Meningitis Aséptica posterior a técnica espinal – epidural combinada; a propósito de un caso

Duarte Fuentes J, Córdoba Rosa F
Adjuntas de Anestesiología. Hospital “Dr. Domingo Luciani” Caracas – Venezuela

Introducción

El término “aséptico” generalmente se atribuye a un proceso libre de contaminación causada por bacterias, virus, hongos o parásitos nocivos. La inflamación meníngea; pleocitosis del líquido cefalorraquídeo (LCR) ≥ 5 células/mm3, no relacionada con un agente infeccioso se denomina meningitis aséptica. (1,2,3) Según su etiología se clasifica en: 1. enfermedades sistémicas con afectación meníngea; 2. meningitis aséptica inducida por fármacos; 3. meningitis neoplásica. (1)

Puede ocurrir luego de una anestesia raquídea, punción lumbar diagnóstica,          anestesia/analgesia epidural, mielografía y otros procedimientos neuroquirúgicos próximos al canal medular. (4) La presentación comúnmente es aguda; 24-48 horas tras el procedimiento.

La meningitis aséptica inducida por fármacos (MAIF) o meningitis química tras la anestesia espinal es una complicación muy poco frecuente. La incidencia de esta entidad  pospunción raquídea está entre 1:200.000 anestesias. Diversos fármacos pueden inducir meningitis, se pueden dividir en: AINEs, antibióticos, inmunoglobulinas endovenosas y anticuerpos monoclonales. En la práctica anestésica, los anestésicos locales, especialmente la bupivacaína ha mostrado inducir meningitis por hipersensibilidad o secundaria a irritación directa de las meninges, siendo el mecanismo específico desconocido. (5)

El presente caso se trata de una meningitis aséptica inducida por fármacos, representando un desafío diagnóstico para los anestesiólogos. Existen escasos reportes en la literatura médica de esta complicación anestésica inducida por bupivacaína (2,5), siendo quizás su incidencia más frecuente de lo descrito actualmente.

Caso Clínico

Se trata de paciente femenina de 44 años de edad, American Society of Anesthesiologisth Physical Status (ASA) II debido a Hipertiroidismo controlado con Metimazol 10mg vía oral dos veces al día y tabaquismo activo. Antecedentes quirúrgicos; 04 cirugías abdominales (hernioplastia, cesáreas segmentarias, ooforectomía derecha) donde se le brindó anestesia espinal, sin presentar complicaciones

Quien acudió a servicio de cirugía general al presentar dolor abdominal tipo cólico de moderada intensidad en hipogastrio que irradia a región perianal, concomitantes: alteraciones en ciclo menstrual. Se ingresó bajo diagnóstico de tumor de ovario izquierdo y se preparó para cirugía electiva de laparotomía ginecológica más ooforectomía.

En quirófano se monitorizó y se premedicó vía endovenosa (EV) con omeprazol 40mg, ondansetrón 8mg, diclofenaco sódico 75mg, ácido tranexámico 1gr, y cefazolina 1gr. Se realizó antisepsia en región dorsolumbar con solución yodada, se infiltró  lidocaína 40mg en la piel a nivel del espacio L2-L3, y posteriormente se realizó punción lumbar con aguja Tuohy #16G hasta pérdida de la resistencia.  Tras ubicar el espacio epidural, se insertó la aguja espinal con la técnica de aguja sobre aguja hasta salida de LCR claro.   Se administró mezcla de bupivacaína 0,5% 10mg (0,38%) con Fentanyl 25mcg y Clonidina 15mcg, volumen total 2,6 ml. Se progresa catéter epidural y se fija a 10cm de piel. A los 5 minutos se obtiene nivel sensitivo adecuado (T8), y cirugía se realizó sin incidentes. Al finalizar se administra mezcla peridural de bupivacaina 0.5% 10mg (0,1%) con morfina  3mg  y  solución  0,9%  5cc volumen total 10cc, posteriormente se retira catéter evidenciando punta indemne. Se traslada a unidad  cuidados postanestesicos ventilando espontáneamente, hemodinámicamente estable, escala de bloqueo motor en miembros inferiores Bromage 3/3 pts, SatO2 98%, Escala Númerica Análoga (ENA) 0pts.

En su segunda hora de postoperatorio, refiere cefalea holocraneana de moderada intensidad ENA 7/10pts por lo que se administra ketoprofeno 100 mg y Dexametasona 8mg EV con respuesta satisfactoria a los 15 minutos. Tras valorar ausencia de dolor, movilidad completa en miembros inferiores (escala de Bromage 0)  se decidió alta médica por servicio de anestesiología.

A la quinta hora de postoperatorio, refiere nuevamente cefalea con las características clínicas ya descritas, pero asociado a compromiso del estado general y signos de compromiso neurológico (compromiso cualitativo de conciencia, agitación psicomotora, disartria y rigidez de nuca). Se solicita interconsulta con terapia intensiva, quienes deciden ingreso de la paciente e inician sedación con diazepam 10mg EV, haloperidol 5mg EV cada 8 horas. Además se realizó tomografía de cráneo; la cual no presentó hallazgos patológicos.

A las catorce horas postoperatorias, persiste compromiso neurológico, se asocia fiebre 39°C, por lo que se realiza resonancia magnética nuclear que reporta probable edema difuso en región frontal. Al realizar punción lumbar se obtiene presión de apertura de 25cmH2O con subsecuente presión de cierre de 22cmH2O. Por lo cual se inicia manitol EV como medida antiedema y antibioticoterapia empírica con vancomicina y ceftriaxona a dosis meníngea. A las treinta y seis horas de postoperatorio se evidencia mejoría clínica; se reciben resultados de Gram de LCR, siendo negativo con ausencia de microorganismos. La paciente presentó una evolución clínica satisfactoria al cuarto día postoperatorio; recuperó el nivel de consciencia, se mantuvo orientada en tiempo, espacio y persona, vigil y afebril,  por lo que se retira sedación  con diazepam y haloperidol. Se reciben resultados de cultivo de LCR, siendo negativo para microorganismos bacterianos, víricos y fúngicos. Se suspendió tratamiento antiedema y antibiótico, con vigilancia médica hasta el séptimo día postoperatorio donde en vista de evolución clínica satisfactoria se decidió egreso.

 Discusión

La meningitis tras la anestesia raquídea es un acontecimiento extremadamente raro (incidencia <0,01%), su diagnóstico representa un reto y continúa siendo de descarte.

La meningitis aséptica es producida por inflamación meníngea por la introducción en el espacio subaracnoideo de cuerpos extraños, detergentes, anestésicos locales (casos reportados de meningitis aséptica por bupivacaína). El mecanismo secundario de irritación meníngea es desconocido, siendo la toxicidad directa del anestésico local o la respuesta inmunológica secundaria a la exposición del fármaco dos de los mecanismos más reconocidos. (4,6)

El análisis del LCR comúnmente revela una pleocitosis típicamente de predominio polimorfonuclear, pero también puede ser de predominio linfocítico o eosinofílico; además, las proteínas del LCR suelen estar elevadas, siendo la normalidad en la glucorraquia y la presencia de eosinófilos en el LCR dos de los marcadores más importantes en el diagnóstico diferencial con un proceso bacteriano.  (7)

La clínica que produce la meningitis por bupivacaína es indistinguible de la meningitis   bacteriana: fiebre, compromiso del sensorio, signos meníngeos y alteración  de LCR. Así mismo, la asociación temporal de 1 hasta 24 horas desde la punción lumbar y la aparición de síntomas, junto con la resolución completa del cuadro sin compromiso neurológico asociado dentro de los días subsiguientes orienta al diagnóstico.(4)

Finalmente, la ausencia de cepas en los cultivos de LCR, en lugares donde está disponible la reacción en cadena de polimerasa en tiempo real para los microorganismos más comúnmente asociados con meningoencefalitis también negativa, confirma el diagnóstico. (4,8)

El presente caso infiere la asociación entre bupivacaína intratecal, de uso rutinario en la práctica anestésica y la aparición temprana de signos de compromiso neurológico, abriendo así un abanico de posibilidades diagnósticas, cuya resolución conlleva métodos de descarte y tratamiento empírico.

Conclusión

La meningitis aséptica es un término genérico que engloba todas las causas de inflamación de las meninges con cultivos bacterianos, víricos, fúngicos y parasitarios del líquido cefalorraquídeo negativos. Es un diagnóstico de exclusión que debe considerarse en pacientes con fiebre y síntomas neurológicos que han recibido una inyección intratecal directa. En este caso, el diagnóstico de MAIF se basó en un alto nivel de sospecha. Poniendo en manifiesto la necesidad de revisar los fármacos administrados recientemente a los pacientes. Sólo un LCR negativo confirmó el diagnóstico.

Bibliografía

1. Tattevin, P. et al. (2019) ‘Aseptic meningitis’, Revue Neurologique, 175(7–8), pp. 475–480. doi:10.1016/j.neurol.2019.07.005. (PubMed)

2. Oliveira RP, Teixeira M, Cochito S, Furtado A, Grima B, Alves JD. Drug-Induced Aseptic Meningitis Following Spinal Anesthesia. Eur J Case Rep Intern Med. 2019 Dec 31;7(1):001334. doi: 10.12890/2019_001334. PMID: 32015967; PMCID: PMC6993905. (PubMed)

3. Dasgupta S, Chatterjee A, Chandra A. Aseptic meningitis following spinal anaesthesia: An uncommon and challenging diagnosis. J R Coll Physicians Edinb. 2024 Mar;54(1):34-37. doi: 10.1177/14782715231223262. Epub 2024 Jan 12. PMID: 38214331. (PubMed)

4. Meningitis tras técnica combinada raquídea-epidural para analgesia del parto. Reporte de un Caso (2021) Revista Chilena de Anestesia. Available at: https://revistachilenadeanestesia.cl/r evchilanestv50-04-10/ (Accessed: October 12, 2022). (PDF)

5.Meningitis aséptica inducida por bupivacaína, a propósito de un caso (2017) Revista Chilena de Anestesia. Available at: https://revistachilenadeanestesia.cl/ meningitis-aseptica-inducida-por-bupivacaina-a-proposito-de-un-caso/ (Accessed: October 12, 2022). (PDF)

6. Moris G, Garcia-Monco JC. The challenge of drug-induced aseptic meningitis. Arch Intern Med. 1999 Jun 14;159(11):1185-94. doi: 10.1001/archinte.159.11.1185. PMID: 10371226 (PubMed)

7. Yelehe‐Okouma M, Czmil‐Garon J, Pape E, Petitpain N, Gillet P. Drug‐induced aseptic meningitis: a mini‐review. Fundam Clin Pharmacol. 2018;32(3):252‐260. 10.1111/fcp.12349 (PubMed)

8. Besocke AG, Santamarina R, Romano LM, Femminini RA. Meningitis aséptica inducida por bupivacaína [Bupivacaine induced aseptic meningitis]. Neurologia. 2007 Oct;22(8):551-2. Spanish. PMID: 17641986. (PubMed)