Manejo anestésico en Otorrinolaringología

Castell Jimeno C (1), Mariscal Flores ML (2), Tabasco Rey F (3), Tevar D (1)

(1) Residente de Anestesiología y Reanimación. HU de Getafe, España.

(2) Jefa de Sección. Servicio de Anestesiología. HU Getafe, España.

(3) Adjunta de Anestesiología y Reanimación. HU de Getafe, España.

La mayor parte de las intervenciones quirúrgicas en la especialidad de Otorrinolaringología son cortas y se realizan de forma ambulatoria o con ingreso de 24 horas y, aunque la rotación de pacientes sea rápida, es imprescindible prestar atención al tratamiento precoz del dolor y a la profilaxis de las náuseas y vómitos postoperatorios.

En ocasiones son intervenciones más complicadas y de mayor duración, generalmente pacientes oncológicos con mucha morbilidad.

En este campo existe una competencia por la vía aérea (VA) entre el anestesiólogo y el otorrino: siempre se debe valorar una posible vía aérea difícil (VAD). La principal preocupación del anestesiólogo debe ser mantener la permeabilidad de la vía respiratoria superior (VAS), pensar en la posibilidad de obstrucción de la VAS (ya sea a priori o debida a la técnica quirúrgica) y ser, por lo tanto, precavidos en la intubación y en la extubación.

En general, en esta especialidad, se deben tener en cuenta una serie de particularidades de la VA:

• Tubo endotraqueal (TET) vs. mascarilla laríngea (ML). En la mayoría de las cirugías, se podrían utilizar cualquiera de los dos dispositivos (mejor no utilizar mascarilla laríngea si es vía aérea difícil o sospechada).
  • Además de los dos tipos de TET ya conocidos, aquí se usará un nuevo tipo, el específico para el uso del láser del que más tarde hablaremos.
  • Tamaño: en ocasiones se utilizarán tubos de pequeño tamaño principalmente en las cirugías pediátricas y en las microcirugías laríngeas.
• Aumentan las causas de osbtrucción de vía aérea (enfermedades laríngeas, edema cervical, radioterapia cervical, afectación de la base de la lengua). Resulta especialmente relevante prestar atención a los signos clínicos (estridor, disnea inspiratoria, tiraje) y vigilar la aparición de edema pulmonar secundario. 
• Preoxigenación para aumentar el tiempo de apnea en aquellos pacientes que se sospeche una VAD y, si es posible, realizarla con cánulas nasales de alto flujo, especialmente indicadas para pacientes obesos y con síndrome de apnea del sueño.
• Monitorización respiratoria: la curva de capnografía resulta primordial ya que permite detectar una alteración en la vía aérea que surja durante la cirugía debida a la manipulación.
• Posibles VAD, especialmente en cirugías de cáncer, por lo que es de especial interés hacer una valoración de la VA antes de la cirugía y, en caso de sospecha de VAD, tener preparados planes para poder solventarla. Si se necesita, introducir en el quirófano el carro de VAD.

A partir de aquí iremos repasando cada una de las secciones de la especialidad.

 Cirugía del oído

Generalmente requiere de inmovilidad del paciente (para lo que se precisa anestesia general) y ausencia o mínima cantidad de sangre en el campo quirúrgico necesitando una infiltración de anestésico local y adrenalina correcta y, en ocasiones, hipotensión controlada (dentro de los límites permitidos TAm > 60 mm Hg). Generalmente se realizan con microscopio.

Tipos de cirugías:             

• Estapedectomía: reemplazar estribo por una prótesis por otosclerosis.
• Miringotomía/plastia: drenaje/colocación de fascia temporal por daño en el tímpano
• Timpanoplastia + mastoidectomía: extirpación de celdillas mastoideas por abordaje retroauricular por colesteatoma, infecciones…)
• Neurinoma del acústico: extirpación del tumor, que es un neurofibroma benigno desarrollado a partir de las células de Schwann del VIII par craneal. Trabajan en equipo cirujanos ORL y neurocirujanos. La función del otorrino es intentar conservar la audición que el paciente presentaba y evitar la parálisis facial.

Todas estas cirugías se realizan con microscopio.

Posición quirúrgica

Decúbito supino, con la cabeza girada según el lado que sea intervenido.

Técnica anestésica

La mayoría de los procedimientos se realizan con anestesia general, en ocasiones con anestesia local como la estapedectomía.

Es preferible la anestesia general intravenosa con propofol por la menor incidencia de náuseas y vómitos, ya sea TIVA (Anestesia Total Intravenosa) o TCI (Target Control Infusión, Infusión controlada por objetivo) En nuestro hospital, hay una política de disminuir la cantidad de opioides. Aunque estas cirugías no suelen ser dolorosas, hay anestesiólogos que utilizan técnicas de «mínimos opioides o ausencia de opioides» para conseguir un alta más precoz adelantando la tolerancia oral, siguiendo el protocolo de analgesia multimodal.

Otros profesionales utilizan combinación de fentanilo y perfusión de remifentanilo.

Se debe evitar el uso de óxido nitroso, sobre todo en cirugías de oído medio, porque difunde desde la sangre al oído medio, aumentando la presión en su interior y pudiendo distender los injertos de membrana timpánica.

Intubación: ML o TET flexometálico.

• Monitorización
  • Básica (ECG, Sat O2%, TA incruenta) BIS. Canalización de una vía intravenosa periférica.
  • En cirugías de colesteatoma se realiza monitorización del nervio facial por parte de los cirujanos; solo se utilizará el relajante neuromuscular para la intubación, para no interferir en dicha monitorización.
• Fluidoterapia: basal.
• Analgesia:  
  • Dolor mínimo en el posoperatorio, realizándose en la mayoría de las ocasiones con analgesia libre de opioides con analgesia multimodal intravenosa antes de la incisión quirúrgica. En ocasiones en el postoperatorio se puede administrar cloruro mórfico 1-2 mg.
• Sangrado: no.
• Duración:
  • Estapedectomía: 45-60 minutos.
  • Miringotomía/plastia: 15/45-60 minutos.
  • Timpanoplastia + mastoidectomía: 2-4 horas.
  • Neurinoma del acústico:> 8 horas.

Complicaciones intraoperatorias  específicas 

• Sangrado que imposibilite la visualización del campo quirúrgico.
• Signos de absorción intravenosa del anestésico local como taquicardia e hipertensión. Siempre que se infiltre el oído, debemos estar atentos a la presencia de estos signos para comunicárselo al cirujano.

Complicaciones postoperatorias

• En el postoperatorio inmediato (URPA) pueden presentar vértigos que se tratan con sulpirida intramuscular (Dogmatil®).
• Náuseas y vómitos, aunque generalmente se realiza doble profilaxis antiemética con ondansetron y dexametasona.

Neurinoma del acústico

Hablaremos brevemente de esta cirugía por ser la más compleja y la de mayor duración.

Generalmente trabajan en equipo cirujanos ORL y neurocirujanos, la función del otorrino es intentar conservar la audición que el paciente presentaba y evitar la parálisis facial. Suele utilizarse la vía translaberíntica.

El paciente se coloca en decúbito supino con la cabeza en rotación. Es aconsejable utilizar un colchón de silicona para evitar lesión en zonas de presión y vigilar y proteger las mismas, dada la duración de la cirugía (que es de 6- 10 horas). La hemorragia es mínima. La monitorización, además de la básica y el BIS, se precisa sondar al paciente, se canalizan dos vías (la decisión de canalizar vía central depende de la patología del paciente) y una tensión arterial invasiva.

La complicación más importante es la lesión del nervio facial, por ello es obligatorio la monitorización del mismo con registro electromiográfico y utilizar únicamente relajantes neuromusculares para la intubación.

La técnica anestésica es la explicada anteriormente para cirugía del oído, con la particularidad que si se monitoriza el nervio facial y no se relaja al paciente y se utilizan técnicas de mínimos opioides a veces se precisa recurrir a mínimas dosis de remifentanilo en perfusión para asegurar la inmovilidad del paciente.

Generalmente se extuba al paciente en quirófano y se trasladará a Reanimación donde permanecerá durante la noche.

Cirugía de nariz y senos nasales

La cirugía endoscópica permite una mayor precisión quirúrgica además de realizar maniobras fundamentalmente a nivel del seno etmoidal.

Se precisa que haya el menor sangrado posible para que se pueda visualizar correctamente el campo quirúrgico, especialmente en la cirugía endoscópica dado el gran peligro de la zona, el seno etmoidal, y la proximidad con el cerebro.

Tipos de cirugías:

• Septoplastia: cirugía correctora de las desviaciones del tabique nasal. El principal objetivo es resecar la zona desviada, conservando la mayor cantidad posible de cartílago y hueso, especialmente en la parte anterior.
• Cirugía endoscópica nasosinusal (CENS): exéresis de pólipos nasales o dilatación de senos para favorecer el paso del aire. Se realizan los procedimientos de forma mínimamente invasiva en las fosas nasales y senos paranasales. A través de este abordaje, se puede realizar la apertura de los orificios de drenaje natural de los senos paranasales y llevar a cabo una limpieza de los mismos.
  • Se utiliza una fibra óptica rígida muy fina que se introduce en la fosa nasal, obteniendo una visión directa del lugar de apertura de los senos y, utilizando instrumental quirúrgico especial para este tipo de cirugía, se procederá a la resección del tejido anormal u obstructivo. Se finaliza haciendo control de los puntos sangrantes y, según sea la cirugía, se dejará taponamiento nasal para evitar las hemorragias o unas láminas de silicona para evitar adherencias de una pared a otra.

Posición quirúrgica

Decúbito supino, con elevación de la cabeza 40 grados. Se deberá poner unas toallas o rodete debajo de las rodillas para no forzar el estiramiento de las piernas.

Técnica anestésica

Anestesia general inhalatoria (sevofluorane) o intravenosa (propofol en TIVA o TCI), con anestesia con mínimos opioides según el protocolo comentado en este libro.

Se retirará la perfusión de lidocaína, ketamina y dexmedetomidina  45 minutos antes de finalizar a cirugía y se administrará cloruro mórfico 2-3 mg. La anestesia debe ser lo suficientemente profunda para evitar la tos y la hipertensión. El objetivo ideal es TAS 90-100 mm Hg, puesto que es una zona con muchos vasos, el sangrado durante la cirugía es molesto para el cirujano y expone al paciente a mayor riesgo de traumatismo cerebral (meningitis, hematomas) y ocular.

La intubación se realizará con un TET flexometálico.

• Monitorización: básica (ECG, Sat O2%, TA incruenta) BIS. Canalización de una vía intravenosa periférica.
• Profilaxis antibiótica: no precisa antibioterapia excepto que haya una infección causal, en cuyo caso se administrará como tratamiento. 
• Fluidoterapia: 1000-1500 ml en cirugía endoscópica y 500 ml en la septoplastia.
• Analgesia:
  • CENS: se retirará la perfusión de lidocaína, ketamina y dexmedetomidina 45 minutos antes de finalizar a cirugía y se administrará cloruro mórfico (CLM) 2-3 mg. 
  • Septoplastia: no necesitan perfusión de lidocaína, ketamina y dexmedetomidina, ni CLM debido a que tienen leve dolor postoperatorio. Suele ser molesto el taponamiento (si fuera necesario 1-2 mg CLM). 
• Sangrado. Leve
• Duración: 45-60 minutos en la septoplastia y 2-3 h en CENS.

Complicaciones intraoperatorias específicas 

• Puede presentarse gran sangrado que dificulte la realización de la intervención generalmente asociado a mucosa nasal muy inflamada o lesionada.
• También puede producirse hipertensión arterial de difícil control.

Observaciones

• Se realizará un taponamiento de hipofaringe con venda tras la inducción para evitar el paso de la sangre al estómago.
• Los cirujanos infiltran la mucosa nasal (que está muy vascularizada) con adrenalina 1/100000 (se diluye 1 mg de adrenalina en 100 ml de suero salino y, de esta mezcla, se cogen 10 ml en una jeringa, que servirá para la infiltración). En ese momento, se deberá estar muy atento a la presencia de HTA, taquicardia y arritmias que indicarán una posible absorción.
• Preparación preoperatoria para minimizar el sangrado durante la cirugía:
  • Lentinas nasales con anestésico local (AL) y oximetazolina. Se le colocarán al paciente de 2 a 4 lentinas nasales con AL (en una batea se preparan 3 ml de lidocaína al 2 % + 3 ml de lidocaína al 5% + 2 ml de oximetazolina (Utabon®))

Cirugía endoscópica:

• No se deben tapar los ojos, solo utilizar pomada ocular para que los cirujanos puedan vigilar el ojo.
• En ocasiones, en la extubación puede aparecer cierta agitación (generalmente porque les molesta el taponamiento nasal y hay sensación de dificultad respiratoria), en pocos minutos se tranquilizan. 
• No es un postoperatorio muy doloroso, lo verdaderamente molesto es la obstrucción nasal temporal por inflamación de los tejidos, presencia de costras y moco.

Laringe y faringe

Tipos de cirugía:

Microcirugía laríngea

La microcirugía laríngea es un procedimiento mediante el cual se reseca tejido anormal de las cuerdas vocales (CV), bajo visión microscópica y con ayuda de material de alta precisión especializado para este fin.

Esta cirugía se inicia introduciendo a través de la boca un laringoscopio metálico (Kleinsasser) hasta alcanzar las cuerdas vocales. Con el microscopio, se verán magnificadas las CV.

El onbjetivo de esta cirugía es la exéresis de cualquier irregularidad o masa en las cuerdas vocales: nódulos, pólipos, quistes, papilomas, edema…

• Posición quirúrgica: decúbito supino con hiperextensión del cuello (colocación de rodete debajo de los hombros). Algunos cirujanos utilizan posición de olfateo (colocación de toallas debajo de la cabeza unos 7 cm).
• Profilaxis antibiótica. No.
• Técnica anestésica:
  • Anestesia general: TIVA o inhalatoria. Analgesia multimodal, mínimos opioides.
  • IOT: TET flexometálico ≈ n º 6. o de menor tamaño, para que el cirujano pueda operar de forma adecuada sobre las cuerdas vocales.
  • Valorar la vía aérea de forma exhaustiva, porque en muchos casos existe riesgo de intubación difícil; es importante hablar con el cirujano antes de la inducción para conocer la obstrucción que causa la lesión.
• Monitorización. Básica, BIS, TOF, 1 vía periférica.
• Fluidoterapia. Basales.
• Analgesia. Mínima, no necesitan perfusión de lidocaína/ketamina/dexmedetomidina ni cloruro mórfico. El postoperatorio no es muy doloroso.
• Sangrado. Mínimo.
• Duración. 30 minutos.
• Complicaciones intraoperatorias específicas. 
  • Cuando introducen el laringoscopio metálico, se puede producir una bradicardia que precisará de la administración de atropina. Es muy importante la vigilancia de este momento.
• Observaciones:
  • Es una cirugía corta pero que precisa gran inmovilidad por lo que se debe relajar al paciente y en muchas ocasiones al final de la cirugía precisa revertir la relajación neuromuscular con Sugammadex®.
  • Se le recomienda al paciente reposo de la voz durante 7-10 días.

Cirugía de la laringe con láser

1. Se utiliza el láser de CO2, que permite realizar cortes precisos con un gran poder de coagulación. Se produce vaporización del tejido.
2. Está indicado para la extirpación de tumores de la laringe y del tejido amigdalino, ablación de hemangiomas y tumores malignos bucofaríngeos.

• Posición quirúrgica. Como la microcirugía laríngea.
• Profilaxis antibiótica.  Dependiendo de la cirugía.
• Técnica anestésica, monitorización, fluidoterapia, analgesia y sangrado. Igual a lo descrito anteriormente para la microcirugía de laringe.
• Duración. Dependiendo de la patología.
• Complicaciones intraoperatorias específicas.
  • La gran complicación que puede existir es el incendio de las vías respiratorias, ya que convergen tres elementos para producirla, el TET (un punto de combustión), la presencia de O2 y el láser.
  • Se deben tomar medidas de prevención:
    • Usar TET específicos para láser  (Nº 5, 5.5 o 6) con 2 balones (uno se hinchará con azul de metileno para localizar una posible rotura y otro con suero fisiológico).
    • Al hinchar los manguitos de azul de metileno y suero salino, hacerlo lentamente para que se llenen correctamente, recordar el volumen con el que se han hinchado; al finalizar la cirugía deshincharlos y vaciarlos y llenar uno de ellos con aire hasta que se realice la extubación.
    • En el momento de utilizar el láser se bajará la concentración de O2 al 21%.
    • Se protegerán los ojos del paciente con compresas húmedas.
    • Siempre trabajar con comunicación directa y constante con los otorrinos.
  • En caso de aparición de incendio de vías respiratorias se tomarán las siguientes medidas:
    • Detener el uso de láser y la ventilación. Cierre el O2.
    • Avisar al equipo quirúrgico y pedir ayuda.
    • Extraer el TET que se está quemando y arrójarlo a un cubo de agua si es posible.
    • El área debe irrigarse con suero salino. Apagar el incendio.
  • Después de apagar el incendio:
    • Se ventilará al paciente con O2 al 100% con mascarilla facial o con dispositivo supraglótico.
    • Cuando el paciente se encuentre estable, evaluar los daños en las vías respiratorias. Usar broncoscopio rígido para ventilar, retirar los residuos y cuerpos extraños.
    • Intubar de nuevo si observamos daños importantes en las vías respiratorias.
    • Trasladar al paciente a una Unidad de Críticos.
    • En ocasiones, se precisa traqueotomía.
• El personal se protegerá con gafas especiales porque el láser puede ocasionar lesión en los ojos y con mascarillas especiales de alta protección para evitar inhalación de partículas cancerígenas o infecciosas.

Traqueotomía

Es una abertura en la parte frontal del cuello que se realiza durante un procedimiento de emergencias o en cirugía programada. Con ello, se crea una vía respiratoria en pacientes que no puedan respirar por sí mismos, o con mucha dificultad o que presenten una obstrucción que afecte a la respiración. Se realiza en el 2º- 3º anillo traqueal.

En caso de emergencia, se realiza con anestesia local con el paciente despierto y NUNCA utilizar sedación, porque el paciente se puede desaturar de forma aguda.

Comunicación continua con el cirujano para retirar el TET. Cuando vayan a abrir la tráquea, tenemos que estar pendientes para retirar el TET y bajar la FiO2 al 30%. 

Deberemos familiarizarnos con las cánulas y su tamaño.

Resto: manejo habitual.

Cáncer de laringe

• La laringuectomía consiste en la extirpación total o parcial de la laringe.
  • Laringuectomía parcial: en tumores pequeños, el objetivo es extraer el cáncer y preservar lo que se pueda la laringe.
  • Laringuectomía supraglótica: se extirpa la laringe por encima de las cuerdas vocales, permite fonación.
  • Laringuectomía total: en este procedimiento se extirpa toda la laringe. Luego la tráquea se lleva a través de la piel de la parte frontal del cuello como un estoma (orificio). La conexión con el esófago no se afecta.
• Es el procedimiento quirúrgico más complejo y de mayor duración en esta especialidad
• Se suele acompañar de un vaciamiento ganglionar uni o bilateral para evitar la extensión del tumor y este puede ser radical, si se acompaña de ligadura de la vena yugular interna y músculo esternocleidomastoideo, o funcional, si no se realiza lo anteriomente citado.
• En muchas ocasiones se realiza una traqueotomía con el paciente despierto porque la intubación endotraqueal es imposible por la presencia del tumor, dejando colocado un TET flexometálico en el interior del estoma. Hay que tener precaución de no realizar una intubación selectiva y dejar bien asegurado el TET para que no se desplace, precisando de puntos de sutura a la piel del tórax.

• Posición quirúrgica: extensión de la cabeza, introduciendo un rodillo debajo de los hombros.
• Profilaxis antibiótica: amoxicilina-clavulánico 2 g 1 hora antes de la cirugía y se repetirá dosis a la 3 horas del inicio de la cirugía.
• Técnica anestésica:  
  • No se ha demostrado una técnica anéstesica superior a otra, se puede utilizar anestesia inhalatoria o intravenosa, ya sea TIVA o TCI con propofol.
  • Los autores hemos utilizado TCI de propofol y técnicas de mínimos opioides, en los últimos años. En esta cirugía, como no hay monitorización de ningún nervio, se puede utilizar relajante neuromuscular.
  • Actualmente no se utilizan técnicas de hipotensión controlada por el peligro que tienen. Con una anestesia profunda y estable se consiguen los requisitos que el cirujano precisa para su intervención.
  • Para la extubación de estos pacientes, se retira el TET y se coloca una cánula de traqueotomía. El paciente será trasladado a la unidad de recuperación postanéstesica con un tubo en T con O2 conectado a la cánula o con una mascarilla de oxígeno sobre la cánula.
• Monitorización. Básica + 2 vías (1 gruesa) + arterial invasiva + diuresis +BIS.
• Fluidoterapia. Deberemos mantener una diuresis ≈ 0.5 -1 ml/Kg/h. Normalmente se utilizan 2500-3000 ml.
• Analgesia. Analgesia multimodal y mínimos opioides. 4-5 mg de cloruro mórfico cuando queden 45-60 minutos de finalizar la cirugía y, en ese momento, se retirará la perfusión de lidocaína/ketamina/dexmedetomidina.
• Sangrado: 200 ml.
• Complicaciones intraoperatorias específicas:
  • Hemorragia por la presencia de grandes vasos en el campo quirúrgico.
  • Compresión del nervio hipogloso.
  • Manipulación del glomus carotídeo con posible aparición de bradicardia.
  • Lesiones por compresión como rabdomiolisis o nerviosas, por ser cirugías de larga duración que precisan de gran protección de los puntos de presión.
• Observaciones:
  • Es muy importante la comunicación con el otorrino y la enfermería, con una valoración adecuada de la VAD, para decidir si realizar una intubación con el paciente dormido o acceder a través de una traqueotomía con el paciente despierto, en cuyo caso nunca debemos sedarle porque se podría deprimir respiratoriamente el paciente y pasar de una situación controlada a una situación de extrema urgencia.
  • No precisa hipotensión controlada.
  • Realizar una extubación suave y, antes de despertar, cambiar el TET por una cánula de traqueotomía.

Amigdalectomía y adenoidectomía

• Amigdalectomía: extirpación de las amígdalas palatinas, que son dos acúmulos de tejido linfoide situados bilateralmente en el fondo de la orofaringe, delimitados por la cápsula amigdalina que los separa de estructuras más profundas.
  • Es una de las cirugías más realizadas en otorrinolaringología, sobre todo en niños.
  • Sus indicaciones son: hipertrofia amigdalar que pueden producir obstrucción de la vía respiratoria superior, amigdalitis caseosa o acúmulos en las criptas amigdalinas de detritus celulares, moco o restos de alimentos, amigdalitis aguda de repetición, más de 5 episodios al año.
• Adenoidectomía: se resecan las adenoides o vegetaciones, que son una masa de tejido linfoide localizadas en la parte posterior de la cavidad nasal. este procedimiento se realiza en niños y en muchas ocasiones asociadas a la amigdalectomía.

• Posición quirúrgica. Decúbito supino.
• Profilaxis antibiótica. No precisa.
• Técnica anestésica y analgesia.
  • Anestesia general con inhalatoria (preferentemente con sevofluorane en niños), se realiza una adecuada preoxigenación y varias inspiraciones con sevofluorane al 8 %. Cuando el paciente está dormido, se le coge la vía con un tamaño adecuado a su edad y se administra atropina (0.1 mg/Kg), propofol 20 microgramos y generalmente se intuba sin relajar. El mantenimiento se realiza con sevofluorano al 3 %.
  • La técnica que hemos utilizado hasta hace 2-3 años es la siguiente:
    • Atropina SIEMPRE 0.01 mg/Kg.
    • Fentanilo.
      • Amígdalas: 2-4 mg/ Kg.
      • Adenoides: 1-2 mg/Kg.
    • Propofol: 1 – 2 mg/ Kg (facilita la intubación y además disminuye la excitación en el postoperatorio).
    • No relajación.
    • Analgesia postoperatoria: Nolotil® 1 cc por cada 10 kg. 
    • Antiemético: ondansetrón.
    • Antiinflamatorio: sobre todo si se hace con bipolar: dexametasona o metilprednisolona, junto a ranitidina. En estos casos, o cuando han dado muchos puntos, los pacientes pueden tener mucho dolor y una dosis de cloruro mórfico a 30-50 microgr/kg, permite un mejor despertar. 
    • Mantenimiento:  Sevorane® 3% en ventilación asistida/controlada.
    • TET: según la edad. Existen varias fórmulas para calcular el tamaño correcto: 4 + edad (años)/4. Los TET < 5 no tienen balón.
    • Deberemos tener mucho cuidado al introducirlo intentando no chocar con los cartílagos aritenoides. Nunca forzar.
    • Si existe fuga valoraremos: TET mayor vs. taponamiento faríngeo.
    • Fijar bien el TET y vigilar cuando los cirujanos introduzcan el abrebocas.
    • Mantendremos el sevofluorane al 3% con FiO2 al 50 %.
  • La técnica anestésica y premedicación actualmente es multimodal con mínimos opioides, describimos a continuación la técnica en el preoperatorio, intraoperatorio y postoperatorio inmediato:
    • Premedicación :
      • Ibuprofeno (DALSY®): 20-30 mg/kg/día VO.
      • Dextrometorfano: 1mg/kg VO. 
      • Dexmedetomidina: 1.5 -2 mcg/kg intranasal. Para su preparación intranasal, usaremos una ampolla (2cc = 200 mcg), que utilizaremos: 1 cc diluído en una jeringa de 5 cc (20 mcg/cc), o en una de 10 cc (10 mcg/cc), según el peso del niño. La idea es poner la máxima concentración en el menor volumen posible, al ser vía nasal. 
    • Intraoperatorio:
      • Inducción anestésica con mascarilla facial y Sevorane® al 8%. Canalización de vía periférica. 
      • Propofol: 1.5 mg/kg IV + fentanilo: 0.5 mcg/kg IV. 
      • Dexametasona: 0.15 mg/kg (max 4 mg) 
      • Se realizará IOT sin relajación si peso ≤ 45 Kg. 
      • En suero de 50 cc: dexmedetomidina 0.5 mcg/kg + ketamina0.3 mg/kg a pasar en 5-7 min. 
      • Mantenimiento con sevofluorane®, MAC según edad. 
      • Metamizol 1cc/10 kg + ondansetron 0.15 mg/kg (max 4 mg). 
      • Fluidoterapia 20-30 ml/kg, según el protocolo.
    • Postoperatorio:
      • Cabeza elevada y ventimask  con O2 al 35%
      • Estancia de 120 minutos como mínimo. 
      • Proveer de gasa humedecida en agua. 
      • Rescate de analgesia:  
        • Paracetamol 15 mg/kg IV 
        • Fentanilo 0.2 mcg/kg IV 
        • Diclofenaco 0.3 mg/kg/ IV 
        • CLM 0.02 mg/kg. 

La extubación en esta cirugía en niños es tan importante como la intubación y se deben seguir las siguientes recomendaciones:

• El paciente debe tener los ojos bien centrados.
• Sevofluorane  expirado de 0.
• Muy despierto, con movimientos voluntarios de pierna (dobla espontáneamente la cadera). Si retiramos TET antes puede producirse un laringoespasmo, que se debe tratar de la siguiente forma:
  • Ventilación a presión positiva (sin forzar para evitar producir un edema pulmonar no cardiogénico).
  • Si la saturación desciende por debajo de un 10% de lo que le correspondería: succinilcolina 0.1 mg/Kg.
  • Tener siempre preparada atropina por si presentase bradicardia.

• Monitorización: básica.
• Fluidoterapia: el suero que se utiliza se prepara a partir de un glucosado 5%, al que se añade cloruro sódico al 20% para conseguir que sea isotónico (22 mL de ClNa 20% en cada 500 mL de SG5%), y al que puede añadirse cloruro potásico de forma estándar (20 mmol/L). 
  • Se utiliza fluidoterapia basal. Regla 4:2:1. (1957, Holliday and Segar):
    • 4ml/kg/h (100ml/kg/24h) para los primeros 10 kg.
    • 2ml/kg/h (50ml/kg/24h) para los siguientes 10kg.
    • 1ml/kg/h (25ml/kg/24h) para cada siguiente kg. 
• Se aconseja, en pacientes que van a permanecer en URPA > 3 horas < 6 años.
• Sangrado: Leve y excepcionalmente moderado; el riesgo de hemorragia es en el postoperatorio.
• Duración: 30 m.
• Complicaciones intraoperatorias específicas:
  • Desaturaciones durante la cirugía.
  • Acodamiento del TET por el «abrebocas», o desplazamiento, o extubación no intencionada.
  • Laringoespasmo en la extubación.
• Observaciones:
  • Solo los pacientes con SAOS severos se ingresan. En ocasiones son trasladados al servicio de pediatría para utilizar ventilación con cánulas nasales de alto flujo para mejorar la oxigenación. Los niños ASA III con algún tipo de enfermedad asociada, sobre todo malformaciones faciales, síndromes, o que tienen CPAP nocturna se ingresan en REA, durante las primeras horas.
  • La agitación con sevofluorano es un problema en la edad preescolar y escolar hasta los 6-7 años. No es un problema de analgesia y es difícil de controlar. El midazolam empeora en muchas ocasiones, porque perpetúa el cuadro. En algunos centros, utilizan la dexmetomidina,. En general, las amígdalas —si están bien analgesiadas— tienen un despertar aceptable.
  • Para las adenoides, la técnica es semejante, con una dosis de fentanilo de 2 micro/gr es suficiente y Nolotil®.
  • La complicación mayor es la hemorragia por ello deberán permanecer en el hospital por lo menos 6 horas porque es cuando se puede producir el sangrado. Posteriormente puede haber una hemorragia tardía varios días después de la intervención.

Bibliografía

1. J.L. Bourgain. Anestesia-Reanimación en Otorrinolaringología (adulto). En: Enciclopedia Médico-Quirúrgica- E- 36-618-A-30. (HTML)
2. D. John Doyle. Anestesia para cirugía otorrinológica. En: Ronald D. Miller, Neal H. Cohen, Lars I Eriksson, Lee A, Fleishers, Jeanine P. wiener-kronish, William L. Young. Elsevier España 2016. P.2523-2549. (HTML)
3. Katie E. Rollins, N. Lobo, Girish P. Joshi. Enhanced recovery after surgery: Current status and futures progress. Best Practice & Research Clinical Anesthesiology. 2021;35:479-489. (PubMed)
4. Evan D. Kharasch, J. David Clark. Opioid-Free Anesthesia: Time to Regain our Balance. Anesthesiology. 2021:134:509-14. (PubMed)
5. H. Collier, C. Darwen, A.F. Smith. Anti-emetic drugs for preventing postoperative nausea and vomiting: new evidence from a Cochrane network metaanalysis. Anaesthesia. 2021;76: 883-887. (PubMed)
6. N. Aldamluji, A. Burgess, E. Pogatzki-Zahn, J. Raeder, H. Beloelis. Prospect Guidline for tonsillectomía: systematic review and procedure-specific postoperative pain management recommendations. Anaesthesia 2021; 76: 947-961. (PubMed)
7. Adrian Regli, Karin Becker, Britta S. von Ungern-Stermberg. An update on the perioperative management of chidren with upper respiratory tract infections. Current Opinion of Anesthesia. 2017; 30(3): 362-367. (PubMed)