Barba Mercado I, (1), Pretus Rubio S (2), Vallez Sánchez L (1), Mariscal Flores M (2)
(1) MIR2 Anestesiología Hospital Universitario Getafe, España.
(2) FEA Anestesiología y Reanimación Hospital Universitario Getafe
INTRODUCCIÓN
En el año 2021 tuvo lugar un consenso internacional tras el cual se retiraron las palabras “síndrome” e “hipoapnea” para referirse a la condición de apnea obstructiva del sueño (AOS) (1).
DEFINICIÓN Y FISIOPATOLOGÍA
La faringe es la única estructura de la vía aérea que no cuenta con un armazón óseo o cartilaginoso, a diferencia de la nariz, la laringe, la tráquea y los bronquios. Con la inspiración, la contracción de los músculos respiratorios (diafragma y músculos intercostales) conlleva distensión pulmonar y se genera una presión intraluminal negativa que causaría el colapso de las vías respiratorias superiores a nivel de rino y oro faringe.
En condiciones fisiológicas esto no sucede porque, de forma coordinada durante la inspiración, se activan los músculos dilatadores de la vía aérea superior (VAS): geniogloso y tensor del velo del paladar, por medio del nervio hipogloso; de manera que esta contracción contrarresta la presión inspiratoria negativa impidiendo el colapso faríngeo (2).
Durante el sueño, de forma fisiológica, se producen cambios en el patrón respiratorio. Existe una leve disminución del volumen corriente, se reduce la frecuencia respiratoria y disminuye el tono de la musculatura, incluyendo la musculatura faríngea. Consecuentemente a esto, aumentan mínimamente los niveles de dióxido de carbono en sangre. La disminución del tono faríngeo tiene lugar sobre todo en el sueño no REM y también en ciertas fases del sueño REM, momentos en los cuales hay hipotonía generalizada y, por lo tanto, tendencia al colapso.
Los pacientes con AOS tienen mayor vulnerabilidad al colapso de la VAS. En estos pacientes, a la hipotonía fisiológica durante ciertas etapas del sueño se suma una disfunción nerviosa y, en muchas ocasiones, alteraciones anatómicas que favorecen la obstrucción de la VAS. En estas situaciones, la musculatura faríngea es incapaz de contrarrestar la presión inspiratoria negativa y esto lleva al colapso transversal de la VAS. Este colapso puede producir una obstrucción al flujo aéreo total, tratándose de una apnea; o parcial, tratándose de una hipoapnea. La AOS se define como la presencia de episodios repetidos periódicos de apneas o hipoapneas durante el sueño, de duración variable, que provocan descensos de la saturación arterial de oxígeno y micro despertares, dando lugar a un sueño no reparador y somnolencia diurna excesiva; asociado a trastornos neuropsiquiátricos, respiratorios, cardíacos, metabólicos e inflamatorios.
EPIDEMIOLOGÍA
La AOS es el trastorno respiratorio del sueño más frecuente. Se estima una prevalencia de AOS de alrededor del 38% de la población adulta, siendo en el 17% de los casos formas graves de la enfermedad (3). Hasta el 10-30% de las mujeres y el 50-60% de los hombres presentan roncopatía crónica. De estos, sólo aproximadamente un 15% tendrán AOS. Es más frecuente en varones, con una proporción 3:1; y su prevalencia aumenta con la edad. Parece ser más frecuente en afroamericanos y en el Sudeste asiático. En el ámbito quirúrgico, se estima que el 33% de los pacientes que se intervienen de cirugía electiva tienen AOS, y de ellos, el 80% no están diagnosticados; siendo especialmente habituales estos pacientes en ciertas especialidades quirúrgicas, como cirugía general u otorrinolaringología.
PRESENTACIÓN CLÍNICA
Secundariamente a cada apnea o hipoapnea se producen hipercapnia e hipoxemia. La hipercapnia provoca vasodilatación de los vasos cerebrales, ocasionando cefalea matutina. Esta hipercapnia estimula los quimiorreceptores periféricos que a su vez activan el centro respiratorio, ocasionando movimientos toraco-abdominales que tratan de vencer la apnea. De esta forma, llegado cierto punto, la presión abdominal supera la presión torácica y se produce un ronquido con una inspiración profunda, llevando al paciente a tener micro despertares transitorios. Como esto sucede muchas veces durante la noche, se produce una desestructuración de la arquitectura del sueño, originando un sueño no reparador asociado a somnolencia diurna que, a largo plazo, puede ocasionar alteraciones neuropsiquiátricas como alteraciones de conducta, irritabilidad, depresión, e incluso demencia.
Por otra parte, la hipoxemia de manera crónica da lugar a un aumento del tono simpático y de liberación de catecolaminas; generando estrés oxidativo que lleva a disfunción endotelial, hipercoagulabilidad, poliglobulia secundaria y un estado proinflamatorio mantenido en el tiempo. Como consecuencia de todo lo anterior aumenta el riesgo de sufrir hipertensión arterial e hipertensión pulmonar, accidentes cerebrovasculares e infartos, trombos, neoplasias, …
Además, la AOS, por la propia apnea, produce cambios en la presión intratorácica aumentando el retorno venoso y dilatando la aurícula derecha, motivo por el cual se secreta péptico natriurético, responsable de la nicturia de estos pacientes. Con el tiempo, esta dilatación auricular puede ocasionar arritmias como la fibrilación auricular. Por último, también puede generar cambios neuroendocrinos con aumento de la resistencia a la insulina, siendo estos pacientes más propensos al síndrome metabólico y a la diabetes mellitus; y, además, disminuye la testosterona y la hormona de crecimiento.
En resumen, la AOS empeora la calidad de vida y aumenta la morbimortalidad.
FACTORES DE RIESGO
Los factores de riesgo para tener AOS pueden ser modificables o no modificables. Entre los factores de riesgo no modificables se encuentran la edad por encima de los cincuenta años, el sexo masculino, la predisposición genética y ciertas alteraciones anatómicas no corregibles. Entre los factores de riesgo modificables se encuentran la obesidad (especialmente la de tipo central), la circunferencia cervical por encima de cuarenta centímetros, el reflujo gastroesofágico, el hipotiroidismo, el consumo de alcohol o de tabaco, el uso de fármacos depresores respiratorios y ciertas alteraciones anatómicas que sí son corregibles (alteraciones dentales, micrognatia, desviación del tabique nasal, bocio o masas cervicales, hipertrofia adenoamigdalar o velopalatina, etc.
Entre los factores de riesgo más importantes se encuentran la edad y la obesidad.
DIAGNÓSTICO
El método de referencia para el diagnóstico de la AOS es la polisomnografía (4). Esta prueba se realiza en unidades específicas de sueño, con personal especializado, requiere ingreso y, por lo tanto, es una prueba con disponibilidad limitada y elevado coste económico. Desde hace varios años, se realiza la poligrafía cardiorrespiratoria nocturna que es una prueba muy sensible y específica, que se realiza en el domicilio de los pacientes y que es más económica, mejor tolerada y permite reducir las listas de espera.
El parámetro de mayor interés en el informe de resultados de las pruebas del sueño es el índice de apnea-hipoapnea (IAH). Se define apnea como el cese de flujo aéreo de más del 80% durante más de diez segundos. Se define hipoapnea como el cese del flujo aéreo de entre el 50-80% durante al menos diez segundos. Hablamos de AOS cuando el IAH es mayor de quince o siempre que sea mayor de cinco y haya clínica asociada. En relación con el IAH, podemos clasificar la AOS en leve (IAH entre 5 y 15), moderada (IAH entre 15 y 30) y grave (IAH mayor de 30).
TRATAMIENTO
Todos los pacientes diagnosticados de AOS deben seguir medidas de higiene del sueño tales como dormir en el mismo horario y las mismas horas de sueño, en una habitación limpia y bien ventilada, con ambiente relajado; evitar el consumo de sustancias estimulantes como cafeína, teína o alcohol; no utilizar pantallas antes de dormir; evitar realizar deporte dos horas antes de acostarse; no utilizar la habitación como lugar de trabajo; evitar los sedantes o hacer ejercicio físico todos los días (1, 5).
También se deben corregir los factores de riesgo modificables: pérdida de peso, abandono del hábito tabáquico o tratamiento de patologías como el hipotiroidismo o el reflujo gastroesofágico.
Si existen alteraciones anatómicas que fomenten la obstrucción mecánica de la VAS, se pueden plantear diferentes tratamientos quirúrgicos correctores.
Si a pesar de los tratamientos previos se mantiene un IAH mayor de 30 o inferior pero asociado a factores de riesgo cardiovasculares no controlados, está indicado el uso de máquinas de presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) para mantener la VAS permeable durante la noche (6). Los parámetros de esta CPAP se calculan de manera individualizada. Como efectos secundarios principales, derivados de su uso, destacan la rinitis, la conjuntivitis y las alteraciones cutáneas en relación con las interfaces de la CPAP (nasal, naso bucal, máscara, etc). Se ha objetivado que tres semanas tras la instauración de la CPAP, se produce una mejora del patrón restrictivo y se resuelven las micro atelectasias. Tras cuatro semanas de tratamiento con CPAP, mejoran los volúmenes pulmonares, disminuye la presión de la arteria pulmonar, disminuye el edema de la vía aérea y mejora la respuesta del centro respiratorio al dióxido de carbono (3, 6).
MANEJO ANESTÉSICO
La AOS constituye el trastorno respiratorio del sueño más frecuente y se encuentra en situación de infra diagnóstico. Desde el punto de vista anestésico, es muy importante que se detecten estos pacientes en la medida de lo posible para poder llevar a cabo una optimización preoperatoria y con ello disminuir las complicaciones, puesto que está demostrado que esta patología aumenta la morbilidad perioperatoria y las complicaciones, especialmente las cardio-respiratorias; aumenta los requerimientos de cuidados intensivos y la estancia hospitalaria, además del uso de ventilación mecánica. La AOS es un factor de riesgo independiente para sufrir complicaciones respiratorias y en el manejo de la vía aérea (4).
En cuanto al manejo perioperatorio del paciente con AOS, se pueden diferenciar tres tiempos en relación con la cirugía, en cada uno de los cuales existe un objetivo distinto.
ETAPA PREOPERATORIA
El manejo preoperatorio de los pacientes con AOS ya conocida que se encuentran diagnosticados y tratados previamente, consiste en confirmar el adecuado ajuste y cumplimiento terapéutico e incentivar las medidas generales como la pérdida de peso, el abandono del hábito tabáquico y la correcta higiene del sueño. Así mismo, es fundamental insistir en el uso continuado de la CPAP durante al menos cuatro semanas antes de la cirugía y recordar al paciente que traiga su propio dispositivo al hospital en el momento del ingreso el mismo día de la intervención, para poder continuar su uso durante el posoperatorio (3).
El reto fundamental del anestesiólogo en la consulta de preanestesia consiste en detectar aquellos pacientes que presentan una elevada sospecha de AOS y que todavía no están diagnosticados de esta patología, permitiendo así su derivación a una unidad del sueño para un adecuado diagnóstico y tratamiento preoperatorio. En este sentido es de gran utilidad el cuestionario más utilizado como método de cribado de AOS: cuestionario STOP-BANG, que se desarrolla posteriormente; ya que tiene una elevada sensibilidad y un elevado valor predictivo negativo; por lo que constituye una excelente prueba para descartar AOS.
Se deben revisar minuciosamente los antecedentes personales y las comorbilidades de los pacientes, prestando especial atención a la hipertensión arterial, el hipotiroidismo o el reflujo gastroesofágico.
Se ha de realizar una exploración física que contemple el cálculo de índice de masa corporal; la toma de la tensión arterial como screening de hipertensión arterial; la auscultación cardiopulmonar para valorar si existe taquicardia en reposo o respiración entrecortada; así como la saturación de oxígeno del paciente. Por supuesto, como en cualquier consulta de preanestesia, se debe valorar la vía aérea, valorando el Mallampati, la movilidad cervical, la distancia tiromentoniana, la apertura bucal, el tamaño de la lengua, la dentadura y si la circunferencia cervical supera los cuarenta centímetros (6).
Las pruebas complementarias son muy útiles. Ciertos valores de la analítica de sangre aportan mucha información sobre una posible AOS, como por ejemplo una TSH elevada, presencia de poliglobulia, hiperglucemia o elevación de hemoglobina glicosilada, dada la alta prevalencia de diabetes en estos pacientes. También es interesante conocer la función hepato-renal, en ocasiones alterada por la congestión retrógrada secundaria a las apneas Se debe hacer un electrocardiograma para valorar datos de hipertrofia de la aurícula derecha y descartar a su vez la presencia de arritmias. En caso de necesidad, se podría solicitar una espirometría si hay disnea sin causa conocida o si saturación de oxígeno por debajo de noventa y cuatro por ciento; o incluso un ecocardiograma si existen datos de insuficiencia cardiaca.
Dado que realizar una polisomnografía o una poligrafía nocturna no es viable en todos los pacientes que van a ser operados, existen varios test de screening validados para evaluar el riesgo de AOS que tiene cada paciente, no siendo en ningún caso test diagnósticos. Estas pruebas deberían realizarse no sólo en la consulta de cirugía bariátrica, sino en todas las consultas de todos los pacientes en preanestesia (6).
Existen varios cuestionarios útiles como método de cribado, cada cual con su sensibilidad y especificidad (Fig. 1). Los más utilizados son: el cuestionatio STOP-Bang, cuestionario de Berlin, ASA checklist y “Perioperatoria sleep apnea prediction score” (P-SAP) (6).
De todos los test que existen, el más sensible es el P-SAP; sin embargo, el que muestra mejor relación sensibilidad (83,6%) y especificidad (56.3%) (7) es el cuestionario Stop- Bang (3), especialmente en población obesa. Este cuestionario se realiza en uno o dos minutos ya que es muy sencillo, contando únicamente con ocho preguntas con respuesta de si o no. En caso afirmativo, se suma un punto, y en caso negativo, no suma ningún punto. De manera que la puntuación va de cero a ocho puntos. Las preguntas que realiza la prueba son acerca de la clínica y los factores de riesgo de esta patología:
Snore ¿ronca fuerte por la noche?,
Tired ¿tiene somnolencia diurna?,
Observed ¿tiene apneas nocturnas presenciadas?,
Pressure ¿es hipertenso?,
Body ¿tiene un índice de masa corporal por encima de treinta y cinco?,
Age ¿tiene más de cincuenta años?,
Neck ¿tiene una circunferencia cervical por encima de cuarenta centímetros?
Gender ¿es hombre?,
Dependiendo de la puntuación, así será el riesgo estimado de AOS, de modo que, por debajo de tres puntos, existe bajo riesgo de AOS; entre tres y cinco puntos, corresponde a un riesgo moderado; y por encima de cinco puntos, se relaciona con alto riesgo de esta patología. Si la puntuación es de tres puntos, pero uno de ellos suma por ser varón, o con índice de masa corporal > 35 o por circunferencia cervical por encima de cuarenta centímetros, se considera de alto riesgo de padecer la enfermedad (7). Si se combinase la puntuación de este test con el valor de bicarbonato por encima de 28, de forma secundaria a la hipercapnia respiratoria nocturna, aumentaría mucho la especificidad del test, disminuyendo los falsos positivos.
Los pacientes de alto riesgo deberían ser considerados como si tuvieran AOS severa. Sin embargo, cabe recordar que estos test clasifican a los pacientes en función de su riesgo de tener AOS, en ningún caso son diagnósticos. A los pacientes de riesgo moderado o alto habría que derivarlos a la consulta de neumología para realizar una polisomnografía. En caso de que el preoperatorio se esté llevando a cabo para una cirugía urgente, el resultado del test de screening no debe modificar los tiempos y se debe llevar a cabo la cirugía tomando las medidas preventivas adecuadas. Sin embargo, en caso de cirugía demorable no está del todo claro. La American Society of Anesthesiologists (ASA) considera que existe evidencia insuficiente en la literatura actual para diferir la cirugía en pacientes con alta sospecha de AOS, salvo si existe evidencia de enfermedad sistémica no controlada o significativa o si se sospechan problemas sobreañadidos a la intubación orotraqueal o la ventilación. Por otro lado, la Federación Mundial de Sociedades de Anestesia si considera conveniente diferir la cirugía no urgente para realizar un diagnóstico de AOS reglado, si se obtiene una puntuación en el cuestionario Stop-Bang por encima de cinco y hay comorbilidades (6). En condiciones ideales, en caso de tratarse de una cirugía demorable, se debería retrasar la cirugía hasta completar como mínimo entre cuatro y seis semanas de tratamiento con CPAP. La optimización preoperatoria con la aplicación de medidas generales y el uso de CPAP ha demostrado aportar beneficios como: reduce la inflamación y el edema de la vía aérea, la presión en la arteria pulmonar y la fracción espirada de óxido nítrico.
ETAPA INTRAOPERATORIA
Todo el personal que vaya a estar en el quirófano con un paciente con AOS o alta sospecha de este trastorno debe conocer que este tipo de pacientes pueden ser difíciles de ventilar y/o intubar (3, 4). Además, van a ser pacientes más proclives a sufrir complicaciones respiratorias dentro de quirófano como traumatismos en la vía aérea, desaturación rápida o incluso aspiración.
La aparición de problemas respiratorios durante la cirugía debe hacer pensar en que hay mayor riesgo de que se desarrollen problemas respiratorios en el posoperatorio.
Como ya se ha mencionado, los pacientes diagnosticados de AOS en tratamiento con CPAP, deben traerla consigo al hospital para poder usarla idealmente hasta el momento previo a la intubación (4).
Durante su estancia en el quirófano, deben tener monitorización estándar según la técnica anestésica utilizada, salvo que las características del paciente lo requieran.
Se debe intentar siempre que sea posible realizar anestesia loco-regional como primera elección (3, 4, 8).
En estos pacientes, se debe evitar o reducir la sedación a la mínima necesaria. En caso de realizarse, se empleará la propia CPAP del paciente (4) durante todo el procedimiento para garantizar el mantenimiento de la vía aérea permeable y, en este caso, la monitorización debe completarse con un capnógrafo (4) dado que detecta alteraciones de la ventilación mucho más sutiles y de forma más precoz que un simple saturímetro. En caso de ser necesaria una sedación muy profunda, se preferirá realizar una anestesia general para tener controlada y aislada la vía aérea (10).
Si se tuviera que realizar una anestesia general, en cuanto al manejo de la vía aérea, se debe preoxigenar con presión positiva continua para hacer efecto CPAP y mantener abierta la vía aérea. La posición ideal para preoxigenar a los pacientes con AOS es en antitrendelemburg o con rampa, puesto que esta posición mejora la distensibilidad pulmonar y el reclutamiento alveolar, aumentando la capacidad residual funcional. Por este motivo, se deben evitar posiciones como el decúbito prono o Trendelemburg. Como se ha mencionado previamente, pueden ser pacientes más difíciles de intubar (presencia de Cormack 3, alta necesidad de uso de videolaringoscopios, intubación media al tercer intento) y ventilar tanto antes de la intubación como al extubar (alta presencia de HAN 2-3) (4). Se aconseja el uso de tubos endotraqueales ya que aíslan la vía aérea, evitando en la medida de lo posible las mascarillas laríngeas dado que es difícil su colocación en muchos casos, debido a las alteraciones anatómicas y el mayor depósito de grasa en la zona y, además, como muchos de estos pacientes van a tener obesidad, tienen una gran presión abdominal que disminuye la competencia del esfínter esofágico inferior, aumentando el riesgo de aspiración. No se debe olvidar que el tamaño del tubo endotraqueal, así como los parámetros del respirador para la ventilación mecánica, han de calcularse en función del peso ideal de cada individuo, no del peso real. En cuanto a la extubación, se debe colocar al paciente de nuevo en posición de antitrendelemburg o rampa por lo comentado previamente, se debe colocar una cánula orofaríngea para mejorar la ventilación y se debe esperar a que el paciente tenga reversión completa del bloqueo neuromuscular y esté despierto, de cara a evitar complicaciones de la vía aérea en la medida de lo posible (10).
En cuanto al uso de fármacos durante la anestesia general en pacientes con AOS, la máxima a seguir debe ser utilizar fármacos reversibles de acción rápida y corta vida media de eliminación. Se recomienda utilizar un monitor de profundidad anestésica para titular y evitar sobredosificación, logrando así un despertar más rápido y predecible. Se deben evitar fármacos depresores respiratorios como son las benzodiazepinas, los opioides y los hipnóticos puesto que disminuyen la capacidad dilatadora de los músculos faríngeos empeorando el colapso de la vía aérea, producen depresión del centro respiratorio y disminuyen la respuesta a la hipoxemia y a la hipercapnia (4, 10). Además, tienen un efecto dosis dependiente y cabe recordar que los pacientes con AOS son más sensibles a este tipo de drogas (3), por lo que de base se necesitaría una menor dosis para conseguir el mismo efecto y hay riesgo de sobredosificación. Un caso particular es el de los gabapentinoides que se suelen utilizar en el tratamiento crónico del dolor. Estos fármacos aumentan el riesgo de toxicidad por opioides, motivo por el cual se han relacionado con depresión respiratoria y otras complicaciones durante la anestesia general (3, 8).
Para control analgésico, se recomienda el uso de analgesia multimodal, evitando los opioides. Los opioides en pacientes AOS aumentan un 50% el riesgo de depresión respiratoria. Como alternativa a los opioides se pueden utilizar técnicas de analgesia loco-regional, analgésicos y antiinflamatorios (paracetamol, metamizol o antiinflamatorios no esteroideos), lidocaína, ketamina (pues preserva la respiración espontánea y la permeabilidad de la vía aérea) (4, 9) o dexmedetomidina. La dexmedetomidina se utiliza como coadyuvante en sedación, ansiolisis y como analgésico; tiene un inicio de acción lento, pero también tiene un perfil respiratorio favorable sin causar depresión respiratoria. Únicamente hay que tener cuidado cuando se utiliza con otros fármacos puesto que puede aumentar la intensidad de la sedación favoreciendo esto la depresión respiratoria (3).
Se recomienda realizar anestesia general balanceada, utilizando como fármacos hipnóticos el sevoflurane, por conseguir un rápido despertar con mínimo efecto residual, siendo protectores de la vía aérea (4).
En cuanto a la relajación neuromuscular, los pacientes con AOS son más sensibles a los relajantes musculares no despolarizantes (3), requiriendo menos dosis para conseguir el mismo efecto. El fármaco de elección podría ser el rocuronio debido a que cuenta con el sugammadex como antídoto, facilitando la reversión completa del bloqueo neuromuscular. Se deberían realizar las cirugías con monitorización de la relajación neuromuscular mediante un neuroestimulador para así poder ajustar la cantidad de relajante neuromuscular a administrar, así como después la cantidad de antídoto en función del bloqueo (4). El bloqueo neuromuscular residual es potencialmente grave en todos los pacientes, pero lo es aún más en los pacientes con AOS (4). Se debe evitar en la medida de lo posible el uso de succinilcolina. La succinilcolina tiene como efecto secundario la producción de fasciculaciones que aumentan el consumo de oxígeno, acelerando la desaturación de estos pacientes y disminuyendo el tiempo seguro de apnea; y además puede relacionarse con la regurgitación y consecuente aspiración de contenido gástrico.
Es evidente que todas estas recomendaciones estarían indicadas en todos los pacientes diagnosticados de AOS. Sin embargo, se deberían aplicar también en aquellos pacientes con alto riesgo de AOS en los test de screening en los que no se haya demorado la cirugía por tratarse de cirugía urgente o bien por ser una cirugía demorable pero que por distintos motivos se esté realizando.
ETAPA POSOPERATORIA
Debido a que la mayoría de las complicaciones que sufren los pacientes con AOS son de tipo cardiorrespiratorio, lo más importante en esta etapa es la identificación de éstas. El pico máximo de complicaciones respiratorias tiene lugar en las primeras veinticuatro horas tras la cirugía por el efecto residual de los fármacos usados. Este riesgo se mantiene durante las primeras setenta y dos horas, por la desestructuración del sueño que produce una anestesia general con el consecuente aumento del índice de apneas e hipoapneas. Es importante conocer que el riesgo de tener complicaciones respiratorias no se normaliza hasta después del séptimo día tras la cirugía (3).
De forma ideal, salvo contraindicación propia de la cirugía, tras la extubación se debería colocar inmediatamente la CPAP al paciente para mantener la vía aérea permeable (4, 11), estando completamente demostrado que esto no aumenta el riesgo de dehiscencia de las suturas.
Para oxigenar al paciente en la sala de reanimación, se debe evitar el uso de gafas nasales o mascarilla tipo Venturi (11). Muchos de los pacientes con AOS tienen obesidad, y en esta población existe una gran prevalencia del síndrome de obesidad-hipoventilación. Estos pacientes retienen de manera crónica de dióxido de carbono, por lo que sus quimiorreceptores ya no van a ser sensibles a los cambios de concentración de dióxido de carbono si no que sólo lo serán a los cambios de concentración de oxígeno como estimulante respiratorio. Al administrar grandes concentraciones de oxígeno se pierde el estímulo respiratorio y esto puede causar de por si apneas. Por ello, está indicado administrar oxígeno a flujos bajos mediante CPAP únicamente hasta que el paciente sea capaz de mantener saturaciones de oxígeno por encima de noventa y dos por ciento (11); momento tras el cual se debe suspender el aporte extra de oxígeno y se debe mantener el uso de CPAP con aire ambiente (4).
En la sala de reanimación, el paciente debe permanece en posición semi-incorporado con el cabecero elevado puesto que esta posición mejora la capacidad residual funcional como ya se ha comentado previamente (11).
La monitorización con la que deben estar los pacientes es al menos saturímetro de oxígeno (11), tensiómetro y monitorización de electrocardiograma. Además, la evidencia científica recomienda que todo paciente diagnosticado de AOS debería permanecer monitorizado durante su recuperación por un capnógrafo (3, 4), puesto que es más sensible y precoz que el saturímetro de oxígeno en la detección de apneas.
Sobre el manejo del dolor perioperatorio, se deben mantener las mismas recomendaciones intraoperatorias, favoreciendo la analgesia multimodal. Las técnicas loco-regionales con mórfico, ya sea intradural o epidural, no están contraindicadas, pero si se debe extremar la vigilancia por el riesgo de depresión respiratoria tardía (3).
De cara a cuánto deben permanecer los pacientes en reanimación, es muy complejo establecer unos tiempos concretos puesto que depende del tipo de paciente y sus comorbilidades, del tipo de cirugía, de la existencia de complicaciones intraoperatorias, etc. Se recomienda extremar la precaución en los pacientes con riesgo de hipoventilación por no tolerar la CPAP, siempre que se requiera el uso de opioides y, por supuesto, siempre que haya habido episodios repetidos de obstrucción de la vía aérea (8).
Al igual que en las recomendaciones del manejo intraoperatorio, estas recomendaciones son por supuesto para todos los pacientes con diagnóstico de AOS. Sin embargo, se deberían aplicar también en aquellos pacientes con alto riesgo de AOS en los que no haya sido posible por diversos motivos demorar la cirugía.
CONCLUSIÓN
La AOS es una condición común y a menudo no diagnosticada que puede tener implicaciones significativas en el manejo anestésico. Los pacientes con AOS pueden tener una anatomía de la vía aérea desafiante y son más propensos a las complicaciones respiratorias perioperatorias. Además, la AOS puede complicar el manejo de la analgesia postoperatoria debido a la sensibilidad a los opioides.
La identificación preoperatoria de los pacientes con AOS o con alto riesgo de AOS es esencial para optimizar el manejo perioperatorio. Los cuestionarios de detección como el Stop-Bang pueden ser útiles en este sentido. En los pacientes diagnosticados de AOS, es importante optimizar su condición, incluyendo el uso de CPAP preoperatorio.
Durante la anestesia, se prefieren las técnicas de anestesia locorregional siempre que sea posible. En caso de anestesia general, se deben seleccionar fármacos de acción rápida y corta vida media de eliminación, y se debe evitar la sobredosificación. Se recomienda el uso de técnicas de monitorización avanzada, como la monitorización de la profundidad anestésica y el bloqueo neuromuscular y la capnografía, para optimizar la titulación de los fármacos y detectar precozmente las complicaciones respiratorias.
El manejo del dolor postoperatorio debe ser multimodal, evitando en la medida de lo posible los opioides. Los pacientes con AOS deben ser monitorizados cuidadosamente en el período postoperatorio, preferiblemente con capnografía, debido al mayor riesgo de complicaciones respiratorias.
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