SuperNO2VA Et™ para oxigenación apneica: 43 minutos de exploración orohipofaríngea sin intubación traqueal.

Mesa Suárez P, Salas Ortega A, Iturriaga Oliver G, Sánchez Prieto F
Facultativo Especialista de Área. Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapia del Dolor. Hospital Universitario Puerto Real, Cádiz.

Introducción

            El mantenimiento de un aporte de oxígeno adecuado durante los procedimientos diagnósticos o terapéuticos en los que cesan o se ralentizan los movimientos respiratorios espontáneos del paciente puede ser logrado empleando diferentes técnicas y dispositivos, siendo la intubación endotraqueal es la más ampliamente utilizado, aunque no la única. ¹

Una segunda herramienta descrita en el mantenimiento de un adecuado aporte de oxígeno a los tejidos es la Oxigenación Apneica, definiéndose la apnea como el tiempo en el cual se mantiene una saturación periférica de oxígeno por encima de 90% en un paciente con ausencia de movimientos respiratorios. Esta técnica de oxigenación puede ser utilizada para mantener la oxigenación en pacientes quirúrgicos bajo anestesia general sin necesidad de intubación traqueal o colocación de ningún dispositivo supraglótico, asegurándose el flujo de oxígeno con sistemas de flujos altos.  Durante la apnea, la difusión de oxígeno desde el alvéolo enriquecido con oxígeno hasta el capilar pulmonar se mantiene en el tiempo debido a la gran masa de oxígeno que llega desde la vía aérea superior mediante el empleo de diferentes dispositivos; se trata de una difusión pasiva. Con respecto a la eliminación del dióxido de carbono a pesar de la ausencia de movimientos respiratorios debemos atender a su alta solubilidad, al flujo turbulento que se genera en el espacio muerto anatómico por los sistemas de oxigenación de alto flujo, los movimientos cardiotorácicos y a su conversión en bicarbonato en sangre. ²

En este artículo exponemos el caso de un paciente en la que no se aisló la vía aérea mediante la colocación de un tubo endotraqueal, recibiendo oxígeno mediante oxigenación apneica para exploración ORL por disfagia posiblemente relacionada con la impactación de una espina de pescado. El aporte de oxígeno fue asegurado con la utilización de una mascarilla nasal de presión contínua, denominada SuperNova, que ha sido ya empleada en distintos escenarios para el manejo de la hipoxemia tanto en pacientes durante la epidemia de COVID 19 como en otros escenarios. ³

Caso clínico

            Se trata de una paciente de 64 años que acudió al Servicio de Urgencias de nuestro centro sanitario refiriendo dolor al tragar tras haber cenado pescado; la paciente creía poder haber tragado una espina.  Se decidió realizar una exploración bajo anestesia general dada la imposibilidad para su extracción en la sala de exploraciones del Servicio de Urgencias.

            Después de explorar a la paciente y obtener su consentimiento informado firmado, se decidió utilizar un dispositivo de oxigenación nasal en lugar de una intubación orotraqueal para favorecer una mejor exposición del área orofaríngea. Utilizamos una mascarilla nasal SuperNO₂VA Et™ de tamaño mediano tanto para lograr una adecuada preoxigenación (EtO2>80%) como para mantener una oxigenación apneica tras la administración del relajante neuromuscular. Suministramos un flujo de oxígeno de 30 litros por minuto (18 lpm provenientes de nuestra estación de anestesia + 12 lpm de oxígeno humidificado del caudalímetro de pared). Se realizó monitorización estándar (frecuencia cardíaca, presión arterial no invasiva, oximetría de pulso y capnografía), así como control de la profundidad anestésica con un sensor Conox®. La inducción anestésica se realizó con propofol (160 mg), rocuronio (30 mg) y fentanilo (150 microgramos); el mantenimiento de la anestesia intravenosa balanceada fue con propofol (4-6 mg/kg/hora) y remifentanilo (0,05-0,15 microgramos/kg/minuto) para Conox® 40-60. La duración total del procedimiento se prolongó de 43 minutos. La saturación periférica de oxígeno nunca bajó de 93%. Al inicio y al final de la intervención se analizaron sendas gasometrías venosas en las que se evidenció una leve hipercapnia (de 49 mmHg a 50 mmHg) sin alteraciones del pH. Desafortunadamente, la exploración fue infructuosa y la espina de pescado no fue encontrada.

Discusión

            Comenzamos a trabajar con SuperNO2VA Et™ sobre todo en áreas de Anestesia Fuera de Quirófano (AFQ) como la Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica (CPRE) en digestivo, la fibrobroncoscopia diagnóstica en neumología y algunas técnicas invasivas endovasculares en la sala de hemodinámica. En todos estos escenarios el objetivo de utilizar esta máscara nasal de presión positiva contínua fue optimizar al máximo la oxigenación de pacientes cuyas características les hacían tener una escasa tolerancia a la apnea (obesos, SAOS y/o cardiópatas). En estas zonas de trabajo de AFQ nuestra metodología fue conectar una alargadera de oxígeno a uno de los dos puertos de la máscara, suministrando 10 lpm de oxígeno humidificado. La pequeña válvula APL del circuito se mantuvo cerrada ya que entendíamos que la boca abierta funcionaría como zona liberadora de presión.

            El caso clínico que hemos presentado ha sido nuestra primera experiencia en Oxigenación Apneíca con esta mascarilla nasal de CPAP. La conexión de SuperNO₂VA Et™, como puede verse en las imágenes, se realizó a través del filtro del circuito respiratorio de la mesa de anestesia suministrando el flujo máximo de nuestra máquina de anestesia (18 lpm); la válvula APL se cerró a 5 cmH₂O. En el segundo puerto de oxígeno conectamos una alargadera alcanzando un flujo total de oxígeno de 30 lpm. La paciente siempre mantuvo una saturación de oxígeno por encima de 93%  y la máscara nasal no interfirió con las maniobras exploratorias de la cavidad oral por parte del ORL.

            La oxigenación apneica también podría haberse logrado con otros dispositivos de alto flujo descritos en la literatura. Uno de los más populares es el sistema de alto flujo nasal Optiflow/AirVo^TM que puede proporcionar flujos humidificados de hasta 70 lpm generando PEEP. Otro alternativa es el sistema THRIVE (Transnasal humidified rapid insuflation ventilatory Exchange) empleado también en cirugías donde la vía aérea debe ser compartida entre cirujanos y anestesiólogos. Ninguna de estas dos opciones están disponibles en nuestra área quirúrgica y dada la disponibilidad y simplicidad de la SuperNO2VA Et™ optamos por ella. La evidencia existente actualmente es escasa aunque cada vez se reportan más series de casos que avalan su efectividad en el mantenimiento de una correcta oxigenación en pacientes que por sus condiciones médicas sufre un alto riesgo de desaturación cuando se someten a procedimientos diagnósticos bajo sedación profunda. ^4,5 Por supuesto un plan B en el que se contemple la posibilidad de IOT debe estar preparado en este tipo de situaciones.  La posibilidad de una intubación nasal, con la que podríamos haber conseguido un aislamiento de la vía aérea sin interferir en la cavidad oral, se descartó por la posibilidad de que un posible sangrado nasal dificultara la exploración orofaríngea.

Bibliografía

1. M.Á. Gómez-Ríos, J.A. Sastre, X. Onrubia-Fuertes et al., Guía de la Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor (SEDAR), Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES) y Sociedad Española… Revista Española de Anestesiología y Reanimación. https://doi.org/10.1016/j.redar.2023.08.001
2. Lyons C, Callaghan M. Uses and mechanisms of apnoeic oxygenation: a narrative review. Anaesthesia. 2019 Apr;74(4):497-507. https://doi.org/10.1111/anae.14565
3. Mira Betancur, R. A., & De Pablo Pajares, A. (2021). SuperNO2VA en pacientes críticos con COVID-19: Una alternativa para el soporte respiratorio no invasivo. Revista Electrónica AnestesiaR, 13(1). https://doi.org/10.30445/rear.v13i1.913
4. Kozinn R, Foley L, Feinleib J. SuperNOVA nasal mask ventilation maintains oxygenation during deep sedation in high-risk patients: A case series. Res Pract Anesthesiol Open J. 2018; 3(1): 15-19. https://doi.org/10.17140/RPAOJ-3-119
5. Kalner A et al. Efficiency and safety of nasal positive airway pressure systems during endoscopic procedures in high-risk patients: Endo-Breath study. Endosc Int Open 2024; 12(05): E704-E714. DOI: 10.1055/a-2306-9144

CONFLICTO DE INTERESES:  el Dr P. Mesa colabora como asesor clínico para la empresa Airlife.