¿La variación de la presión del pulso predice la respuesta a fluidos en pacientes crí­ticos? Una revisión sistemática y metaanálisis

La reanimación con fluidos es considerada la primera lí­nea de terapia en pacientes hemodinámicamente inestables, sin embargo hay cada vez más evidencia de que un balance hí­drico positivo innecesario se asocia con aumento de la morbi-mortalidad. Los autores analizan una revisión sistemática y metaanálisis que evalua la exactitud de la VPP en predecir la respuesta a la sobecarga de fluidos en pacientes que se encuentran ingresados en una unidad de crí­ticos.
IMG_20150526_092324Connie Llaja (1), Luciano Ramí­rez (1), Alberto Hernández (2)
(1) Unidad de Crí­ticos de Urgencias. Servicio de Anestesiologí­a y Reanimación. Hospital Universitario de Bellvitge, Barcelona.
(2) Anaesthesia and Cardiothoracic Intensive Care. Whytenshawe Hospital. University Hospital of South Manchester NHS Trust. Manchester, UK

Artí­culo original: Xiaobo Yang, Bin Du. Does pulse pressure variation predict fluid responsiveness in critically ill patients? A systematic review and meta-analysis. Crit Care 2014, 18 (6):650. (PubMed)

Introducción

La reanimación con fluidos es considerada la primera lí­nea de terapia en pacientes hemodinámicamente inestables. Sin embargo, hay cada vez más evidencia de que un balance hí­drico positivo innecesario se asocia con aumento de la morbi-mortalidad (1-2).

Recientes estudios publicados que han investigado la terapia hemodinámica dirigida por objetivos en pacientes crí­ticos no han arrojado resultados ni muy claros ni concluyentes (3,4).

Pero, independientemente del resultado de los estudios publicados, el primer paso en la terapia hemodinámica es siempre la optimización de la precarga y, sin embargo, en sólo la mitad de los pacientes crí­ticos se da una respuesta positiva a la administración de una sobrecarga de sueros (o fluidos), y la predicción exacta a la respuesta de fluidos continúa siendo una de las tareas más difí­ciles en las Unidades de Crí­ticos.

La historia médica, las manifestaciones clí­nicas y los análisis de laboratorio son importantes, pero tienen una sensibilidad y especificidad limitada para predecir la respuesta (5,6). Además, medidas estáticas como la presión venosa central (PVC), la presión capilar pulmonar (PCP), el volumen telediastólico del ventrí­culo derecho, el área telediastólico del ventrí­culo, el diámetro de la vena cava inferior y el í­ndice global son de escaso valor para guiar la reanimación por fluidos (6, 7).

En la última década se han publicado muchos estudios que utilizan la interacción cardiopulmonar durante la ventilación mecánica para valorar la respuesta a la fluidoterapia. Entre los parámetros hemodinámicos funcionales estudiados, la variación de la presión del pulso (VPP), que puede ser de fácil y precisa obtención por evaluación de la forma de la onda arterial, se ha mostrado altamente predictiva de respuesta a la sobrecarga de fluidos (Figura 1).

Fig1-TRADUCIDA
Figura 1.- Variaciones de la presión arterial durante la ventilación mecánica con presión positiva sin esfuerzo respiratorio espontáneo. Modificada de Nils Siegenthaler. Capí­tulo 12;“ Cardiovascular physiology applied to critical care and anesthesia“ de Perioperative hemodynamic monitoring and gold directed therapy. Maxime Canneson and Rupert Pearson. Cambridge University press 2014.

Debido a las interacciones cardiopulmonares, la inspiración va a causar una disminución en el volumen de eyección del ventrí­culo derecho debido, por un lado, a una disminución en el retorno venoso (precarga), y, por otro, a un aumento en la postcarga del ventrí­culo derecho. Después de unos cuantos latidos cardí­acos (tiempo de tránsito pulmonar) la disminución en el retorno venoso afecta al llenado ventricular y, por ende, al volumen sistólico de eyección.

La presión de pulso (PP) representa la diferencia entre la presión arterial sistólica y la diastólica. La presión de pulso es máxima (PPmax.) tras unos cuantos latidos después del final de la espiración, y mí­nima (PPmin.) tras unos cuantos latidos después de una inspiración. La diferencia entre la presión del pulso máxima y mí­nima va a determinar la variación de la presión del pulso (VPP). La diferencia entre la presión sistólica máxima y mí­nima define la variación de la presión sistólica (SPV), que comprende 2 valores (ΔUp y ΔDown), de acuerdo con el valor de referencia de la presión arterial sistólica (PPref) obtenido después de una pausa espiratoria.

Objetivo de la Revisión

Los autores tení­an como objetivo principal evaluar la exactitud de la VPP en predecir la respuesta a la sobecarga de fluidos en pacientes que se encuentran ingresados en una unidad de crí­ticos. 

Materiales y Métodos

Se incluyeron ensayos clí­nicos que habí­an investigado la capacidad de la VPP en predecir la respuesta a la fluidoterapia. Se excluyeron los estudios que emplearon una estrategia ventilatoria con ventilación espontánea, o en la que en ventilación mecánica usaron un volumen tidal (VTd) < 8ml./Kg. Sin embargo, aquellos estudios que no dejaron clara la ausencia o presencia de respiración espontánea y VTd fueron incluidos en el análisis final. En total, 22 estudios con un total de 807 pacientes se incluyeron para la realización de este metaanálisis.

No es nuestra intención entrar a valorar el estudio desde el punto de vista estadí­stico, aunque al ser un metaanálisis sí­ nos gustarí­a comentar algunos puntos. Los autores emplearon para estimar y cuantificar la heterogeneidad estadí­stica y la inconsistencia el estadí­stico Q de Cochran (o χ2) y el estadí­stico I2.

La heterogeneidad obtenida entre los estudios fue moderada, con una Q de Cochran estadí­stica de 4,681 (p = 0,042) y una I2 del 60% (95% CI 9-100). Es decir, que los estudios no guardaban una homogeneidad clara y, por tanto, la revisión realizada podrí­a no ser muy exacta.

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Resultados

Los fluidos utilizados fueron variados, Hidroxietil almidón (HES), cristaloides (Ringer lactato y suero fisiológico), otros coloides (dextranos) y concentrados de hematí­es. Se infundió un volumen que iba de los 100 ml. a 20 ml./Kg. de peso, administrado en 1 a 90 minutos.

El gasto cardiaco (GC) fue monitorizado mediante el sistema de monitorización PiCCO, o catéter de arterial pulmonar, ecografí­a transtorácica o transesofágica o doppler esofágico u otros métodos de monitorización. Todos, excepto 2 estudios, definieron como respondedores a aquellos pacientes cuyo volumen sistólico o gasto cardiaco aumentó en más del 15%.

Un total de 465 fueron respondedores (58%). La sensibilidad combinada fue 0,88 (intervalo de confianza del 95% (IC), desde 0,81 hasta 0,92) y la especificidad agrupada era 0,89 (IC 95%, 0,84-0,92). El umbral medio de la VPP en la predicción de la respuesta de fluidos fue del 12% (rango intercuartil 10 a 13%).

Conclusiones

Los autores concluyeron que la VPP es un predictor exacto de la respuesta a fluidos en pacientes crí­ticos ventilados pasivamente con un VT > 8 ml/Kg y sin arritmia cardiaca.

Comentario personal

— Hoy en dí­a, hay bastante evidencia de que una VPP mayor del 13% predice la respuesta de fluidos con una buena precisión. Cuanto más por encima del 13% esté la VPP, mayor probabilidad de que se obtenga una respuesta adecuada tras una sobrecarga de fluidos. Por contra, si el valor VPP está por debajo del 9% será más improbable que se obtenga respuesta, y cuanto menor sea el valor, menor posibilidad de respuesta. En valores intermedios, cuando la PPV esté entre el 9 y el 13%, podrí­a producirse respuesta o podrí­a producirse un efecto deletereo por lo que en estos casos se deben administrar fluidos con mucha precaución.

— Es bien conocido, como así­ exponen los autores del trabajo, que en determinadas circunstancias los í­ndices de variaciones respiratorias no deben utilizarse para predecir la respuesta de fluidos, como ocurre en presencia de arritmias cardí­acas, ya que se exageran las variaciones del volumen sistólico de un ciclo cardí­aco a otro, con independencia de la dependencia de la precarga. Pero, además, ha quedado demostrado que incluso en pacientes bajo ventilación mecánica determinadas circunstancias pueden inducir variaciones no homogéneas de las presiones intratorácicas y transpulmonares de un ciclo a otro, lo que provoca un aumento en la variación respiratoria del volumen sistólico y de la presión del pulso. Los autores han incluido estudios con valores de VTd > 8 mL./kg. en la “era” de la ventilación con VT < 8 ml/kg, por lo que deberí­a estudiarse qué ocurre con valores menores de VTd.

Se sabe que con el uso de VT bajos y en situaciones de baja compliance pulmonar (como ocurre por ejemplo en el SDRA) se reducen las presiones intravasculares e intratorácicas, lo que deriva en la aparición de“ falsos negativos“, por lo que no se administra la terapia adecuadamente. También se ha visto que la administración de frecuencias respiratorias altas (> 20 rpm.) puede también ser una limitación para la detección correcta de las VPP. También se ha observado que, en presencia de un incremento de la presión intraabdominal, puede reducirse la capacidad predictiva de los í­ndices de variación respiratoria de respuesta. En estos casos se debe aumentar el nivel umbral de corte de la VPP para considerar la respuesta a fluidos.

— Nosotros creemos que la VPP es un método sencillo que permite a pie de cama guiar la reanimación con fluidos en el paciente crí­tico, pero siempre se deben tener en cuenta los diferentes escenarios en los que se encuentra el paciente.

Bibliografí­a

1.- Sakr Y, Vincent JL, Reinhart K, et al. BCL, Artigas A, Ranieri VM. Sepsis Occurence in Acutely Ill Patients Investigators: High tidal volume and positive fluid balance are associated with worse outcome in acute lung injury. Chest 2005, 128:3098““3108. (PubMed)

2.- Murphy CV, Schramm GE, Doherty JA, et al. The importance of fluid management in acute lung injury secondary to septic shock. Chest 2009, 136:102““109. (PubMed)

3.- Rivers E, Nguyen B, Havstad S, Ressler J, Muzzin A, Knoblich B, Peterson E, Tomlanovich M. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001, 345:1368““1377. (PubMed)

4.- Pearse RM, Harrison DA, MacDonald N, Gillies MA, et al. Effect of a perioperative, cardiac output-guided hemodynamic therapy algorithm on outcomes following major gastrointestinal surgery: a randomized clinical trial and systematic review. JAMA 2014, 311:2181““2190. (PubMed)

5.- Michard F, Teboul JL. Predicting fluid responsiveness in ICU patients: a critical analysis of the evidence. Chest 2002, 121:2000““2008. (PubMed)

6.- Vincent JL, Weil MH. Fluid challenge revisited. Crit Care Med 2006, 34:1333““1337. (PubMed)

7.- Marik PE. Techniques for assessment of intravascular volume in critically ill patients. J Intensive Care Med 2009, 24:329““337. (PubMed)

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2 Comments

  • Hola,

    Enhorabuena por vuestra publicación. Es un tema que a mi me entusiasma. Solamente hacer dos comentarios. En el paciente crí­tico, me parece cada vez de menor utilidad, tanto la VVS como la VPP, prácticamente nunca se encuentran en ventilación totalmente controlada ni tienen el Vt a 8ml/kg. Luego hay que tener en cuenta las limitaciones que tiene, como la FA, cada vez más frecuente, valvulopatí­as, y lo que más nos hemos encontrado en nuestro centro, donde la monitoriración la hacemos con ecografí­a, es que no detecta fallos de VD y el fallo del VI lo detecta por exclusión. Me parece más un método intraoperatorio de predicción de respuesta a volumen.

    Un saludo!!!

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