Churunel Salanic AG (1), Ramos Esquivel S (2)
(1) Residente Anestesiología. Hospital Regional de Cuilapa, Departamento de Anestesiología, Guatemala
(2) Jefa de Departamento. Hospital Regional de Cuilapa, Departamento de Anestesiología, Guatemala
Introducción
El trauma craneoencefálico, causa una alteración directa en la función cerebral desde pérdida de consciencia que puede variar desde segundos hasta un coma prolongado, déficits cognitivos que incluyen problemas de memoria y dificultades de atención y concentración, alteraciones del habla y lenguaje, déficits motores, y alteraciones sensoriales hasta convulsiones y trastornos vegetativos. La clasificación más usada para definir la severidad del trauma craneoencefálico es la Escala de Coma de Glasgow. El trauma craneoencefálico es una de las principales causas de mortalidad y discapacidad con secuelas neurológicas en el paciente pediátrico a nivel mundial. Hasta en el 25% de los pacientes con trauma craneoencefálico presentan lesiones exanguinantes coexistentes. (1) El manejo anestésico en la cirugía extracraneal puede ser complejo debido a la posibilidad de inestabilidad hemodinámica, por ello, debe considerarse al cerebro en un estado vulnerable y minimizar exacerbaciones de daños ya instalados. Entre los objetivos anestésicos, se debe evitar una mayor disfunción del sistema nervioso autónomo principalmente dentro de las 72 horas posteriores al trauma sobre la homeostasis de la presión intracraneal (PIC).(2)
Presentación de caso
Paciente de sexo masculino de 11 años de edad, peso de 55 kg, y sin antecedentes patológicos, que, tras un accidente en motocicleta, presenta trauma craneoencefálico moderado. En las imágenes de la tomografía axial computarizada se evidencia fractura frontal derecha deprimida y hematoma epidural < 3 cc, fractura oblicua de tercio medio distal de tibia izquierda expuesta grado III A y fractura segmentaria de peroné izquierdo. El Servicio de Traumatología indica cirugía urgente para lavado, desbridamiento y colocación de fijadores externos, desestimada la indicación quirúrgica del hematoma epidural por parte del Servicio de Neurocirugía, el paciente es ingresado en la Unidad de Cuidados Intensivos donde se aplican medidas de prevención ante el edema cerebral, no contraindican pasar a sala de operaciones.
En la exploración del paciente destaca una presión arterial de 100/60 mmHg, frecuencia cardiaca 89 latidos por minuto, frecuencia respiratoria 18 respiraciones por minuto, SPO2 93%, escala de RASS + 4, Glasgow de 12 puntos, heridas cortocontundentes frontales derechas, y pulsos distales palpables. El paciente es clasificado como ASA III E. En quirófano, y bajo monitorización estándar se administró sedación con midazolam 1 mg, fentanil 50 mcg y propofol 50 mg. Posteriormente, previa asepsia y antisepsia se administró anestesia regional femoral y poplítea guiada por ultrasonido, con una mezcla no equimolar de bupivacaína isobárica 0.5% y lidocaína sin epinefrina al 2%, volumen de 5 cc y 10 cc respectivamente, y analgesia intravenosa con paracetamol 1 gramo, y dexametasona 8 mg.
Se monitorizó la temperatura para mantener la normotermia y se inició, fluidoterapia a 10 ml/kg de solución salina al 0.9% durante toda la cirugía. El paciente se mantuvo estable hemodinámicamente durante toda la cirugía, se estimaron perdidas sanguíneas de 50 cc tras 2 horas de tiempo quirúrgico. Finalizó procedimiento sin incidentes, y el paciente pasó a unidad de cuidados intensivos con escala de RASS -1. Tras la cirugía se cuantifico en escala visual análoga el dolor postoperatorio inmediato 0/10, a las 12 horas 2/10 y a las 24 horas 1/10.
Discusión
El abordaje de la cirugía extracraneal debe ser una decisión en equipo valorando el riesgo/beneficio y la labilidad hemodinámica instaurada. Se debe priorizar la reanimación en el preoperatorio para reducir eventos hemodinámicos adversos. En este caso se prefirió la fijación inmediata de las fracturas debido a que disminuye la morbimortalidad del paciente y el tiempo de estancia en la unidad de cuidados intensivos. (1)
La elección anestésica se orientó a prevenir aumentos de la presión intracraneal y reducir el consumo metabólico cerebral de oxígeno seleccionando fármacos anestésicos que no se contrapusieran con base a sus efectos esperados a eventos adversos en el sistema nervioso central. La sedo analgesia se enfocó a las metas de preservación de la autorregulación cerebral con propiedades como anticonvulsivantes, ansiolíticos, hipnóticos sin repercusión negativa en el consumo de oxígeno cerebral y la PIC. (3)
Se optó por la anestesia regional de manera deliberada ante la anestesia general y neuroaxial, para permitir un control preciso del dolor perioperatorio, evitando la intubación orotraqueal que podría haber exacerbado el trauma craneal existente, aprovechando la ventaja de evitar el uso de anestésicos inhalados que podrían tener efectos negativos en la dinámica intracraneal. La anestesia regional en pacientes con trauma craneoencefálico provee una estabilidad hemodinámica mejorada y una reducción en la incidencia de complicaciones respiratorias postoperatoria brindando un adecuado contexto de seguridad.
Es fundamental tener en cuenta las limitaciones y riesgos asociados con la anestesia regional, como el fracaso del bloqueo o la necesidad de conversión a anestesia general en caso de inadecuada analgesia o complicaciones inesperadas. Si el plan inicial de anestesia regional hubiese fracasado, la opción de rescate era la anestesia general con intubación orotraqueal, cuidadosamente operada para evitar picos en la presión intracraneal y asegurar la adecuada protección de la vía aérea, no se consideró la opción de la anestesia neuroaxial ante el riesgo de aumentar la presión intracraneal.
En la actualidad no son concluyentes las directrices con relación a la cirugía extracraneal en el paciente con trauma craneoencefálico , y es escasa la evidencia de la repercusión en resultados neurológicos a mediano y largo plazo tras la exposición a las diversas técnicas como anestesia general o neuroaxial, por lo que la anestesia regional se ha vuelto una alternativa llamativa. (4)
Conclusión
La selección de la técnica anestésica en pacientes con trauma craneoencefálico que necesitan cirugía extracraneal debe ser individualizada, priorizando los riesgos hemodinámicos y neurológicos.
La anestesia regional permite una mejor estabilidad hemodinámica, evitando exponer al paciente a episodios de hipotensión secundarios a técnicas neuro axiales y un adecuado manejo de dolor en el periodo postoperatorio, con alta efectividad en el manejo perioperatorio.
Referencias bibliográficas
1. Ávila M. Anestesia para el paciente con traumatismo encéfalocraneano. Rev Chil Anes. 2021; 50: 90-106 https://doi.org/10.25237/revchilanestv50n01-07
2. Mejia J H, Gonzalez L F. Anestesia para pacientes con trauma cráneo encefálico. Rev Colomb Anestesiol. 2015; 43 (S1): 3–8. https://doi.org/10.1016/j.rca.2014.07.004
3. Bhattacharya B, Maung A A. Anesthesia for patients with traumatic brain injuries. Anesthesiol Clin. 2016; 34: 747–59. DOI: 10.1016/j.anclin.2016.06.009 (PubMed)
4. Rasouli M R, Kavin M, Stache S, Mahla M E, Schwenk E S. Anesthesia for the patient with a recently diagnosed concussion: think about the brain! Korean J Anesthesiol. 2020 Feb; 73 (1):3-7. doi: 10.4097/kja.19272 (PubMed)
