Rivas Velásquez JM, Deras B, Hernández MV
FEA Anestesiología. Hospital Nacional Especializado “Rosales”, El Salvador – Universidad de El Salvador
Introducción
Los teratomas pueden aparecer en ovarios, testículos, retroperitoneo, región sacrococcígea y mediastino, embriológicamente se origina en las tres capas germinales.(1) Los teratomas mediastínicos maduros representan entre el 1% y el 24% de todos los tumores mediastínicos. (2,3) Son más comunes en mujeres jóvenes y durante la pubertad.(4) El abordaje multidisciplinario de este tipo de tumor representa un desafío anestésico. El factor principal es la ubicación anatómica, que prevé varios escenarios catastróficos como la compresión de la vía aérea (tráquea o bronquios), compresión del sistema de retorno venoso y colapso hemodinámico; incluyendo el riesgo de rotura mediastínica. Además, puede ser necesario la intubación unipulmonar y tener en cuenta los cambios fisiológicos en la ventilación y el dolor postoperatorio (5, 6).
Presentación de caso
Paciente femenina de 23 años que acude a un centro de atención primaria por cuadro de dolor abdominal difuso intermitente de dos semanas de evolución que se irradia a hemitórax derecho. Sin otros síntomas gastrointestinales ni respiratorios asociados. No se encontraron hallazgos relevantes en la exploración física. Posterior a la administración y prescripción de analgésicos, el dolor cesó. Un mes después, la paciente acudió a Urgencias del mismo centro de salud con los mismos síntomas. Con el único hallazgo de ortopnea, por ende, se solicitó una radiografía de tórax, la cual mostró radiopacidad pulmonar derecha e izquierda en menor magnitud. (Figura 1) Ante la sospecha de derrame pleural versus empiema, se decidió insertar un tubo torácico en hemitórax izquierdo, sin embargo, no se obtuvo drenaje de exudado)
La tomografía computarizada sin contraste reportó una masa de densidad líquida del 100% del hemitórax derecho UH entre 2-38 loculaciones múltiples y tabique que produjo atelectasias y estructuras mediastínicas desplazadas. No fue posible determinar el tamaño de la masa mediastinal anterior. (Figura 2)
En la nueva atención en urgencias, la paciente refirió disnea y malestar general, por tanto, equipo de cirugía de tórax indicó una toracotomía abierta diagnóstica y terapéutica de urgencia.
Posterior a la valoración de las imágenes por equipo de anestesiología se determinó que la tráquea se encontraba desplazada a nivel de los bronquios principales, siendo necesaria ventilación unipulmonar, pero no se evidenció compromiso directo de la vía aérea.
La paciente se clasificó como de riesgo intermedio según la Clasificación de Riesgo y categorías de pacientes con masa mediastínica propuestas por Tan y Col.(7) Según los síntomas e imagenología que presentó.
En el quirófano se monitorizó de forma estándar según la Sociedad Americana de Anestesiología.
Para el manejo del dolor postoperatorio se colocó un catéter epidural en T4 – T5 con aguja Tuohy #18 con técnica de Gutiérrez, sin complicaciones. Posteriormente se realizó inducción con anestesia intravenosa total guiada por objetivo (TIVA-TCI), el mantenimiento fue infusión con Remifentanilo y Propofol y relajación neuromuscular con cisatracurio a 0.2mg/kg hasta alcanzar una biespectral (BIS) entre 37-40 y una electromiografía menor a 30. La intubación fue realizada con un tubo de doble luz 35 Fr con videolaringoscopio. Se reforzó cisatracurio a 30mcg/kg cada 25 a 30 minutos y dosis de Propofol y remifentanilo se ajustaron para mantener el índice (BIS) entre 30 y 60.
Durante la operación se produjeron ciertos cambios significativos en la presión arterial (presión arterial sistólica inferior a 90 mmHG), y se estimó una pérdida de sangre de entre 1000 y 1500 ml. Se administró cristaloides (1000 ml), efedrina (20 mg) y 2 unidades de concentrado de glóbulos rojos.
Se administró analgesia intravenosa con morfina 10 mg, ketorolaco 60 mg y paracetamol 1 gr. Al momento del cierre de la pared torácica.
En el postoperatorio se realizó extubación electiva sin presentar disminución de la oximetría de pulso ni hipercapnia. Se administró oxígeno suplementario con cánula nasal a razón de 2 litros/min. La paciente fue trasladada a la Unidad de Cuidados Intensivos con refuerzo de analgesia epidural torácica con bupivacaina al 0,125% y fentanilo 100 mcg con un volumen de 250 ml a velocidad de infusión de 6 ml/hr, la cual fue administrada durante 24 horas. Posteriormente se inició analgesia intravenosa, seguida de oral. Fue dada de alta al cuarto día del postoperatorio.
El informe del patólogo fue teratoma maduro. (Figura 3)
Discusión
El abordaje anestésico de resección de masa mediastinal por cirugía de tórax convencional (abierto) aborda al menos tres principales desafíos que lo vuelve un escenario desafiante para el personal de anestesia; el manejo de la vía aérea, la hemorragia masiva y la analgesia perioperatoria. (8)
El manejo de la vía aérea requiere manos expertas y conocer medidas alternativas para optimizar la oxigenación y la ventilación; debido a escenarios diversos como colapso de la vía aérea en la inducción, compresión tumoral entre otros. La intubación con videolaringoscopio es una de las medidas que se mantiene vigente para actuar de forma precisa y útil en posibles escenarios difíciles cuando otros abordajes no pudieran estar disponibles, como el fibroscopio para intubación de doble luz,(9) (no disponible en nuestro centro) (10).
La hemorragia masiva se añade a uno de los posibles escenarios difíciles en cirugía de tórax; la posible angiogénesis o la ruptura tumoral, el abordaje quirúrgico y la gran zona de área operatoria llegan a ser los posibles causantes de un sangrado masivo; sin embargo, dentro de ellos, la ruptura con compromiso hemodinámico es una de las consideraciones más importantes y catastróficas en masas mediastinales. (2)
Debido a la escases de literatura la tasa de ruptura es desconocida, al menos en los Estados Unidos(11) .
Como recomendación general en la revisión bibliográfica muchos autores coincidían que un equipo de membrana extracorpórea podría ser de utilidad,(12) no fue nuestro caso.
El dolor después de una cirugía torácica sigue siendo un problema clínicamente relevante. Dificulta la movilización temprana y la eliminación de la mucosidad, provocando así complicaciones pulmonares potencialmente fatales. Dentro de las posibles causas se encuentra la respuesta inflamatoria sistémica, la liberación de mediadores inflamatorias como la interleucina-6 (IL-6) y el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α) y la hiperalgesia en el sitio de incisión. (13)
Si bien el dolor posoperatorio agudo disminuye con el tiempo, el dolor crónico puede influir en gran medida en la rehabilitación, la reincorporación a las actividades cotidianas y la calidad de vida.
Actualmente existen muchas recomendaciones de analgesia perioperatoria para cirugía de tórax, se ha demostrado que la anestesia epidural torácica aún se mantiene como una de las medidas vigentes y efectivas para atenuar el estrés quirúrgico y el dolor posoperatorio al reducir las respuestas inflamatorias sistémicas durante la cirugía mayor. (14) Otras opciones descritas y de mayor auge en los últimos años son el bloqueo intercostal, el bloqueo paravertebral y el bloqueo del erector de la espina. (15)
Bibliografía
1. Aguilar-Alapisco K, Salazar-Hernández I, Ferreyro-Espinoza K, Monterrubio-Angeles KP, Flores-Calderón O, Ramírez-Castañeda S, et al. Mediastinal teratoma: A case report. Cir Card En México [Internet]. el 23 de febrero de 2024 [citado el 4 de mayo de 2024];8(2):48–50. Disponible en: https://www.medigraphic.com/cgi-bin/new/resumen.cgi?IDARTICULO=114712
2. Ota E, Kudo Y, Maehara S, Furumoto H, Matsubayashi J, Shimada Y, et al. Ruptured mediastinal mature teratoma causing severe mediastinitis: report of a surgically resected case and a literature review. Surg Case Rep. el 16 de febrero de 2021;7(1):48. (PubMed)
3. Pham LH, Trinh DK, Nguyen AV, Nguyen LS, Le DT, Nguyen DH, et al. Thoracoscopic surgery approach to mediastinal mature teratomas: a single-center experience. J Cardiothorac Surg [Internet]. el 12 de febrero de 2020 [citado el 4 de mayo de 2024];15:35. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7017456/
4. El-Zaatari ZM, Ro JY. Mediastinal Germ Cell Tumors: A Review and Update on Pathologic, Clinical, and Molecular Features. Adv Anat Pathol. el 1 de septiembre de 2021;28(5):335–50. (PubMed)
5. Azevedo ASN de, Leal ALB, Ferrari DR, Ferreira LF, Pasolini KR. Anestesia em paciente portador de Volumoso Teratoma Mediastinal: relato de caso. Braz J Health Rev [Internet]. el 19 de enero de 2024 [citado el 4 de mayo de 2024];7(1):1741–53. Disponible en: https://ojs.brazilianjournals.com.br/ojs/index.php/BJHR/article/view/66463
6. Leivaditis V, Pavlakou A, Grapatsas K, Mulita F, Koletsis E, Papatriantafyllou A, et al. Challenges and pitfalls in the perioperative management of mediastinal mass syndrome: an up-to-date review. Kardiochirurgia Torakochirurgia Pol J Thorac Cardiovasc Surg [Internet]. 2024 [citado el 4 de mayo de 2024];21(1):47–54. Disponible en: https://www.termedia.pl/Challenges-and-pitfalls-in-the-perioperative-management-of-mediastinal-mass-syndrome-an-up-to-date-review,40,53909,1,1.html
7. Tan JC, Lin PS, He LX, Lin Y, Yao YT, Evidence in Cardiovascular Anesthesia(EICA) Group. Anesthetic management of patients undergoing mediastinal mass operation. Front Surg. 2022;9:1033349. (HTML)
8. Blank RS, de Souza DG. Anesthetic management of patients with an anterior mediastinal mass: Continuing Professional Development. Can J Anesth Can Anesth [Internet]. el 1 de septiembre de 2011 [citado el 4 de febrero de 2025];58(9):853–67. Disponible en: https://doi.org/10.1007/s12630-011-9539-x
9. Patel M, Wilson A, Ong C. Double-lumen tubes and bronchial blockers. BJA Educ [Internet]. el 1 de noviembre de 2023 [citado el 7 de noviembre de 2024];23(11):416–24. Disponible en: https://www.bjaed.org/article/S2058-5349(23)00106-3/fulltext
10. BJA Education – Export Citations [Internet]. [citado el 7 de noviembre de 2024]. Disponible en: https://www.bjaed.org/action/showCitFormats?doi=10.1016%2Fj.bjae.2023.07.001&pii=S2058-5349%2823%2900106-3
11. Li X, Xu S, Li Y, Tang Y, Wang K, Lei Y, et al. Spontaneous rupture‑induced life‑threatening mediastinal mixed germ cell tumor: A case report and therapeutic considerations. Oncol Lett [Internet]. el 1 de abril de 2024 [citado el 9 de noviembre de 2024];27(4):1–7. Disponible en: https://www.spandidos-publications.com/10.3892/ol.2024.14316
12. Sakakura N, Nakai A, Suda H, Nakada T, Matsui T, Nakanishi K, et al. Life-threatening massive bleeding in the pulmonary trunk adjacent to the right ventricular outflow tract during the resection of a large mediastinal germ cell tumor: proposed safety measures in the absence of cardiovascular surgeons: a case report. Mediastinum [Internet]. el 25 de junio de 2021 [citado el 7 de noviembre de 2024];5(0). Disponible en: https://med.amegroups.org/article/view/5989
13. Ponholzer F, Schweiger T, Ghanim B, Maier H, Hutter J, Tomaselli F, et al. Analysis of Pain Management after Anatomic VATS Resection in Austrian Thoracic Surgery Units. J Clin Med [Internet]. enero de 2024 [citado el 4 de febrero de 2025];13(1):80. Disponible en: https://www.mdpi.com/2077-0383/13/1/80
14. Balzani E, Rosboch GL, Ceraolo E, Lyberis P, Filippini C, Piccioni F, et al. The effect of peripheral regional analgesia in thoracic surgery: a systematic review and a meta-analysis of randomized-controlled trials. Tumori. febrero de 2023;109(1):6–18. (PubMed)
15. Marshall K, McLaughlin K. Pain Management in Thoracic Surgery. Thorac Surg Clin. agosto de 2020;30(3):339–46. (PubMed)
