El pase del paciente crí­tico ó“ handoff“ no es un telegrama

Los errores de comunicación son unos de los problemas de seguridad más frecuentes en la asistencia hospitalaria. La transferencia de información puede ser deficitaria o errónea en múltiples niveles. En la literatura reciente hay un acuerdo generalizado en que un efectiva transferencia de información (“handoff“) entre el personal sanitario es fundamental para la seguridad del paciente.
Marta Bernardino Santos*, Juan Ignacio Gómez-Arnau Dí­az-Cañabate**
Hospital Universitario Fundación Alcorcón

Referencia completa: Cohen M, Hilligoss B, Kajdacsy-Balla A. A handoff is not a telegrama: an understanding of the patient is co-constructed. Crit Care. 2012 Feb 8;16(1):303.  (PubMed)

Introducción

Los errores de comunicación son unos de los problemas de seguridad más frecuentes en la asistencia hospitalaria. La transferencia de información puede ser deficitaria o errónea en múltiples niveles: entre instituciones sanitarias (de centro de salud a hospital y viceversa, por ejemplo), entre médico o enfermera y enfermo, entre médicos, o entre estos profesionales entre sí­ (1). Una situación muy tí­pica en la que pueden producirse errores de comunicación es en la transferencia de información al cambiar un enfermo de dependencia o de servicio asistencial o en los pases de visista. En Anestesia en concreto hay situaciones como el cambio de anestesista en una cirugí­a, el traslado desde quirófano a reanimación u otras dependencias, etc. en que existen oportunidades de error.

En la literatura reciente hay un acuerdo generalizado en que un efectiva transferencia de información (“pase del paciente“,“ handoff“ o“ handover“) entre el personal sanitario es fundamental para la seguridad del paciente, ya que facilita la continuidad y calidad de los cuidados y la coordinación entre todo el equipo sanitario, y así­ lo recomiendan las organizaciones internacionales de anestesistas (5 y 6). La prevención del error en la transferencia de información y conseguir una comunicación eficaz se plantean como objetivos de seguridad para el paciente desde el año 2006 y 2007 (7 y 8).

Recientemente se ha publicado en Critical Care un trabajo donde se analiza el“ handoff“ del paciente crí­tico y lo presenta como una fotografí­a que deben construir de forma conjunta ambas partes. Describe de forma práctica un modelo de handoff y aporta ideas sobre cómo mejorar las técnicas de comunicación. Nos ha parecido útil comentarlo en estas páginas.

Resumen

Se define el término“ handoff“ ó“ pase del paciente“ como el intercambio de información clí­nica cuando un nuevo médico ó equipo médico asume el manejo de un paciente.

1.- La importancia de la transferencia de información sobre el paciente

El objetivo del“ handoff“ es proporcionar la información necesaria que permita aplicar medidas eficaces y seguras al nuevo médico que se hace responsable del paciente. Es un proceso complejo que habitualmente no se enseña de forma reglada dentro de la formación médica. Hay estudios que demuestran el doble de efectos adversos“ evitables“ en pacientes que están siendo atendidos por médicos de guardia que pertenecen a equipos diferentes a los médicos responsables del cuidado diario (6)

Cuando la información es demasiado resumida los“ handoff“ se convierten en telegramas. En un estudio con médicos de medicina interna se observó que en la mayorí­a de los“ handoff“ de médicos residentes no habí­a preguntas por parte del equipo receptor y aunque a primera vista pudiera parecer que era por conocimiento previo del paciente el estudio demostró que se omití­a de forma sistemática información clí­nica relevante hasta en el 20% de los casos. Una transmisión unidireccional de información puede no ser suficiente para crear en la mente del médico receptor una idea global del paciente y de su posible evolución.

2.- Una comunicación eficaz es mucho más que una transmisión unidireccional

Para ilustrar qué significa un“ handoff“ se describe el concepto de la“ fotografí­a“ del paciente. Como ejemplo se presenta el caso clí­nico de un hombre de 63 años con shock séptico. El“ handoff“ de este paciente incluirí­a:

– Antecedentes médicos

– Evolución del cuadro clí­nico agudo

– Técnicas pendientes

– Dudas:“ … estuvo hipotenso anoche. Creo que puede estar hipovolémico tras la hemofiltración. Precisó drogas vasoactivas que se retiraron tras administrar volumen. No sé si pudiera estar séptico de nuevo…“.

– Anticipación de sucesos:“ … si volviese a estar hipotenso yo añadirí­a antibióticos y solicitarí­a un TAC abdominal…“.

La información en esta transmisión consigue crear una imagen fotográfica del paciente y orientar en los acontecimientos que pueden suceder al médico que lo recibe. Si, por el contrario, el médico solo hubiese dicho“ estuvo corto de volumen la pasada noche“, aunque el concepto fuera el mismo la información carecerí­a de orientación diagnóstica y no tendrí­a las mismas implicaciones en el tratamiento.

3.- ¿Qué se puede aprender de la investigación cognitiva para mejorar los handoff?

En cualquier handoff existen dos posibilidades: que el“ modelo mental“ del emisor y del receptor sea similar ó diferente. Ambas situaciones tienen aspectos positivos y negativos.

Si ambos son similares se crea el modelo mental común y será mas fácil la comunicación y transmisión de información, pero se corre el riesgo de perpetuar un diagnóstico incorrecto al no plantear discusiones.

Si los modelos mentales son diferentes es más difí­cil la comunicación y estar seguro de que el receptor reciba y asimile la información completa, pero en cambio puede generar discusiones y plantear hipótesis que generen nuevas posibilidades sobre el paciente.

4.- Como establecer un conocimiento común desde modelos individuales

No debemos pensar que tener modelos mentales similares es mejor que modelos diferentes. Se deben utilizar los modelos mentales de todos los participantes para generar un conocimiento conjunto del escenario clí­nico. Para ello el“ emisor“ debe darse cuenta de lo que la otra parte conoce ó desconoce. Es difí­cil ya que requiere el esfuerzo de“ ponerse en el lugar del otro“ para comprender su punto de vista. Este esfuerzo es un integrante fundamental para que la transmisión sea efectiva. Si este intento de intentar comprender lo que el otro sabe falla se puede llegar al“ falso efecto de consenso“ que no es inusual en el paciente crí­tico.

Las barreras para poder comprender lo que la otra parte sabe ó no sabe pueden surgir por diferentes motivos: Diferentes especialidades médicas, diferencias en el nivel de entrenamiento (adjuntos con experiencia en crí­ticos, residentes) ó causas menos obvias como falta de confianza entre los participantes.

5.- Implicaciones y estrategias para mejorar la transferencia de información sobre los pacientes

– Las reglas nemotécnicas publicadas como la popular“ SBAR“ (Situation, Background, Assessment and Recomendation) son insuficientes.

– Son necesarias más investigaciones en cómo incorporar formación y entrenamientos en“ handoff“

– Animar y enseñar al“ emisor“ a ponerse en el lugar del receptor.

– Una narración únicamente de lo hecho hasta el momento y sus justificaciones no aporta demasiado al receptor. Es mucho más interesante y útil exponer lo que aún está por resolver y las complicaciones que pudieran aparecer.

– Favorecer las preguntas: pueden ser muy útiles para aportar nuevas hipótesis sobre la clí­nica del paciente: No las desestime.

– Dar tiempo a prepararse para el“ handoff“ al receptor (estudio de historia clí­nica, pruebas complementarias).

Comentario

En Anestesia hay pocos estudios que investiguen sobre este tema pese a ser una especialidad concienciada en la seguridad del paciente y en la que hay transferencia de pacientes complejos en situaciones con entornos desfavorables (2).

Los dos aspectos a resaltar de la primera parte del artí­culo es que aboga porque la transferencia del paciente no sea un monólogo unidireccional y da especial importancia a las dudas y anticipación de sucesos. Se podrí­a añadir que cuando además el“ handoff“ se realiza a pie de cama (ganando la percepción visual del paciente) (3) y con presencia de facultativos con experiencia en pacientes crí­ticos es mucho más participativo y enriquecedor (4).

En la segunda parte profundiza en las técnicas de comunicación en un intento de crear un conocimiento común“ poniéndose en el lugar del otro“. Este es sin duda el aspecto más complejo y para el que menos entrenados estamos. La sistematización de la información clí­nica siguiendo un checklist y la organización de talleres de simulaciones con datos de pacientes reales podrí­an ser herramientas útiles.

*FEA Anestesiologí­a y Reanimación. Hospital Universitario Fundación Alcorcón [email protected]
**Jefe de írea de Anestesia, Reanimación y Cuidados Crí­ticos. Hospital Universitario Fundación Alcorcón

Bibliografí­a

1.- Bartolomé A, Gómez Arnau JI, Santa íšrsula JA, Arnal D, Marzal JM, Puebla G. El trabajo en equipo y los errores de comunicación en anestesia. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2011;58(Supl.3):S28-S35. (pdf)

2.- Manser T, Foster S. Effective handover Communications: An overview of research and improvement efforts. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2011 Jun;25(2):181-91. (PubMed)

3.- Wise MP et al: Bedside handover of critically ill patients. Crit Care 2012 (16):419. (PubMed) (pdf)

4.- Ilan R, Lebaron CD, Christianson MK, Heyland DK, Day A, Cohen MD. Handover patterns: an observational study of critical care physicians. BMC Helth Serv Res, 2012 (12):11 (PubMed) (pdf1) (pdf2)

5.- American Society of Anaesthesiologists, Task Force on Postanaesthetic Recovery. (pdf)

6.- Association of Anesthetists of Great Britain and Ireland. Immediate Postanaesthetic Recovery. (pdf)

7.- High 5s. High 5s project action on patient safety [cited 2011 January 21]. (pdf)

8.- Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organisations. JCAHO National patients safety goals for 2007 [cited 2011 January 21]. (pdf)

 

Aviso: El presente artí­culo es fruto de la colaboración entre AnestesiaR SENSAR y será publicado simultáneamente en ambas plataformas para su mayor difusión.
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2 Comments

  • Qué gran entrada . Me ha gustado muchí­simo. Los modelos mentales y los problemas de comunicación son las claves de la medicina del siglo 21 . Mejor dicho serán , superada en algún sentido la medicina basada en la evidencia . El otro dí­a en un estupendo blog “elgerente demediado ” , éste escribí­a acerca del poco tiempo e investigación que se dedicaba a aplicar o a entender como de deben llevar a la practica las investigaciones , los procesos , etc . Y cuanto dinero , energí­as intelectuales , y esfuerzo se gastaba en investigaciones redundantes y en definitiva futiles .
    Cuanto más rendimiento traerí­a para nosotros y nuestros pacientes mejorar nuestras hablidades de comunicación, actitud , etc , habilidades llamadas “blandas ” en general , y que la psicologí­a moderna ha demostrado que son mucho más dificiles de adquirir plenamente que las duras o puramente técnicas .
    No estoy seguro al dí­a de hoy de que los checklist funcionen . Es más creo que no funcionan de ninguna manera si previamente los equipos no han adquirido algún tipo o de alguna manera , aunque sea un barniz de este tipo de hablidades .
    Gracias por enriquecernos con este tipo de netradas

  • Hola Fernando, muchas gracias por tu comentario
    Estamos justo preparando una entrada sobre el check-list del paciente crí­tico y hay mucho campo sobre el que trabajar y reflexionar.
    Respecto al check-list sin duda que es insuficiente sobre todo si se plantea como algo unidireccional y lejos del paciente pero si sirve para que se creen “lluvia de ideas” y comunicaciones bidireccionales puede ser una herramienta útil.
    Por último totalmente de acuerdo contigo en que uno de nuestros talones de Aquiles es la falta de formación en técnicas de comunicación. Hicimos el año pasado en nuestro hospital un taller de comunicación oral con grabaciones en ví­deo con los residentes similar al que se hace en los cursos de instructores y a todos les pareció muy útil. Hay que pensar que si se sabe mucho pero no lo sabemos transmitir sirve de poco… Un abrazo!

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