Giménez García M (1), Feito Sancho J (2), Soriano Melero L (3)
1. MIR Hospital Universitario Príncipe de Asturias, Madrid
2 y 3. FEA Anestesiología y Reanimación Hospital Universitario Príncipe de Asturias, Madrid
Introducción
Los avances en medicina permiten cirugías cada vez más novedosas que suponen un reto en diferentes ámbitos. La hemipelvectomía es la resección de la porción ipsilateral de la pelvis y es llevada a cabo principalmente en el contexto de neoplasias pélvicas (lesiones metastásicas y tumores primarios), asociándose a veces a reconstrucción con prótesis de cadera con el objetivo de preservar la extremidad funcional (1). Su manejo es multidisciplinar por su proximidad a estructuras neovasculares y viscerales y su gran complejidad implica mayor probabilidad de complicaciones.
Desde el punto de vista anestésico, es importante tener en cuenta qué fármacos son de elección, así como llevar a cabo un adecuado control del dolor con una analgesia preventiva (es decir, previa a la incisión quirúrgica) y multimodal.
Caso clínico de hemipelvectomía
Presentamos un caso llevado a cabo en el Hospital Universitario Príncipe de Asturias (Madrid) de una mujer de 58 años con antecedentes personales de dislipemia e hipertensión arterial que acude al Servicio de Urgencias el día 12/06 por dolor de cadera derecha de 2 meses de evolución que se acentúa tras una caída.
Se llevan a cabo pruebas de imagen de forma urgente, objetivándose en Rx pelvis una dudosa fractura de acetábulo, por lo que se realiza TC de pelvis, objetivándose una lesión lítica en el acetábulo de hemipelvis derecha.
En los días posteriores, se realiza un estudio de extensión donde se observa una imagen compatible con proceso neoformativo en el lóbulo pulmonar medio con adenopatías hiliares, mediastínicas y subcarinales ipsilaterales, así como nódulos suprarrenal y renal izquierdos que sugieren diseminación metastásica.
Se realiza una biopsia de la lesión pulmonar con diagnóstico anatomopatológico de adenocarcinoma de pulmón.
Dada la impotencia funcional por dolor, se decide realizar hemipelvectomía + reconstrucción con prótesis de cadera dirigida con navegación el día 14/06.
Manejo anestésico
De forma preoperatoria, se administra hierro intravenoso como optimización. Previo a la intervención, lorazepam 1 mg por vía oral, así como cefazolina 2 gr vía IV, como profilaxis antibiótica.
A nivel intraoperatorio, previo a la anestesia general, para control del dolor intra y postoperatorio se coloca un catéter epidural, programándose en perfusión continua a 6 ml/h (levobupivacaína 0.125%) tras la administración de un bolo inicial de bupivacaína 0.25% (5 ml).
Tras ello, se lleva a cabo la inducción anestésica: propofol (100 mg) + fentanilo (150 mcg) + rocuronio (100 mg), tras lo cual el mantenimiento se hace utilizando TCI de propofol y remifentanilo durante la intervención.
Debido a la envergadura de la cirugía y a sus posibles complicaciones (sangrado e inestabilidad hemodinámica), se canalizan dos vías venosas periféricas del mayor calibre posible, en nuestro caso 18G y 20G.
En cuanto a la monitorización utilizada destaca:
- Pulsioximetría, ECG y PANI: monitorización básica recomendada.
- Presión arterial invasiva (PAI): canalización de arteria radial y uso de sistema FloTrac, para llevar a cabo una fluidoterapia guiada por objetivos, así como monitorizar gasto cardiaco.
- Diuresis y temperatura: se realiza sondaje vesical con sonda vesical de temperatura. Se protege de la hipotermia mediante manta de calor.
Asimismo, se canaliza vía venosa central (yugular interna derecha) debido al alto riesgo de sangrado que conlleva la cirugía con alta probabilidad de inestabilidad hemodinámica y necesidad de drogas vasoactivas.
Tras inducción anestésica y monitorización se administran:
- Profilaxis antiemética: dexametasona 8 mg, ondansetron 4 mg.
- Analgesia multimodal: de forma preventiva (preemptive analgesia; previo a la incisión quirúrgica), se administran paracetamol 1 gr + dexketprofeno 50 mg + ketamina (40 mg)
- Prevención de sangrado intraoperatorio: ácido tranexámico (1 gr).
Durante la intervención se produce inestabilidad hemodinámica con hipotensión refractaria a fluidoterapia y fenilefrina, por lo que se decidió iniciar perfusión de noradrenalina alcanzándose dosis máximas de 0.2 mcg/kg/min para mantener TAM > 70 mm Hg. La paciente se mantuvo con satO2 98-99% y FC 80-85 lpm.
Ante esta situación y la presencia de sangrado, se decide trasfundir 1 concentrado de hematíes, a pesar de Hb 10,6 g/dl. Al finalizar la intervención se realiza hemograma de control con Hb 10.4 gr/dl.
Finalmente, tras 6 horas de cirugía se extuba a la paciente sin incidencias y previo a su traslado a Reanimación, se mantienen TA adecuadas que permiten la retirada de noradrenalina.
Unidad de Reanimación
La paciente mantuvo un control adecuado del dolor con analgesia epidural y convencional. Presentó episodio de hipotensión y palidez mucocutánea en su primer día postoperatorio, necesitando transfusión de 1 concentrado de hematíes.
En el segundo día, estuvo estable hemodinámicamente pudiendo retirar noradrenalina, que se había vuelto a poner. Sin alteraciones analíticas significativas y con buena tolerancia oral, se decidió su alta a planta.
Evolución en planta
Al tercer día postoperatorio, se retiró el catéter epidural con adecuado control del dolor. A los 20 días pasa a cargo del Servicio de Oncología.
Discusión
Ante un procedimiento quirúrgico de gran complejidad hemos considerado importante llevar a cabo una revisión sobre el manejo intraoperatorio y postoperatorio de este tipo de intervenciones. En este aspecto, se deben tener en cuenta las posibles complicaciones (sangrado, infecciones o daño neurológico) y la dificultad del control del dolor.
Asimismo, los pacientes en este tipo de intervenciones suelen ser oncológicos y, en este aspecto, existen una serie de factores perioperatorios que podrían favorecer la diseminación y/o progresión tumoral.
El propio acto quirúrgico supone un estrés físico y psicológico para el paciente, así como una reacción inflamatoria, que llevan consigo una depresión inmunitaria (2). Además, la manipulación del tumor puede conllevar el paso de células tumorales a nivel sanguíneo favoreciendo la diseminación.
A nivel intraoperatorio, desde el punto de vista del manejo anestésico, existen datos experimentales a favor del uso del propofol y los anestésicos inhalados habiéndose observado una mejora de la respuesta antitumoral gracias a la inhibición de la COX-2 y de la prostaglandina E2 (3).
A nivel analgésico, por este mecanismo, los AINES podrían tener cierto efecto antitumoral, mientras que los opioides podrían producir cierto grado de inmunosupresión, favorecer la angiogénesis y, con ello, la progresión tumoral. (3).
A nivel analgésico, la anestesia regional es considerada una de las mejores opciones (4) permitiendo un mejor control del dolor y con ello una menor utilización de fármacos opioides, minimizando así sus efectos adversos. Es una de las mejores opciones dentro de la estrategia de analgesia preventiva (5).
Podemos concluir que el manejo anestésico llevado a cabo fue concordante con lo recogido en la literatura, mediante la colocación de catéter epidural y analgesia convencional (AINES) combinado con anestesia general. Se utilizó monitorización invasiva de la PA realizándose terapia hemodinámica guiada por objetivos.
Bibliografía
1. Rudert M, Holzapfel BM, Pilge H, Rechl H, Gradinger R. Resección parcial de cadera (hemipelvectomía interna) y reemplazo endoprotésico en el caso de tumores próximos a la articulación de la cadera. Téc quir ortop traumatol. 2013;22(3):114–32.
2. Orozco HD, Garutti I, Moraga FJG, Sánchez-Pedrosa G. Diseminación tumoral perioperatoria. Influencia de los factores perioperatorios. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2012;59(5):259–66
3. Sánchez-Pedrosa G, Garutti I, Moraga FJG, Orozco HD. Diseminación tumoral perioperatoria. Efectos de la anestesia y analgesia. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2012;59(5):267–75.
4. Molnar R, Emery G, Choong PFM. Anaesthesia for hemipelvectomy-A series of 49 cases. Anaesth Intensive Care. 2007;35(4):536–43. (PubMed)
5. Xuan C, Yan W, Wang D, Li C, Ma H, Mueller A, et al. Efficacy of preemptive analgesia treatments for the management of postoperative pain: a network meta-analysis. Br J Anaesth. 2022;129(6):946–58. (PubMed)
