Arnal García S (1), Bermúdez Triano M (2), Simón Rivero B (3)
(1) Facultativo especialista en Anestesiología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Aragón, España.
(2) Facultativo especialista en Anestesiología. Hospital Universitario Virgen del Rocío, Andalucía, España.
(3) Facultativo especialista en Anestesiología. Hospital de Barbastro, Aragón, España.
INTRODUCCIÓN
La terapia electroconvulsiva (TEC) es un procedimiento utilizado para el tratamiento de diversas afecciones psiquiátricas y neurológicas. Las principales indicaciones para la TEC son la depresión mayor con falta de respuesta a los medicamentos, intolerancia a éstos por efectos colaterales o la necesidad de una respuesta rápida debido a otras condiciones (como la catatonia, la psicosis, el suicidio, la deshidratación o la desnutrición clínicamente significativas). También puede resultar efectiva en el trastorno esquizofreniforme o esquizoafectivo, la manía y en otras patologías como la enfermedad de Parkinson, el síndrome neuroléptico maligno y el dolor crónico1.
Consiste en la inducción de una convulsión tónico-clónica generalizada de forma controlada mediante la aplicación de un estímulo eléctrico bajo anestesia general y parálisis neuromuscular. Actualmente es considerada una técnica segura, con baja tasa de complicaciones y bajo riesgo vital (de 2,1/100.000 tratamientos), aunque se desconocen los mecanismos de acción por los que se produce su eficacia terapéutica1,2.
El objetivo es una crisis clínicamente eficaz, que se asocia a una duración mínima, la generalización a ambos hemisferios y un patrón electroencefalográfico de una cualidad determinada1.
El papel del anestesiólogo resulta esencial para la eficacia de esta técnica, ya que, debe realizar una valoración preanestésica exhaustiva teniendo en cuenta las comorbilidades del paciente y las posibles complicaciones que pueden ocurrir durante la terapia. Además, debe conocer la influencia que el empleo de determinados fármacos anestésicos puede tener sobre el éxito del tratamiento1.
El hipnótico ideal en esta técnica sería aquel que no aumentase el umbral convulsivo, de corta duración, rápida recuperación del nivel de consciencia, y que proporcionase estabilidad hemodinámica.
El objetivo del estudio es determinar la posible influencia de la utilización de propofol y tiopental en la terapia electroconvulsiva, en relación con la duración
de la crisis, la eficacia clínica, el perfil cardiovascular y la aparición de efectos adversos.
HIPÓTESIS
Si el manejo anestésico (propofol versus tiopental) interfiere en la calidad de la terapia electroconvulsiva.
OBJETIVO
Determinar la influencia de la utilización de propofol y tiopental en la terapia electroconvulsiva, en relación con la duración de la crisis, la eficacia clínica, el perfil cardiovascular y la aparición de efectos adversos.
MATERIAL Y MÉTODOS
Estudio descriptivo de una cohorte retrospectiva de 137 sesiones de terapia electroconvulsiva en 13 pacientes diagnosticados de depresión mayor según los criterios de DSM-V, que se realizan en el Hospital Virgen del Rocío entre enero de 2016 y diciembre del 2018. Se incluyeron para el análisis 91 sesiones con propofol y 46 sesiones con tiopental.
Variables recogidas
A través de la revisión de historias clínicas, se recogieron variables demográficas, de curso del trastorno y comorbilidad cardiovascular de los pacientes (si presentaban hipertensión arterial o patología cardiovascular). Estas han sido resumidas en la tabla 1.
Tabla 1. Características demográficas
Respecto a la terapia electroconvulsiva, se recogieron variables como el hipnótico utilizado (propofol o tiopental), si se administraban otros fármacos (como fentanilo o midazolam), el tipo de relajante neuromuscular (rocuronio o succinilcolina), el nivel de carga, la duración de la convulsión, la necesidad de volver a estimular, la eficacia clínica y el tiempo de estancia en sala de despertar. Además se analizaron otras variables como el manejo de la vía aérea (mediante mascarilla facial, mascarilla laríngea o intubación orotraqueal), los parámetros cardiovasculares (la tensión arterial sistólica y diastólica y la frecuencia cardíaca antes y después de la sesión), y la aparición de otros
efectos adversos agudos (como cefalea, alteraciones cognitivas y náuseas o vómitos).
Se consideró la duración de la convulsión como el parámetro más objetivo para evaluar la validez de la sesión de TEC. Además, esta variable se encontraba recogida de forma consistente en los informes de todas las sesiones, por su relevancia clínica.
Para la evaluación de la estabilidad hemodinámica se consideró el aumento de la tensión arterial sistólica por encima de 180 mmHg y el aumento de la diastólica por encima de 120 mmHg, antes y después de cada sesión, ya que, a partir de estas cifras aumenta la probabilidad de daño a un órgano diana.
Procedimiento
La TEC fue administrada usando ThymatronTMDGx y SystemIV (programas DGx y 2 xdose) siguiendo las guías clínicas. Los pacientes fueron monitorizados mediante electrocardiograma, pulsioximetría, BIS (monitor de índice biespectral) y tensión arterial no invasiva. La anestesia incluyó: tiopental o propofol y como relajantes musculares succinilcolina o rocuronio. El relajante muscular se administró tras colocar un manguito de isquemia (con presión alrededor de 250 a 300 mmHg) en una de las extremidades, relajándose toda la musculatura salvo la zona distal al manguito en la cual se pudo observar la convulsión. Fueron preoxigenados y ventilados manualmente. El emplazamiento de los electrodos fue bifrontotemporal. Se protegió la vía aérea mediante mordedor.
Evaluación de la eficacia clínica
Se consideró como eficaz la mejoría clínica del trastorno por el que se indicó la terapia, así como la reducción de su medicación habitual.
Análisis estadístico
Los datos fueron analizados usando SPSS para Windows, v. 25.0 (SPSS, Chicago, EE. UU.). Se realizó un análisis descriptivo de las variables. Las diferencias potenciales entre grupos fueron evaluadas mediante medias o medianas, desviaciones típicas y frecuencias.
RESULTADOS
La duración media de la convulsión en el grupo propofol fue de 21,36 ± 8,60 segundos, administrándose una dosis media de 2,4±0,7 mg/kg y siendo necesario reestimular en el 22% de las sesiones por presentar una convulsión menor de 20 segundos. En el grupo tiopental la duración media de la convulsión fue de 27,24±6,8 segundos, con una dosis media de 3,2± 0,2 mg/kg, siendo necesaria la reestimulación en el 2,2% de las sesiones (tabla 2).
Tabla 2. Resultados parámetros de la TEC
En cuanto a los relajantes musculares se administró rocuronio en 81 sesiones con una dosis media de 0,54 ± 0,1 mg/kg de peso y succinilcolina en 58 sesiones con una dosis media de 1,2± 0,34 mg/kg.
Se utilizó midazolam en 26 sesiones, precisando reestimulación 9 de estas y fentanilo en 87 requiriéndose reestimulación en 17 (tabla 3).
Tabla 3. Resultados secundarios
No se objetivaron diferencias en cuanto a la eficacia clínica en la terapia electroconvulsiva entre el grupo propofol y tiopental. Todos los pacientes presentaron una mejoría del trastorno por el que se indicó pudiendo ser dados de alta de la unidad de hospitalización.
En relación con los efectos adversos, el grupo propofol presentó una menor incidencia de náuseas y vómitos tras el procedimiento (sólo un 11% de las sesiones con propofol frente al 52,2% de las sesiones con tiopental). No se encontraron diferencias en cuanto a la incidencia de cefalea, mialgias o alteraciones cognitivas a largo plazo entre ambos grupos (tabla 4).
Tabla 4. Efectos adversos
Los pacientes tratados con propofol presentaron un menor incremento de la tensión arterial sistólica, diastólica y de la frecuencia cardiaca.
En cuanto a la vía aérea, en todas las sesiones se utilizó la mascarilla facial para su manejo, no precisando la utilización de mascarilla laríngea o de intubación orotraqueal. El promedio de tiempo de recuperación en sala de despertar fue de 90 ± 15 minutos.
DISCUSIÓN
Los fármacos más empleados como inductores anestésicos en nuestro medio, de acuerdo con los últimos estudios en cuanto a seguridad y eficacia de la terapia electroconvulsiva son el propofol y el tiopental1. Ambos presentan características diferenciales y la elección entre uno u otro debería hacerse en base a las características clínicas del paciente y el perfil de cada fármaco.
En este estudio se ha evaluado retrospectivamente el uso de propofol y tiopental como agentes anestésicos para la TEC. De acuerdo con la literatura existente1-3, el uso de propofol se asoció a una menor duración de la convulsión, siendo necesario reestimular tras varias sesiones. Analizando la dosificación de propofol utilizada se objetivó que era de casi el doble de la recomendada (entre 0,75-1,5 mg/kg) pudiendo influir en la alta tasa de reestímulo en este grupo respecto a otras series publicadas4. Las dosis de tiopental también superaron ligeramente a las recomendadas, que se sitúan entre 2-2,5 mg/kg, sin embargo la necesidad de volver a estimular por convulsiones de corta duración fue mucho menor.
Todos estos datos podrían ir en consonancia con aquellos estudios que señalan una mayor duración de la convulsión y, por tanto, mayor efectividad de la terapia electroconvulsiva con tiopental3-5.
Por otro lado, en la muestra no se relacionó el mayor número de estímulos eléctricos con un aumento en las alteraciones cognitivas a largo plazo como pueden ser la amnesia anterógrada o retrógrada o quejas mnésicas1. La mayoría de los pacientes presentaron desorientación o síndromes confusionales leves que se autolimitaron después de cada sesión.
En cuanto a la eficacia clínica todos los pacientes tratados mediante TEC presentaron mejoría clínica del trastorno agudo por el que se indicó.
En relación con la estabilidad hemodinámica durante el procedimiento, la utilización de propofol se asoció con un mejor perfil cardiovascular presentando por lo general, un menor incremento de la tensión arterial tanto diastólica como sistólica así como de la frecuencia cardiaca. Este hecho ha sido objetivado en
diferentes estudios1,3-5, y ha conducido a sugerir que el propofol estaría más indicado en pacientes con mayor riesgo cardiovascular.
La menor incidencia de náuseas y vómitos con el propofol también se ha comentado en varios estudios, apoyando su utilización de entrada en aquellos pacientes con escala de Apfel con riesgo moderado-alto5.
CONCLUSIÓN
La dosificación individualizada de los fármacos en la terapia electroconvulsiva resulta un pilar fundamental en el manejo anestésico de esta técnica, pudiéndose reducir así el número de sesiones necesarias y los efectos adversos derivados. En nuestro estudio, el tiopental se relacionó con crisis convulsivas de mayor duración y, por tanto, menor necesidad de reestimulación. El propofol se asoció con mayor estabilidad hemodinámica y menor incidencia de náuseas y vómitos. No se encontraron diferencias en cuanto a la eficacia y mejoría clínica del trastorno en ambos grupos.
BIBLIOGRAFÍA
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- Stripp TK, Jorgensen MB, Olsen NV. Anaesthesia for electroconvulsive therapy – new tricks for old drugs: a systematic review. Acta Neuropsychiatr. 2018; 30:61‐69. doi:10.1017/neu.2017.12. /PubMed)
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