PACIENTES CRITICAMENTE ENFERMOS CON GRIPE A (H1N1): la experiencia de México, Canadá, Australia y España

La experiencia de la pandemia de gripe A (H1N1) en México, Canadá, Australia y los primeros casos españoles, nos revela que los pacientes infectados crí­ticamente enfermos son jóvenes, obesos y, en una proporción importante, sanos. El cuadro principal es un fallo respiratorio hipoxémico muy severo, precisando terapias respiratorias de rescate en un grupo significativo.

Portada JAMA 4 Noviembre 2009
Como complemento a la hoja de registro de pacientes con virus influenza ( H1 N1)a entradas anteriores de este blog, y con la excusa de la publicación hace pocos dí­as en el JAMA  de un número monográfico sobre la pandemia de gripe A con especial atención sobre los pacientes crí­ticos , publicamos esta entrada sobre la experiencia publicada sobre los cuidados de los pacientes gravemente enfermos por la gripe H1N1.

Se ha publicado la experiencia en Australia y Nueva Zelanda a mediados de Octubre en el New England Journal of Medicine, en el que se integraban todas las ucis de ambos paises , con especial interés por los recursos disponibles en los momentos álgidos de la enfermedad; la  experiencia Mexicana con los pacientes crí­ticos en 6 hospitales  publicada el 4 de Noviembre en el JAMA, con el especial interés de ser los primeros en sufrir la enfermedad; la experiencia canadiense, interesante por el elevado número de pacientes incluidos, publicada también en el último número del JAMA; la experiencia de los primeros casos españoles, publicados a finales de septiembre en el Critical Care, con especial atención a los aspectos más prácticos del tratamiento; por último se ha publicado la experiencia Australiana con el uso de la ECMO en los pacientes más graves  de esta pandemia.

Los pacientes crí­ticamente enfermos con gripe A ( H1N1)  son pacientes jóvenes: 44 años de media en Mexico, 40 en los primeros casos españoles,  32,4 años de media en la larga serie Canadiense, y 40 años de mediana en Australia. La gran mayorí­a está por debajo de los 60 años.

Esta es una de las principles diferencias con la gripe estacional, y de gran importancia de cara al uso de recursos extraordinarios.

Los factores de riesgo que más se destacan en las diferentes experiencias son:

  1. La obesidad: es una constante, en Australia el 28,5% tení­a un BMI >35,  en Canadá lo tení­an el 33,3 %, y en México y en los primeros casos españoles también constituye un factor destacado.
  2. El sexo femenino, destacando las mujeres embarazas: el predominio es ligeramente superior en las mujeres, contra lo que suele ser habitual. Cómo son mujeres jóvenes en edad fértil, es normal, la incidencia elevada de mujeres embarazadas afectadas: un 7,7 % en Cánada y un 9,1 5 en Australia .
  3. Miscelánea: en función de la zona, hay mayor incidencia en asmáticos, EPOC, diabéticos…
  4. Aborí­genes: llama la atención la mayor incidencia, y gravedad de la enfermedad en la población aborigen tanto de Canadá como de Australia.
  5. Ningún antecedente: pero el dato más importante en mi opinión es que un número importante de los pacientes jóvenes  crí­ticamente enfermos por esta pandemia no tienen ningun factor de riesgo o enfermedad asociada, en las series que comentamos.

La mayorí­a de los diagnosticos en los diferentes experiencias se hacen con determinaciones de PCR urgentes especí­ficas para H1N1 de muestras nasofaringeas. Cada 7 dí­as se debe hacer una nueva determinación para ver si se ha erradicado el virus. Su erradicación es signo de buen pronóstico.

Es importante destacar que en algunos caso, pacientes con PCR de muestra nasofaringea negativa, el diagnóstico  fue positivo en la muestra respiratoria cuando ya estaba en ventilación mecánica. Luego en un paciente grave con criterios de fallo respiratorio hipoxemico, y criterios de neumopnia comunitaria, la PCR negativa no descarta del todo padecer la gripe A.

El tratamiento del virus H1N1 son los inhibidores de la neuraminidasa: el más frecuentemente usado es el oseltamivir, cuya dosis es de 75 mg cada 12 horas ví­a oral durante 5 dí­as. En los paciente crí­ticos, en base a la experiencia  inicial española,  se recomienda doblar la dosis a 150 mgr cada 12 horas, sobre todo en los obesos, y mantener el tratamiento 10-14 dí­as, o hasta la negativización del virus en la PCR. Los efectos secundarios de los antivirales (oseltamivir ) no son importantes, pero se desconoce el efecto sobre el feto en mujeres embarazadas.

Aún oscilando un poco entre las diferentes experiencias, los pacientes ingresan entre los 3 y 6 dí­as en el Hospital, pero los gravemente enfermos, al dí­a siguiente de su ingreso ya ingresan en UCI. En la experiencia Mexicana, hay pacientes que mueren en la urgencia, por falta de camas de UCI, y no dar tiempo a su ingreso.

La caracteristica principal de este cuadro es un fallo respiratorio hipoxémico severo.

Está asociado a shock, fallo renal, elevación de CPK,   entre otros, pero su caracterí­stica principal en los pacientes gravemente enfermos es un cuadro muy severo de hipoxemia  refractaria en bastantes casos a medidas convencionales, muriendo bastantes pacientes directamente del fallo respiratorio.

La experiencia canadiense resume bien el resto, la Po2/FiO2 al ingreso fue de 147, la mayorí­a tení­an infiltrados pulmonares bilaterales en el contexto neumonitis viral y SDRA,  el 81 % de los pacientes precisaron ventilación mecánica invasiva, se utilizaron PEEP elevadas, el barotrauma fue frecuente (8,3%),  y se usaron con una frecuencia elevada terapias respiratorias de rescate, como bloqueo neuromuscular (28% ), oxido ní­trico inhalado (13,7%), ventilación de alta frecuencia (11,9%), ECMO (4,2%), y colocación en prono (3%). La experiencia Australia es similar, destacando su uso del ECMO en los pacientes más hipoxémicos que no respondí­an bien a  alguna de las terapias de rescate, con una supervivencia del 71 % de los 67 pacientes tratados.

En Mexico no se usaron terapias respiratorias de rescate lo que podrí­a justificar su elevada mortalidad, comparada con el resto de experiencias. Los pacientes en Mexico tardaban más en ir al hospital, y cuando llegaban estaban peor, la PO2/FiO2 el primer dí­a es de 89: Mexico ( mortalidad 41,4%), Canadá (mortalidad 17,3%).

Por último aunque en todos los estudios se hace especial mención a la escasez de camas de intensivos en las 5 semanas de pico de la pandemia, sobre todo en algunas zonas ya de por si mismas escasas en recursos, la experiencia australiana se centra más en ese tema: destacando la necesidad de 7,4 camas de intensivos por millón de habitantes, como medí­a, en las 4-6 semanas de mayor incidencia de la pandemia.

Bibliografí­a:

  1. Dominguez-Cherit G , Lapinsky SE , Macias AE, et al . Critically ill patientes with 2009 Influenza A (H1N1) in Mexico . JAMA , November 4 , 2009 ; 302 (17) : 1880-1886
  2. Kumar A. , Zarychanski R , Pinto R , et al . Critically ill patientes with 2009 Influenza A (H1N1) infection in Canada . November 4 , 2009 ; 302 (17) :1872-1878
  3. The ANZIC Influenza investigators . Critical care services and 2009  H1N1 influenza in Australia and New Zealand . N Engl J Med 2009 ; 361: 1-10
  4. Rello J , Rodriguez A , Ibanez P , et al . Intensive care adult patients with severe respiratory failure caused by influenza A (H1N1 ) v in Spain . Critical Care 2009 , 13 : R 148
  5. ANZ ECMO Influenza Investigators . Extracorporeal Menbrane Oxygenation for 2009 Influenza A (H1N1) Acute Respiratory Distress Syndrome . JAMA , November 4 , 2009 ; 302 (17) :1888-1895
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1 Comment

  • Estimado Dr Ramasco Rueda

    Gracias por su Interesante articulo Tambien en mi hospital hemos sido testigo del inexorable curso fatal de los pacientes con neumonias h1n1 que ameritan ventilacion mecanica y inicaimos un protocolo de investigacion con surfactante cuyos resultados preliminares ,aun en una pequeña muestra parecen ser alentadores….el surfactante de origen porcino parece tener mejores propiedades inmunologicas y unido a antivirales de uso inahalado pudieran ser impresionantemente utiles para disminuir el barotrauma y las caidas pulsoximetricas , la notabelmente alta presionde la via area media y el daño nuerologico por estas hipoxemias….esto nos llevo a hacer un pequeño reporte preliminar en la pagina siguiente www,pacientesh1n1en vmi.info…
    Me he dado a la tarea de sacar las dosis correlacionales de surfactante de acuerdo a la superficie alveolar de acuerdo a cada edad
    y creo que esta terapeutica pudiera ser un recurso notablemente valioso en todos nuestros hospitales,pues este farmaco se encuentra desde hace muchos años para la EMH del prematuro…
    Estoy a sus ordenes para cualquier aclaracion y comentario al respecto…
    atte.Dr Luis F, Suarez UMAE 34 IMSS MONTERREY NUEVO LEON MEXICO

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