Anestesia en cirugía oftálmica

Barba Mercado I (1), Vega Morena T (2), Vallez Sánchez L (1)

(1) MIR1 Anestesiología HU de Getafe

(2) FEA Anestesiología HU de Getafe

La cirugía de catarata, del glaucoma y la de desprendimiento de retina son las principales cirugías oftalmológicas en el adulto. Es excepcional la cirugía oftalmológica de urgencia, siendo la mayoría de intervenciones programadas y en régimen de cirugía mayor ambulatoria o cirugía sin ingreso.

La mayoría de las cirugías oftalmológicas requieren dilatación pupilar prequirúrgica, lo que se consigue con el uso de colirios midriátricos, principalmente antagonistas colinérgicos como la atropina al 1% o el ciclopentolato al 1%, o agonistas alfa adrenérgicos como fenilefrina.

La anestesia para la cirugía oftálmica tiene requerimientos específicos y únicos que solo se aplican en este quirófano. Es tal la variedad de pacientes que precisan cirugía oftálmica (distintas edades, comorbilidades, estado de la patología oftálmica…), que es complejo generalizar y hablar de estandarización anestésica en este quirófano.

Los requerimientos para la cirugía oftálmica son:

• Analgesia profunda. Es el requisito indispensable.
• Acinesia. Necesaria para ciertos procedimientos.
• Hemorragia mínima.
• Prevención del reflejo oculocardiaco.
• Control de la presión intraocular.
• Conocimiento de las posibles interacciones farmacológicas.
• Educción suave: despertar sin tos, pujos ni vómitos.

Las complicaciones más frecuentes de la cirugía oftálmica a rasgos generales son las náuseas y vómitos postoperatorios y el dolor postoperatorio.

La gran mayoría de procedimientos se pueden realizar mediante tres técnicas anestésicas:

Anestesia tópica: (por parte de Oftalmología)

Busca anestesia superficial de córnea y conjuntiva, que difunda hacia cámara anterior. Suele utilizarse tetracaína hidrocloruro 1 mg/ml + oxibuprocaina hidrocloruro 4 mg/ml. Si la anestesia es insuficiente, sobre todo a nivel de zónula o cuerpo ciliar, pueden utilizarse anestésicos locales en cámara anterior: se suelen emplear gotas de lidocaína 1%.

Anestesia local periocular, peribulbar o retrobulbar

Busca causar un bloqueo en la conducción de los nervios intraorbitarios.

Obliga a verificar la biometría del ojo antes de realizar la técnica. Una medida de diámetros anteroposteriores por encima de 26 mm nos obliga a guardar máxima cautela procurando realizar anestesia peribulbar. La anestesia retrobulbar está contraindicada si el diámetro anteroposterior es superior a 30 mm.

Para ambas técnicas, el paciente se coloca en decúbito supino. Se realiza asepsia del ojo con povidona yodada, previa anestesia tópica de conjuntiva y córnea para evitar irritación, y se le da un estímulo al paciente para que deje la mirada centrada, como que mire fijamente a un punto neutro en la horizontal.

Se realiza sedación del paciente con 30-50mg de propofol y lidocaína 10 mg vs midazolam 2-3 mg, de forma progresiva, buscando facilitar la punción y disminuir las posibles molestias secundarias, pero permitiendo al paciente colaborar en la técnica.

El anestésico local que solemos utilizar es mepivacaína al 2% (20 mg/ml).

Dentro de la anestesia periocular, hay dos opciones:

• Peribulbar: con aguja Atkinson 25 G x 22mm. Utiliza un mayor volumen de anestésico local (5-7 cc de mepivacaína 2%) que se deposita alrededor del globo ocular y por fuera del cono muscular, produciendo anestesia por difusión hasta el cono muscular. Suele ser suficiente con un solo pinchazo inferior.
• Retrobulbar: con aguja Atkinson 23 G x 38 mm. Se deposita anestésico local directamente en el cono muscular, por detrás del globo ocular, cerca del ganglio ciliar, por lo que se requiere menos cantidad de mepivacaína 2% (4-6 cc). Induce bloqueo de la conducción del ganglio ciliar, del nervio oftálmico y de los pares craneales III, IV y VI, así como analgesia y acinesia en pocos minutos.

Tras realizar la técnica, se coloca el balón de Honan sobre el ojo, perfectamente sellado, con una presión de entre 30-35 mmHg que se controla con un manómetro, durante al menos 20 minutos, para facilitar la redistribución del anestésico y aumentar así las probabilidades de éxito.

Las complicaciones en relación con la anestesia local, especialmente retrobulbar, son:

Complicaciones frecuentes:

• Hemorragia superficial – hematoma periorbitario (sin afectación de la visión).
• Hemorragia retrobulbar. Es la complicación más frecuente, sucediendo en el 1-2% de los casos. Se produce una clínica de aumento de la presión intraocular aguda, proptosis ocular y atrapamiento del párpado superior. En caso de que suceda, se debe suspender la cirugía, y avisar al oftalmólogo por si indica la realización de una cantotomía o paracentesis. Con poca frecuencia puede ocasionar disminución de la circulación retiniana con la consecuente pérdida de visión.
• Estímulo del reflejo oculocardiaco. Ante la tracción de los músculos extraoculares (especialmente el recto interno), la presión sobre el globo ocular o el aumento de la presión intraorbitaria, el paciente puede sufrir bradicardia u otro tipo de arritmia con riesgo de llegar a la FV o paro sinusal. Si se objetiva esta situación, en primer lugar, se recomienda cesar la tracción o la presión ocular y añadir atropina IV a dosis de 10-15 mcg/kg. La atropina preventiva no ha demostrado claramente prevenir este reflejo, por lo tanto, no se recomienda su uso sistemático.

Complicaciones poco frecuentes:

• Oclusión de la arteria central de la retina, ya sea por traumatismo directo o por un hematoma, pudiendo evolucionar a pérdida de visión.
• Perforación ocular, lo que desencadenaría un desprendimiento de retina masivo. Esta complicación es más frecuente en pacientes miopes con diámetros longitudinales > 25 mm
• Traumatismo del nervio óptico, con la consecuente pérdida visual o alteración de la movilidad palpebral y del ojo así como movilidad de la pupila.
• Inyección intramuscular, puede lesionar los músculos extraoculares produciendo estrabismo postoperatorio.
• Inyección intraarterial de anestésico local con convulsiones inmediatas e hipotensión. El tratamiento de la toxicidad por anestésicos locales es la administración IV de emulsión lipídica 20 %, primero un bolo de 1.5 ml/kg y posteriormente una perfusión continua a 0.25 ml/kg/min, junto con el manejo de la vía aérea y control hemodinámico; si a los 30 minutos no hay mejoría clínica, se puede repetir un bolo de la misma dosis y aumentar la PC a 0.5 ml/kg/min
• Anestesia inadvertida del tallo encefálico por difusión del anestésico local al SNC a través de las meninges que cubren el nervio óptico, que hace que el paciente evolucione hacia el coma.

Anestesia general:

Los pacientes sometidos a anestesia general siempre van a estar monitorizados con PANI, pulsioxímetro, ECG, BIS y capnógrafo.

Canalizamos una VVP 20 G.

Se debe avisar a los pacientes antes de la cirugía de que eviten toser cuando se despierten, en la medida de lo posible, para evitar valsalva que aumente la PIO del ojo operado.

Se suele realizar anestesia TIVA con propofol, dado que este disminuye la PIO y además se relaciona con menor porcentaje de náuseas y vómitos posoperatorios.

Se realiza inducción con propofol (1.5-2 mg/kg), rocuronio (0.6 mg/kg), lidocaína (40-50 mg) y en torno a 150 mcg de fentanilo.

Para el mantenimiento de la anestesia, perfusión continua de propofol así como perfusión continua de remifentanilo a dosis de mantenimiento.

Se puede completar analgesia con analgésicos de primer escalón como paracetamol 1 g, metamizol 2 g o  dexketoprofeno 50 mg. Solemos añadir pantoprazol 40 mg como protector gástrico, y dos fármacos antieméticos (dexametasona 4 mg y ondansetrón 4 mg).

Lo más importante durante la cirugía oftalmológica es el mantenimiento de relajación e hipnosis profunda.

Para ello debemos hacer un seguimiento del bloqueo neuromuscular con TOF y reversión del mismo en función del TOF-TOFr con Sugamadex.

En cuanto a la vía aérea, se usan indistintamente mascarilla laríngea i-gel (tamaño adaptado a las características del paciente) o bien tubo endotraqueal flexometálico según peso. Las ventajas de la mascarilla laríngea son que no se manipula vía aérea y, por tanto, suele relacionarse con menos tos y pujos postoperatorios; además, no requiere del uso de relajantes neuromusculares y produce en general menos aumento de la presión intraocular (en comparación con el aumento de la PIO que se produce durante la IOT). El problema principal es que se movilice y ocasione una fuga durante la cirugía, puesto que el campo quirúrgico está en la cabeza del paciente y el acceso a la vía aérea es difícil. 

En caso de elección del tubo endotraqueal, se suelen administrar 30-40mg de lidocaína IV antes del despertar con el fin de atenuar el reflejo tusígeno.

Procedimiento quirúrgico en la cirugía de catarata

La facoemulsificación previa dilatación pupilar se ha convertido en la técnica quirúrgica de elección, constando de varias etapas: incisión corneal, capsulorrexis anterior, inyección de sustancias viscoelásticas (como hialuronato sódico) para proteger el endotelio corneal, hidrodelineación e hidrosección del núcleo del cristalino, corte y aspiración del núcleo, limpieza de la bolsa capsular, colocación de implante, aspiración de sustancia viscoelástica y sutura corneal (si es necesario).

Posición quirúrgica: decúbito supino. Brazos pegados al cuerpo.

Profilaxis antibiótica: no precisa.

Técnica anestésica:

Anestesia tópica: técnica usada en el 80% de las cataratas, sobre todo se utiliza cuando el cirujano es experimentado, los pacientes cooperan, en cataratas comunes, buenas condiciones de quirófano e intervenciones cortas.

Requiere de consulta de preanestesia, pero no es necesario realizar una analítica de sangre, ni tampoco suspender ninguno de los fármacos que tome el paciente (incluyendo anticoagulantes o antiagregantes).

Anestesia local periocular: se reserva, normalmente, para cataratas complicadas.

Obliga a realizar consulta de preanestesia así como solicitar al menos analítica de sangre con hemograma para verificar normalidad de las plaquetas y coagulación.

• Monitorización: básica: ECG 3 derivaciones, pulsioxímetro, PANI.
• Fluidoterapia: 200-500 mL de SSF.
• Sangrado: mínimo.
• Duración: tiempo dentro del quirófano: 40-45 minutos. Tiempo quirúrgico: 30 minutos.
• Complicaciones intraquirúrgicas específicas: el uso de fenilefrina tópica como midriático durante la cirugía puede tener efectos cardiovasculares.

Procedimiento quirúrgico en cirugía de glaucoma

La cirugía clásica es la trabeculectomía, que consiste en comunicar la cámara anterior del ojo con el espacio subconjutival a través de una ventana protegida por la esclera, y cuyos pasos son: contracción pupilar, sutura de tracción en córnea, colgajo conjuntival con base en limbo, cauterización de lecho escleral, colgajo escleral de espesor parcial rectangular, disección de dicho colgajo hasta alcanzar córnea transparente, paracentesis corneal periférica temporal superior, penetración por la zona del colgajo en la cámara anterior del ojo, resección de un bloque de esclerótica profunda con un punch, iridectomía periférica, sutura del colgajo escleral en esquinas posteriores, inyección de suero fisiológico en la cámara anterior a través de paracentesis para visualizar fugas, sutura conjuntival y repetición de inyección de suero fisiológico por paracentesis para crear ampolla y ver fugas, finalizando con atropina 1% tópica para generar midriasis.

Posición quirúrgica: decúbito supino, Brazos pegados al cuerpo.

Profilaxis antibiótica: no precisa.

Técnica anestésica:

Anestesia local retrobulbar.

Anestesia general. Generalmente, suele ser la técnica de elección en estos pacientes.

• Monitorización: básica: ECG, pulsioxímetro, PANI.
• Fluidoterapia: 200-500 mL de SSF. Mínima sueroterapia, eludiendo grandes volúmenes, para evitar aumento de tensión arterial. 
• Analgesia: durante la cirugía, perfusión continua de remifentanilo junto con analgesia de primer escalón (paracetamol o dexketoprofeno).
• Sangrado: mínimo.
• Duración: tiempo dentro del quirófano: 50-60 minutos. Tiempo quirúrgico: 30-40 minutos.
• Complicaciones intraquirúrgicas específicas:
  • El uso de epinefrina por parte de Oftalmología, con el fin de reducir la producción de humor acuoso y aumentar su drenaje, puede tener efectos cardiovasculares sistémicos.
  • Reflejo oculocardiaco.

Cirugía de retina

Las patologías más frecuentes que requieren cirugía de retina son:

• Desprendimiento de retina. El desprendimiento de retina regmatógeno es la principal causa de cirugía de retina en nuestro medio. El principio básico del tratamiento quirúrgico es ocluir de forma definitiva el desgarro, aunque esto suponga dejar una cicatriz.
• Complicaciones de cataratas.
• Hemorragias intravítreo.
• Edema macular. 
• Membrana epirretiniana.

Las técnicas quirúrgicas disponibles son el explante escleral (se coloca un explante de silicona en el sector de la esclera donde se localiza el desgarro o un cerclaje en banda en 360 grados, con la intención de indentar la esclera bajo el agujero), la retinopexía pneumática (se inyecta una burbuja de gas expansible previa crioterapia para sellar la rotura) o la más comúnmente utilizada, la vitrectomía (se elimina el vítreo para liberar la tracción sobre la retina y se sella la misma con crioterapia)

Posición quirúrgica: decúbito supino.

Profilaxis antibiótica: ciprofloxacino 200 mg IV, dosis única, 30 minutos antes de la cirugía (con el objetivo de prevenir la aparición de endoftalmitis postquirúrgica).

Técnica anestésica:

• Anestesia general: TIVA Propofol + remifentanilo.
• Monitorización: básica: ECG 3 derivaciones, pulsioxímetro, PANI.
• Fluidoterapia: 200-500 mL de SSF.
• Sangrado: mínimo.
• Duración: tiempo dentro del quirófano: 200-210 minutos. Tiempo quirúrgico: 120-180 minutos.
• Complicaciones intraquirúrgicas especificas:
  • Cuando la técnica quirúrgica del desprendimiento de retina incluye la inyección de gas intracavitario está contraindicado el uso de óxido nitroso como mantenimiento de la anestesia general inhalatoria. Esto es porque, a pesar de que el gas utilizado suele reabsorberse a los 10 días, se han documentado casos en los que el uso de óxido nitroso de forma concomitante prolonga la duración del gas dentro del globo sin reabsorberse hasta 25-41 días.
  • Por otro lado, las cirugías de desprendimiento de retina cuya técnica quirúrgica es principalmente extraocular, como en el cerclaje por banda, suelen necesitar de la rotación del globo ocular mediante tracción de los músculos extraoculares, desencadenando el reflejo oculocardiaco y produciendo bradicardia y arritmias.

Bibliografía

• Haberer, J. P., & Obstler, C. (2009). Anestesia en oftalmología. EMC-Anestesia-Reanimación. (HTML)
• Butterworth, J. F., Mackey, D. C., & Wasnick, J. D. (2018). Morgan and Mikhail’s clinical anesthesiology. McGraw-Hill Education. 
• Miller, R. D., Eriksson, L., Fleisher, L. A., Wiener-Kronish, J. P., & Young, W. L. (2010). Miller’s Anesthesia.
• Macías, A. A., Bayes, J., & McGoldrick, K. E. (2021). Anesthesia for elective eye surgery.