Ruiz Ollero I, Cortés Mallavibarrena S, Gallego Gil P
FEA de Anestesia y Reanimación del Hospital Universitario de Getafe, España.
La glándula tiroides es la encargada de la producción de hormonas tiroideas, las cuales actúan como las principales reguladoras de la actividad metabólica celular. Su síntesis se produce mediante la unión del yodo absorbido en la dieta al aminoácido tirosina, dando como resultado la formación de tiroxina (T4) y triyotironina (T3), liberada esta en menor cuantía pero de mayor potencia. Su liberación viene determinada a su vez por la secreción hipotalámica de la hormona liberadora de tirotropina (TRH) y la hipofisaria de la hormona estimuladora del tiroides (TSH).
Procedimiento quirúrgico
En la actualidad se realizan preferentemente dos técnicas: la tiroidectomía total y parcial (hemitiroidectomía, en la que se extirpa el lóbulo; y la lobuloistmectomía, en la que se extirpa lóbulo y el istmo). La técnica más utilizada actualmente es la tiroidectomía total que puede ser necesaria para tratar patologías benignas (bocio multinodular, adenomas, tiroiditis) como malignas (carcinoma bien diferenciado —papilar, folicular o medular—, carcinoma insular y carcinoma anaplásico).
La tiroidectomía parcial se suele realizar en casos de quiste único, adenoma único o pequeños carcinomas incidentales menores de un centímetro con el lado contralateral sano ecográficamente y sin factores de riesgo.
En el caso de cáncer de tiroides, se realiza tiroidectomía total y linfadenectomía de los ganglios centrales del cuello, seguida de tratamiento con yodo radiactivo y terapia de supresión hormonal con levotiroxina.
Es imperativo garantizar que los pacientes subsidiarios de tiroidectomía estén en estado eutiroideo, lo que se consigue con antitiroideos de síntesis que deben mantenerse hasta la intervención quirúrgica.
Además de la valoración preoperatoria habitual, la exploración física debe ir encaminada a la valoración exhaustiva de la vía aérea, por la posibilidad de intubación difícil (5-8%) ya sea esta por hipertrofia de la glándula o por compresión de estructuras vecinas. Debemos valorar la realización de radiografía de tórax por la posible compresión o desviación traqueal, o TAC o RMN en bocios gigantes o intratorácicos, con el objetivo de localizar el nivel de la estenosis traqueal.
La tiroidectomía se realiza a través de una cervicotomía transversa (cervicotomía de Kocher) de 6-8 cm de longitud. Deben evitarse las dos venas yugulares anteriores, pudiendo ser en ocasiones causa de hemorragia, aunque raramente con repercusión hemodinámica.
Durante la cirugía, la hemostasia adecuada es de crítica importancia para mantener una correcta visualización. La resección de un lóbulo suele comenzar con la ligadura de las venas tiroides medias en la vertiente mediolateral del tiroides. A continuación, se movilizan y ligan los polos superior e inferior con cuidado de identificar las glándulas paratiroides superior e inferior. Debe tenerse especial cuidado medialmente para evitar lesionar el nervio recurrente laríngeo (inerva todos los músculos intrínsecos de la laringe excepto el cricotiroideo). En el momento en que la glándula se ha movilizado hasta el grado en que está sólo adherida a la tráquea, puede extraerse completamente. Tras la resección, el cirujano nos suele solicitar una maniobra de Valsalva para comprobar una buena hemostasia. La colocación de drenajes va a depender de criterios individuales y de los hábitos y costumbres de cada centro, aunque algunos estudios han constatado que el drenaje sistemático es innecesario, sin encontrar diferencias entre las complicaciones hemorrágicas en pacientes con y sin drenaje.
La lesión del nervio laríngeo recurrente es una de las mayores preocupaciones por las secuelas que conlleva, desde distintos grados de afonía hasta dificultad para respirar o deglutir en los casos más graves de parálisis bilateral, por lo que actualmente la tendencia es monitorizarlo durante la cirugía, especialmente en los casos más complejos o en las reintervenciones.
Posición quirúrgica
Decúbito supino y cuello hiperextendido. Rodillo debajo de los hombros y brazos a lo largo del cuerpo sujetados con muñequeras. Protección ocular especialmente en el caso de exoftalmos. También es aconsejable elevar 15-30º el cabezal para favorecer el drenaje y disminuir el sangrado.
Profilaxis antibiótica
Se considera una cirugía limpia por lo que no precisa profilaxis antibiótica.
Técnica anestésica
Anestesia general con intubación orotraqueal con tubo anillado. Es fundamental mantener una adecuada profundidad anestésica con el fin de evitar una respuesta simpática exagerada a la estimulación quirúrgica. Hay que tener en cuenta que el hipotiroidismo puede asociarse a una hipersensibilidad a los agentes anestésicos y relajantes musculares.
La inducción de la anestesia general es estándar con propofol (1.5-2.5 mg/kg si < 55 años, reducir dosis en pacientes mayores) fentanilo (3-5 mcg/kg) y rocuronio. Para una correcta monitorización del nervio laríngeo recurrente es necesario una dosis baja de rocuronio (0.3 mg/kg). Otra opción válida es utilizar una dosis inicial de 0.6 mg/kg que proporciona excelentes condiciones de intubación y sugammadex a 2 mg/kg al inicio de la incisión quirúrgica, recuperando así la actividad neuromuscular suprimida por el rocuronio. En la inducción, administramos un bolo de dexametasona a dosis de 0.1 mg/kg y un bolo de sulfato de magnesio de 40mg/kg. Para el mantenimiento anestésico solemos utilizar sevoflurane y si es necesario algún bolo ocasional de fentanilo (1-1.5 mcg/kg/h). Una vez pasado el efecto del relajante, el objetivo es evitar administrar una nueva dosis. Al finalizar la cirugía, realizamos profilaxis de náuseas y vómitos postoperatorios con 4 mg de ondansetrón.
Es importante una educción anestésica suave en la medida de lo posible; es en esta fase donde se pueden presentar complicaciones propias de la cirugía (obstrucción de la vía aérea por hematoma, lesión bilateral de los nervios laríngeos recurrentes o traqueomalacia).
Monitorización
Estándar, no invasiva. Se ha demostrado que la monitorización del nervio laríngeo recurrente es de ayuda para su identificación. Nuestro papel es fundamental tanto en la colocación correcta del tubo endotraqueal electromiográfico como en el mantenimiento de la anestesia. El tubo cuenta con una zona que se encuentra unos 2 cms por encima del balón, donde se encuentran los electrodos lineales que deben estar en contacto permanente con las cuerdas vocales. Se debe comprobar el correcto funcionamiento de los electrodos al realizar la intubación y al realizar la hiperextensión cervical. Se realizan estimulaciones en distintos momentos de la cirugía: antes de la disección para verificar el correcto funcionamiento de la monitorización, al visualizar el nervio laríngeo recurrente, al finalizar la disección tiroidea y al completar la tiroidectomía y hemostasia final para reconocer cualquier tipo de lesión del nervio.
Fluidoterapia y sangrado
El sangrado es escaso (50-70 ml), siendo suficiente la canalización de solo una vía periférica (habitualmente un 18 G con alargadera) y sueroterapia a un ritmo de 3-5 ml/kg/h.
Dolor postoperatorio
Es catalogado de intensidad moderada con buena respuesta a analgesia convencional (paracetamol, AINES), reservando los mórficos como rescate.
Duración del procedimiento
Suele ser de 1-2 horas.
Complicaciones
La mayoría surgen en el periodo postoperatorio, por lo que es preciso la vigilancia de estos pacientes en unidades adecuadas durante las siguientes horas (en nuestra Reanimación, 3-4 horas en caso de hemitiroidectomía y 6 h en la tiroidectomía total sin complicaciones).
Las complicaciones más frecuentes son:
- Hemorragia (incidencia 0.4-4.3%): suele ocurrir en las primeras 12 horas, produce compresión laringotraqueal y dificultad respiratoria. Requiere actuar de manera urgente, quitando la sutura quirúrgica para descomprimir la vía aérea y posterior revisión quirúrgica para revisar la hemostasia. El manejo de la vía aérea puede estar dificultado por el edema y la compresión externa, precisando, en ocasiones la realización de una traqueotomía. Se manifiesta con dolor, disfagia, aumento del diámetro cervical, disnea, estridor y finalmente obstrucción de la vía aérea. A veces podemos no ver sangre a través de los drenajes.
- Lesión del nervio laríngeo superior: se puede lesionar durante la ligadura del polo superior de la glándula tiroidea. El paciente presentará ronquera, fatiga de la voz y puede interferir en la tensión de las cuerdas vocales.
- Lesión de los nervios laríngeos recurrentes: si es unilateral (3-4%), puede manifestarse como disfonía o difícil vocalización. Las lesiones bilaterales son excepcionales (0.4%), cursan con estridor severo por obstrucción de la vía aérea, con o sin insuficiencia respiratoria como resultado de la aducción de las cuerdas vocales. En muchos casos requiere reintubación y valorar la necesidad de traqueotomía urgente. La lesión puede ser transitoria, por compresión o estiramiento, o persistente por lesión nerviosa. La mejor manera de evitar una lesión de los nervios recurrentes laríngeos es el uso de una técnica quirúrgica rigurosa. La administración de corticoides es controvertida, no reducen la tasa de parálisis aunque pueden limitar su duración así como facilitar la recuperación.
- Traqueomalacia: obstrucción de la vía aérea por colapso traqueal. Se produce por compresiones durante largo tiempo de bocios sobre la pared traqueal destruyendo los cartílagos traqueales. Puede requerir reintubación.
- Hipoparatiroidismo: por extirpación o lesión accidental de las glándulas en su proximidad, es más frecuente tras la tiroidectomía total. Aparece alrededor de unas 18-24 horas tras la intervención y se suele manifestarse como hipocalcemia aguda, con parestesias periorales, confusión, tetania, convulsiones o trastornos del ritmo cardíaco. Debemos monitorizar el calcio sérico a las 24 horas de la intervención.
- Tormenta tiroidea: complicación rara pero muy grave, se produce por una mala preparación o enfermedad muy severa. Puede ocurrir durante el intraoperatorio aunque es más frecuente tras 6 o 24 horas de la intervención. Se sospecha ante la presencia de taquicardia, hipertermia, hipotensión, aumento del end-tidal de CO2 y, en casos más graves, fracaso hemodinámico y muerte del paciente. Puede simular una hipertermia maligna, feocromocitoma, anafilaxia o síndrome neuroléptico maligno. El tratamiento consiste en la administración de glucocorticoides (hidrocortisona) y beta-bloqueantes (propanolol), enfriamiento con medidas físicas y sueros fríos. Se debe administrar un antitiroideo (propiltiouracilo de elección).
- Neumotórax: complicación rara, se puede observar en los casos de bocio intratorácico, en los que es recomendable realizar una radiografía de tórax en el postoperatorio.
Bibliografía
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