que se sospechó clínicamente y se confirmó mediante fibrobroncoscopia. Se realizó la cirugía con bloqueo parcial de la ventilación en el pulmón dependiente.
El objetivo de este trabajo es describir una complicación del aislamiento pulmonar durante una cirugía de resección de quiste broncógeno que requirió ventilación unipulmonar en un paciente de 1 año.
Discusión
Las indicaciones de aislamiento pulmonar incluyen la prevención de contaminación del pulmón contralateral debido a hemorragia o infección, la necesidad de controlar la distribución de la ventilación secundaria a una fístula broncopulmonar, un quiste o bulla pulmonar, la hipoxemia grave por enfermedad pulmonar unilateral y la necesidad de lavado broncopulmonar extenso (3,4).
Si bien hay una gran variedad de técnicas disponibles para lograr el aislamiento pulmonar en el adulto y el niño más grande, las opciones son pocas en el lactante. El método más comúnmente utilizado en este grupo de edad es la intubación endobronquial con una SOT simple en el bronquio principal contralateral, junto a la inserción coaxial (por dentro de la SOT) o en paralelo (por fuera de la SOT) en el bronquio principal ipsilateral (5).
Existen múltiples BB con balón en su punta disponibles. Dentro de estos encontramos el Arndt, el catéter de embolectomía de Fogarty, el bloqueador endobronquial Cohen, el BB Coopdech y EZ-blocker.
Aunque cada uno tiene pequeñas diferencias, la estructura general y la técnica de aislamiento pulmonar es similar. La gran mayoría de BB, a diferencia de los catéteres de Fogarty, son dispositivos que presentan altos volumen y baja presión lo que reduce el riesgo de isquemia mucosa.
El bloqueador puede ser colocado con técnica coaxial, o se puede utilizar en modalidad extra axial o en paralelo y es avanzado bajo visualización directa mediante fibrobroncoscopia en el bronquio principal del pulmón a ser operado. El balón se infla bajo visión directa para asegurar el posicionamiento adecuado y sello del bronquio (6).
Cuando se utiliza un BB como método de aislamiento pulmonar en este grupo de edad, una de las principales complicaciones que pueden suceder es la migración retrógrada del mismo hacia la tráquea produciendo interrupción abrupta de la ventilación.
La herniación del BB a carina es una complicación que presentó una frecuencia de hasta 13% en publicaciones internacionales utilizando bloqueadores del tamaño adecuado, siendo aún mayor en dispositivos de mayor tamaño al recomendado (6,7).
Si el problema reaparece, tanto el tiempo quirúrgico como el traumatismo pulmonar pueden aumentar. La falla en el aislamiento pulmonar aumenta el riesgo de conversión a una toracotomía abierta, lo que conlleva un gran aumento del dolor postoperatorio y puede resultar en una deformidad torácica a largo plazo.
En este mismo trabajo, sugieren que introducir el BB a través del ojo de Murphy de la SOT ya sea tanto con técnica coaxial o en paralelo reduce el riesgo de esta complicación. Se realizaron 9 lactantes que requirieron ventilación unipulmonar, no presentándose en ningún caso esta complicación (8).
La elección de la técnica de colocación del BB estará determinada no solo por las preferencias del equipo anestésico sino también por las características propias del paciente.
Se puede utilizar la modalidad coaxial con un BB Arndt 5 Fr cuando se utilice una SOT mayor a 4.5 mm (6,7,8).
En nuestro caso, se utilizó la técnica en paralelo o extraaxial por múltiples motivos: en primer lugar, no contábamos con un BB de 5 Fr (Tabla 2).
Y, por otro lado, tanto el diámetro interno de tubo traqueal (DITT) como la edad menor de 2 años, nos inclinaron a optar por la técnica en paralelo (Figura 3).
DITT. Diámetro interno del tubo. DEB. Diámetro externo del broncoscopio. DEBb. Diámetro externo del bloqueador bronquial. Imagen tomada de Libro de Anestesia Pediátrica De Cátedra de Anestesiología- UdelaR. Con autorización del autor.
Tanto la colocación como la eventual necesidad de recolocación del BB por una migración retrógrada del mismo requieren pericia en el uso de FBC, así como vasto conocimiento del árbol traqueobronquial. Para que un FBC bien lubricado pueda introducirse en una SOT y no se vea comprometido por fricción, el diámetro externo del broncoscopio (DEB) necesita ser menor al 90% del DITT.
Por otro lado, para permitir algún grado de ventilación durante la realización de una broncoscopia, el área de sección transversal del FBC no debe ser mayor al 50% del área de sección transversal de la luz de la SOT (6,8).
En nuestro caso, la herniación del bloqueador se sospechó clínicamente por la interrupción abrupta de la ventilación con ausencia de la capnografía y volumen corriente, con la consiguiente aparición de presiones pico excesivamente altas en vía aérea y posterior desaturación.
El tratamiento consiste en una rápida desinsuflación del balón del BB y concomitante ventilación bipulmonar.
Conclusiones
El anestesiólogo debe tener conocimiento de la anatomía traqueobronquial para lograr un adecuado manejo de los distintos dispositivos de aislamiento pulmonar disponibles para su uso en el lactante, así como también experiencia en el uso del fibrobroncoscopio para valorar su correcta colocación, así como el diagnóstico y tratamiento de complicaciones.
Si bien es frecuente que exista carencia de materiales y esto hace que se utilicen tamaños no recomendados por los fabricantes, la anestesia pediátrica requiere materiales de tamaño adecuado a la edad del paciente con el objetivo de reducir el riesgo de complicaciones.
Bibliografía
- Monitorización estándar de la American Society of Anesthesiologists. https://www.asahq.org/standards-and-guidelines/standardsfor-basic-anesthetic-monitoring.
- NINDEX (de: Narcosis INDEX. CONTROLES S.A, Dr. D. Cibils). (PDF)
- Costa C, Lerman J, Anderson BJ. Una práctica de la anestesia para los bebés y los niños 5th Edición. Elsevier Saunders. 277-290. Philadelphia, PA. 2013.
- Letal M, Theam M Paediatric lung isolation, BJA Education, Volume 17, Issue 2, February 2017, Pages 57–62, https://doi.org/10.1093/bjaed/mkw047
- Bastien JL, O’Brien JG, Frantz FW. Extraluminal use of the Arndt pediatric endobronchial blocker in an infant: a case report. Can J Anaesth. 2006 Feb;53(2):159-61. doi: 10.1007/BF03021821. PMID: 16434756. (PubMed)
- Fitzgerald J, Evans F. Técnicas para ventilación de un solo pulmón en infantes y niños. Anestesia pediátrica, tutorial 322. World Federation of Societies of Anaesthesiologist. 2015. (PDF)
- Ho AM, Karmakar MK, Critchley LA, Ng SK, Wat CY. Placing the tip of the endotracheal tube at the carina and passing the endobronchial blocker through the Murphy eye may reduce the risk of blocker retrograde dislodgement during one-lung anaesthesia in small children. Br J Anaesth. 2008. (PubMed)
- Wald SH, Mahajan A, Kaplan MB, Atkinson JB. Experience with the Arndt paediatric bronchial blocker. Br J Anaesth. 2005 Jan;94(1):92-4. doi: 10.1093/bja/aeh292. Epub 2004 Oct 14. PMID: 15486004. (PubMed)
