Complicación durante una Nefrectomí­a Laparoscópica

Caso clí­nico: Se trata de una mujer de 70 años, 71 kg, 144 cm de altura, ASA 3 que se interviene de forma programada de nefrectomí­a derecha laparoscópica por tumor renal que en la mitad de la cirugí­a sufre una complicación...
Jesús Maldonado Contreras 1, Marí­a Isabel Rodrí­guez Mací­as 2, Aranzazu Fernández Rodrí­guez 3

Se trata de una  mujer de  70 años, 71 kg, 144 cm de altura, ASA 3 que se interviene de forma programada de nefrectomí­a derecha laparoscópica por tumor renal.

Antecedentes  Personales

– HTA con cardiopatí­a hipertensiva.

– DMID de 28 años de evolución con retinopatí­a y úlceras en MMII.

– Obesidad grado I.

– Dislipemia.

– IR moderada.

– Bloqueo AV de 1º grado.

– Anemia ferropénica.

– Parálisis faciales de repetición.

– Hace 6 meses precisó ingreso en cardiologí­a por cuadro de insuficiencia cardiaca.

– Ecocardiograma: cardiopatí­a hipertensiva con VI ligeramente dilatado e hipertrófico con fracción de eyección conservada, con datos de disfunción diastólica y de aumento de presiones de llenado; HTP moderada, con VD moderadamente dilatado, con FE conservada.

Antecedentes quirúrgicos

Histeroscopia, polipectomí­as endometriales, colecistectomí­a y hernioplastia inguinal.

Ví­a  Aérea

Cuello corto con limitación a la extensión, ligera retrognatia, DTM> 6 cm y Mallampati clase III.

Tratamiento habitual

Espironolactona 100mg/d, torasemida 5 mg/d , doxazosina 4 mg/12h, amlodipino/olmesartán40/10 mg/d, enalapril, nebivolol 7.5 mg/d, simvastatina, insulina glargina 14 UI en cena, metformina 850 mg/d, esomeprazol 40 mg/d, tramadol 50 mg/d, gabapentina 400 mg/12h, metamizol575 mg/12h, hierro oral.

Dí­a de la cirugí­a

Premedicación con midazolam 2 mgr. Pasa a quirófano y se realiza monitorización básica: ECG, Pulsioximetrí­a, PANI, BIS y  BNM.

Inducción: atropina 0,04 mgr, fentanilo 0,15 mgr, propofol 120 mgr y rocuronio 60 mgr.

Laringoscopia: Cormack-Lehane III, Intubación facilitada con guí­a de Froba con TOT flexometálico 7. Canalización de ví­a central YID y dados los antecedentes cardiacos de la enferma se decide canulación de arteria radial para medición de PAI. Sonda vesical con sistema de diuresis horaria.

Mantenimiento: propofol, remifentanilo y rocuronio.

Ventilación controlada por volumen con O2 + aire al 50%, VT de 480 ml y FR 12 rpm, manteniéndose con una presión pico de 22 cm H2O y EtCO2 alrededor de 29-30 mm Hg. Colocación en DLI, y realización de neumoperitoneo sin incidencias.

Aproximadamente hora y media tras el inicio de la cirugí­a aparecen los siguientes acontecimientos

Se observa una caí­da del EtCO2, de 30 a 21 bruscamente (ver fig1.). Posteriormente aparece desaturación progresiva hasta 88%, que precisa aumento de FiO2 a 100%.

Aparece deterioro hemodinámico desde cifras previas de 142 a 66 mm Hg de PAS. (ver fig2., primera lí­nea presión arterial sistólica). Tras fluidoterápia intensa y varias dosis de efedrina con pobre respuesta se inicia perfusión de NA.

Efectivamente, tal y como estáis pensando, se aspira de la ví­a central YID y aparece la siguiente foto, creo que es suficiente para tener claro el diagnóstico.

Se informa a cirujano de la presentación de posible entrada de CO2 por una vena y de nuestra sospecha de un embolismo gaseoso. Nos dice  que no ve orificio de entrada, pero realiza lavado con SF y clampaje de vena renal apareciendo subida progresiva de PAS de 84 mm Hg a 126 mm Hg y recuperación de EtCO2 a 29 (ver fig4., última fila, obsérvese que se ha aumentado la FiO2)

Tras la mejorí­a el cirujano decide desclampar la vena renal, apareciendo nueva caí­da de EtCO2 a  de 29 a 15 mmHg y nuevo deterioro hemodinámico, con caí­da de PAS de 126 a 55 mmHg (ver fig5.),

Se informa a cirujano para que clampe de nuevo vena renal, y se recomienda que suspenda procedimiento laparoscópico. Refiere que ha identificado una posible lesión en la vena renal por donde podí­a estar entrando CO2. Se suspende el neumoperitoneo y se realiza una nefrectomí­a por cirugí­a abierta sin incidencias.

Existe una mejorí­a progresiva de los parámetros hemodinámicos que permite la reducción progresiva de la perfusión de NA hasta su suspensión. Obsérvese en la foto el aumento de EtCO2 en últimas filas de 15 a 29 y 30; en la última fila se observa que se ha podido bajar también la FiO2.

Se traslada a Reanimación sedoanalgesiada y conectada a ventilación mecánica. Tras ingreso en Reanimación en las condiciones descritas, se extuba a las cuatro horas sin incidencias, no mostrando déficits neurológicos aparentes y evolucionando favorablemente, siendo dada de alta a planta a las 48h sin incidencias.

Personalmente me gustarí­a hacer algunas reflexiones y cuestiones:

1) Creo que fue muy útil disponer de una lí­nea de PAI para tener clara la secuencia de presentación de acontecimientos y el efecto de los vasoactivos. Aunque este tipo de procedimientos suelen hacerse sin PAI creo que muchas veces la patologí­a de base del enfermo es la que debe guiarnos sobre la monitorización adecuada.

2) La ecocardiografí­a podí­a haber sido muy útil sin embargo no habí­a disponibilidad del servicio de cardiologí­a para realizarla de forma rápida. Creo que los que no sabemos debemos asistir en el futuro a cursos, como el Curso de Ecografí­a en el manejo Hemodinámico y Respiratorio del paciente Crí­tico y de Quirófano que se realizará el 28, 29 y 30 de marzo de 2.011 en el Hospital Universitario Fundación Alcorcón (HUFA). Espero que lo repitan más veces.

Bibliografí­a

1.- Mirski, Marek A.; Lele, Abhijit Vijay; Fitzsimmons, Lunei; Toung, Thomas J. K. Diagnosis and Treatment of Vascular Air Embolism. Anesthesiology. 106(1):164-177, January 2007. (PubMed) (pdf) (epub)

2.- Meyer, Philippe G.; Orliaguet, Gilles A.; Blanot, Stéphane; Baugnon, Thomas; Rose, Christian Sainte; Carli, Pierre. Prevention of vascular air embolism. Anesthesiology. 107(5):850, November 2007. (PubMed) (pdf) (epub)

3.- Culp WC Jr, Culp WC. Gas embolisms revisited. Anesthesiology. 2007 Nov;107(5):850-1; author reply 853-4. (PubMed) (pdf) (epub)

4.-  Kim CS, Kim JY, Kwon JY, Choi SH, Na S, An J, Kim KJ. Venous air embolism during total laparoscopic hysterectomy: comparison to total abdominal hysterectomy. Anesthesiology. 2009 Jul;111(1):50-4. (PubMed) (pdf) (epub)

5.- G. P. López-Herranz. Complicaciones transoperatorias asociadas al capnoperitoneo en cirugí­a laparoscópica. Rev Med Hosp Gen Mex 2002; 65 (3): 149-158 (pdf)

6.-  O. R. Bení­tez Pacheco, E. Serra, L. Jara (H), J. C. Buzzi. Paro cardí­aco por embolia por CO2 en una colecistectomí­a laparoscópica. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2003; 50: 295-298. NOTA CLíNICA (PubMed) (pdf)

7.- G Barreiro. Embolia gaseosa en laparoscopia diagnóstica y quirúrgica (pdf)

8.- Schmandra TC, Mierdl S, Bauer H, Gutt C, Hanisch E. Transoesophageal echocardiography shows high risk of gas embolism during laparoscopic hepatic resection under carbon dioxide pneumoperitoneum. Br J Surg. 2002 Jul;89(7):870-6. (PubMed) (pdf)

Jesús Maldonado Contreras 1.
Marí­a Isabel Rodrí­guez Mací­as 2.
1, 2.- Hospital Universitario San Cecilio Granada.
Aranzazu Fernández Rodrí­guez 3.
3.-Hospital Virgen de las Nieves Granada.
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3 Comments

  • Enhorabuena a los autores por la claridad de la exposición y lo muy interesante y cotidiano que hay en este escenario clí­nico.

    Me gustarí­a saber si en vuestro centro llevais a cabo de manera rutinaria canulación venosa central en este tipo de cirugí­as (laparoscopia urológica). Yo personalmente sí­ lo hago, aunque a veces sea blanco de alguna mirada de reticencia por parte del resto del personal quirúrgico.

    También lanzo una pregunta al resto de usuarios. ¿Alguien ha visto alguna vez un doppler precordial? Lo digo basicamente porque, como dicen Jesús y Marí­a Isabel, la disponibilidad del ECOTE suele brillar por su ausencia (y según los libros el segundo método en sensibilidad para detección precoz de embolia gaseosa es el doppler precordial)

    Mikel

  • Gracias Jesús & Co por exponer el caso. Muy gráfico. Estoy de acuerdo con vosotros en que la monitorización invasiva de la presión anterial os sirvió, pero quizá más el acceso venoso central que, como bien apunta Mikel Batllori, no es de uso universal en esta cirugí­a.
    Casos como éste nos recuerda que no debemos bajar la guardia y, por muy rutinaria que se haya convertido la laparoscopia de estructuras peritoneales, debemos mantener los estándares de monitorización invasiva.
    En nuestro servicio tenemos 3 ecógrafos, uno de ellos con sonda esofágica, pero incluso con esa “abundancia” no creo que nos hubiese dado tiempo a traer el aparato a ese quirófano y si lo hubiésemos hecho para registrar en imágenes lo obvio, si no estarí­amos retrasando la solución del problema por un mero academicismo. Sospechasteis la complicación y la manejasteis con la monitorización que debe ser la habitual y eso también me parece una buena lección a recordar.
    Otra cosa serí­a un caso menos masivo, sin tanta repercusión, en que lo detectásemos con ecografí­a. Pero entonces, se plantearí­a la duda ¿debemos pedir al cirujano que convierta si apareciesen signos de aire en cavidades derechas sin haber repercusión hemodinámica?

  • Gracias Mikel. Pensé que merecí­a la pena mandar las fotos. En mi hospital la mayorí­a seguimos canalizando ví­a central para nefrectomí­as laparoscópicas. Casi nunca monitorizamos PAI inicialmente salvo casos como el descrito en que la patologí­a de base de la enferma me animó a hacerlo. Creo que las dudas sobre monitorización a emplear son contí­nuas y a veces es muy difí­cil establecer un equilibrio adecuado entre riesgos y beneficios de las técnicas de monitorización invasiva, valorando tres aspectos: 1)Procedimiento a realizar, 2) Caracterí­sticas del enfer mo 3) incluso habilidad y experiencia del Cirujano asignado al procedimiento
    Efectivamente Daniel, fué la aspiración por la ví­a central la que me confirmó el diagnóstico de sospecha. Con respecto a la ECOcardio creo que podí­a haber sido útil para completar estudio en el postoperatorio ya que la paciente tení­a una ECO reciente y presentaba disfunción diastólica e HTP moderada. Con respecto a tu pregunta si ¿debemos pedir al cirujano que convierta si aparecen signos de aire en cavidades derechas sin haber repercusión hemodinámica? no creo que debamos hacerlo, en el artí­culo (“venous air embolism during total laparoscopy histerectomy” Anesthesiology 2009; 111:50″4) se encuentra una incidencia de embolismo aéreo venoso detectado por ETE en el 100% de las pacientes sometidas a histerectomí­a laparoscópica y no apareció deterioro hemodinámico ni repercusión clí­nica en ninguna. Un saludo

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