Jesús Maldonado Contreras 1, María Isabel Rodríguez Macías 2, Aranzazu Fernández Rodríguez 3
Jesús Maldonado Contreras 1, María Isabel Rodríguez Macías 2, Aranzazu Fernández Rodríguez 3Se trata de una mujer de 70 años, 71 kg, 144 cm de altura, ASA 3 que se interviene de forma programada de nefrectomía derecha laparoscópica por tumor renal.
Antecedentes Personales
– HTA con cardiopatía hipertensiva.
– DMID de 28 años de evolución con retinopatía y úlceras en MMII.
– Obesidad grado I.
– Dislipemia.
– IR moderada.
– Bloqueo AV de 1º grado.
– Anemia ferropénica.
– Parálisis faciales de repetición.
– Hace 6 meses precisó ingreso en cardiología por cuadro de insuficiencia cardiaca.
– Ecocardiograma: cardiopatía hipertensiva con VI ligeramente dilatado e hipertrófico con fracción de eyección conservada, con datos de disfunción diastólica y de aumento de presiones de llenado; HTP moderada, con VD moderadamente dilatado, con FE conservada.
Antecedentes quirúrgicos
Histeroscopia, polipectomías endometriales, colecistectomía y hernioplastia inguinal.
Vía Aérea
Cuello corto con limitación a la extensión, ligera retrognatia, DTM> 6 cm y Mallampati clase III.
Tratamiento habitual
Espironolactona 100mg/d, torasemida 5 mg/d , doxazosina 4 mg/12h, amlodipino/olmesartán40/10 mg/d, enalapril, nebivolol 7.5 mg/d, simvastatina, insulina glargina 14 UI en cena, metformina 850 mg/d, esomeprazol 40 mg/d, tramadol 50 mg/d, gabapentina 400 mg/12h, metamizol575 mg/12h, hierro oral.
Día de la cirugía
Premedicación con midazolam 2 mgr. Pasa a quirófano y se realiza monitorización básica: ECG, Pulsioximetría, PANI, BIS y BNM.
Inducción: atropina 0,04 mgr, fentanilo 0,15 mgr, propofol 120 mgr y rocuronio 60 mgr.
Laringoscopia: Cormack-Lehane III, Intubación facilitada con guía de Froba con TOT flexometálico 7. Canalización de vía central YID y dados los antecedentes cardiacos de la enferma se decide canulación de arteria radial para medición de PAI. Sonda vesical con sistema de diuresis horaria.
Mantenimiento: propofol, remifentanilo y rocuronio.
Ventilación controlada por volumen con O2 + aire al 50%, VT de 480 ml y FR 12 rpm, manteniéndose con una presión pico de 22 cm H2O y EtCO2 alrededor de 29-30 mm Hg. Colocación en DLI, y realización de neumoperitoneo sin incidencias.
Aproximadamente hora y media tras el inicio de la cirugía aparecen los siguientes acontecimientos
Se observa una caída del EtCO2, de 30 a 21 bruscamente (ver fig1.). Posteriormente aparece desaturación progresiva hasta 88%, que precisa aumento de FiO2 a 100%.
Aparece deterioro hemodinámico desde cifras previas de 142 a 66 mm Hg de PAS. (ver fig2., primera línea presión arterial sistólica). Tras fluidoterápia intensa y varias dosis de efedrina con pobre respuesta se inicia perfusión de NA.
Efectivamente, tal y como estáis pensando, se aspira de la vía central YID y aparece la siguiente foto, creo que es suficiente para tener claro el diagnóstico.
Se informa a cirujano de la presentación de posible entrada de CO2 por una vena y de nuestra sospecha de un embolismo gaseoso. Nos dice que no ve orificio de entrada, pero realiza lavado con SF y clampaje de vena renal apareciendo subida progresiva de PAS de 84 mm Hg a 126 mm Hg y recuperación de EtCO2 a 29 (ver fig4., última fila, obsérvese que se ha aumentado la FiO2)
Tras la mejoría el cirujano decide desclampar la vena renal, apareciendo nueva caída de EtCO2 a de 29 a 15 mmHg y nuevo deterioro hemodinámico, con caída de PAS de 126 a 55 mmHg (ver fig5.),
Se informa a cirujano para que clampe de nuevo vena renal, y se recomienda que suspenda procedimiento laparoscópico. Refiere que ha identificado una posible lesión en la vena renal por donde podía estar entrando CO2. Se suspende el neumoperitoneo y se realiza una nefrectomía por cirugía abierta sin incidencias.
Existe una mejoría progresiva de los parámetros hemodinámicos que permite la reducción progresiva de la perfusión de NA hasta su suspensión. Obsérvese en la foto el aumento de EtCO2 en últimas filas de 15 a 29 y 30; en la última fila se observa que se ha podido bajar también la FiO2.
Se traslada a Reanimación sedoanalgesiada y conectada a ventilación mecánica. Tras ingreso en Reanimación en las condiciones descritas, se extuba a las cuatro horas sin incidencias, no mostrando déficits neurológicos aparentes y evolucionando favorablemente, siendo dada de alta a planta a las 48h sin incidencias.
Personalmente me gustaría hacer algunas reflexiones y cuestiones:
1) Creo que fue muy útil disponer de una línea de PAI para tener clara la secuencia de presentación de acontecimientos y el efecto de los vasoactivos. Aunque este tipo de procedimientos suelen hacerse sin PAI creo que muchas veces la patología de base del enfermo es la que debe guiarnos sobre la monitorización adecuada.
2) La ecocardiografía podía haber sido muy útil sin embargo no había disponibilidad del servicio de cardiología para realizarla de forma rápida. Creo que los que no sabemos debemos asistir en el futuro a cursos, como el Curso de Ecografía en el manejo Hemodinámico y Respiratorio del paciente Crítico y de Quirófano que se realizará el 28, 29 y 30 de marzo de 2.011 en el Hospital Universitario Fundación Alcorcón (HUFA). Espero que lo repitan más veces.
Bibliografía
1.- Mirski, Marek A.; Lele, Abhijit Vijay; Fitzsimmons, Lunei; Toung, Thomas J. K. Diagnosis and Treatment of Vascular Air Embolism. Anesthesiology. 106(1):164-177, January 2007. (PubMed) (pdf) (epub)
2.- Meyer, Philippe G.; Orliaguet, Gilles A.; Blanot, Stéphane; Baugnon, Thomas; Rose, Christian Sainte; Carli, Pierre. Prevention of vascular air embolism. Anesthesiology. 107(5):850, November 2007. (PubMed) (pdf) (epub)
3.- Culp WC Jr, Culp WC. Gas embolisms revisited. Anesthesiology. 2007 Nov;107(5):850-1; author reply 853-4. (PubMed) (pdf) (epub)
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5.- G. P. López-Herranz. Complicaciones transoperatorias asociadas al capnoperitoneo en cirugía laparoscópica. Rev Med Hosp Gen Mex 2002; 65 (3): 149-158 (pdf)
6.- O. R. Benítez Pacheco, E. Serra, L. Jara (H), J. C. Buzzi. Paro cardíaco por embolia por CO2 en una colecistectomía laparoscópica. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2003; 50: 295-298. NOTA CLíNICA (PubMed) (pdf)
7.- G Barreiro. Embolia gaseosa en laparoscopia diagnóstica y quirúrgica (pdf)
8.- Schmandra TC, Mierdl S, Bauer H, Gutt C, Hanisch E. Transoesophageal echocardiography shows high risk of gas embolism during laparoscopic hepatic resection under carbon dioxide pneumoperitoneum. Br J Surg. 2002 Jul;89(7):870-6. (PubMed) (pdf)
Jesús Maldonado Contreras 1. María Isabel Rodríguez Macías 2. 1, 2.- Hospital Universitario San Cecilio Granada. Aranzazu Fernández Rodríguez 3. 3.-Hospital Virgen de las Nieves Granada.
Enhorabuena a los autores por la claridad de la exposición y lo muy interesante y cotidiano que hay en este escenario clínico.
Me gustaría saber si en vuestro centro llevais a cabo de manera rutinaria canulación venosa central en este tipo de cirugías (laparoscopia urológica). Yo personalmente sí lo hago, aunque a veces sea blanco de alguna mirada de reticencia por parte del resto del personal quirúrgico.
También lanzo una pregunta al resto de usuarios. ¿Alguien ha visto alguna vez un doppler precordial? Lo digo basicamente porque, como dicen Jesús y María Isabel, la disponibilidad del ECOTE suele brillar por su ausencia (y según los libros el segundo método en sensibilidad para detección precoz de embolia gaseosa es el doppler precordial)
Mikel
Gracias Jesús & Co por exponer el caso. Muy gráfico. Estoy de acuerdo con vosotros en que la monitorización invasiva de la presión anterial os sirvió, pero quizá más el acceso venoso central que, como bien apunta Mikel Batllori, no es de uso universal en esta cirugía.
Casos como éste nos recuerda que no debemos bajar la guardia y, por muy rutinaria que se haya convertido la laparoscopia de estructuras peritoneales, debemos mantener los estándares de monitorización invasiva.
En nuestro servicio tenemos 3 ecógrafos, uno de ellos con sonda esofágica, pero incluso con esa «abundancia» no creo que nos hubiese dado tiempo a traer el aparato a ese quirófano y si lo hubiésemos hecho para registrar en imágenes lo obvio, si no estaríamos retrasando la solución del problema por un mero academicismo. Sospechasteis la complicación y la manejasteis con la monitorización que debe ser la habitual y eso también me parece una buena lección a recordar.
Otra cosa sería un caso menos masivo, sin tanta repercusión, en que lo detectásemos con ecografía. Pero entonces, se plantearía la duda ¿debemos pedir al cirujano que convierta si apareciesen signos de aire en cavidades derechas sin haber repercusión hemodinámica?
Gracias Mikel. Pensé que merecía la pena mandar las fotos. En mi hospital la mayoría seguimos canalizando vía central para nefrectomías laparoscópicas. Casi nunca monitorizamos PAI inicialmente salvo casos como el descrito en que la patología de base de la enferma me animó a hacerlo. Creo que las dudas sobre monitorización a emplear son contínuas y a veces es muy difícil establecer un equilibrio adecuado entre riesgos y beneficios de las técnicas de monitorización invasiva, valorando tres aspectos: 1)Procedimiento a realizar, 2) Características del enfer mo 3) incluso habilidad y experiencia del Cirujano asignado al procedimiento
Efectivamente Daniel, fué la aspiración por la vía central la que me confirmó el diagnóstico de sospecha. Con respecto a la ECOcardio creo que podía haber sido útil para completar estudio en el postoperatorio ya que la paciente tenía una ECO reciente y presentaba disfunción diastólica e HTP moderada. Con respecto a tu pregunta si ¿debemos pedir al cirujano que convierta si aparecen signos de aire en cavidades derechas sin haber repercusión hemodinámica? no creo que debamos hacerlo, en el artículo («venous air embolism during total laparoscopy histerectomy» Anesthesiology 2009; 111:50″4) se encuentra una incidencia de embolismo aéreo venoso detectado por ETE en el 100% de las pacientes sometidas a histerectomía laparoscópica y no apareció deterioro hemodinámico ni repercusión clínica en ninguna. Un saludo