Uso perioperatorio de inhibidores de la bomba de protones en pacientes con bajo riesgo de SMRD (stress-related mucosal disease). Una revisión bibliográfica.

Sirvent López A (1), Fonseca García C (2), Ramírez Bigler V (3), Licameli Castelli PR (4)
(1) Residente 3er año de Anestesiología y Reanimación del Hospital Nuestra Señora de Sonsoles, Ávila
(2) Residente 2do año de Anestesiología y Reanimación del Hospital Nuestra Señora de Sonsoles, Ávila
(3) Residente 1er año de Anestesiología y Reanimación del Hospital Nuestra Señora de Sonsoles, Ávila
(4) Médico adjunto servicio de Anestesiología y Reanimación Hospital Nuestra Señora de Sonsoles, Ávila

Introducción

Los inhibidores de la bomba de protones (IBPs) son una familia de fármacos ampliamente prescritos de forma global cuyo mecanismo de acción es la reducción de secreción de ácido gástrico. Se utilizan para el tratamiento de afectaciones gastrointestinales como son la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), dispepsia, afecciones hipersecretoras (p. ej. el síndrome de Zollinger-Ellison), úlcera péptica, entre otras, así como para la prevención de la úlcera gastroduodenal inducida por antiinflamatorios no esteroideos (AINE) en pacientes de riesgo (ver Tabla 1). Sin embargo, entre un 25% y un 70% de los pacientes que reciben tratamiento con IBPs lo hacen de forma inapropiada, lo cual contribuye a la polifarmacia, a un aumento del gasto sanitario, a un mayor número de interacciones medicamentosas y a la aparición de efectos adversos⁽¹⁾. Las lesiones de la mucosa gastroduodenal asociadas al estrés (o SRMD por sus siglas en inglés “stress-related mucosal disease”), describe un espectro de patologías que incluye tanto la lesión erosiva superficial de la mucosa gástrica como la lesión focal profunda (úlcera péptica), que pueden llevar sin un tratamiento adecuado a un sangrado gastrointestinal e, incluso, a la perforación en los casos más severos.

Se realiza esta revisión bibliográfica mediante la recopilación de 8 estudios para evaluar el correcto uso de IBPs para la prevención de SRMD en el periodo perioperatorio en pacientes adultos programados para cirugía no cardíaca con o sin antecedentes de patología gastroesofágica.

Métodos

• Criterios de selección / inclusión y exclusión de los estudios

• En esta revisión bibliográfica se incluyeron estudios en los cuales se evaluara la utilización de IBPs de forma perioperatoria para la proxilaxis de SMRD en pacientes programados para cirugía no cardíaca.
• Se excluyeron estudios que sólo incluyeran pacientes con antecedentes de patología gastroesofágica.

• Búsqueda y bases de datos utilizadas

• Considerando los criterios anteriores, se realizó una búsqueda en las bases de datos PubMed, Cochrane Library y la Biblioteca Sanitaria Online de Castilla y León que incluyera los siguientes términos: (proton) AND (pump) AND (inhibitor) AND (perioperative)

Resultados

Tras la búsqueda realizada con los parámetros anteriormente mencionados finalmente un total de 135 estudios fueron identificados, de los cuales sólo 8 de ellos cumplían con los criterios de inclusión para esta revisión. El resto de estudios fueron excluidos por no cumplir dichos criterios, la mayoría de ellos por tratarse de estudios realizados fuera del periodo perioperatorio o bien por tratarse de estudios en los cuales sólo se incluía pacientes con antecedentes de enfermedad gastroesofágica. Otros fueron rechazados por la imposibilidad de los autores de esta revisión de acceder al texto completo de forma gratuita de dichos estudios.

Los 8 estudios incluidos en esta revisión incluyeron un total de 37.912 pacientes:

En 2022, el estudio de Li H. et al.⁽³⁾ estableció un riesgo perioperatorio de sangrado gastrointestinal del 4%, mientras que el riesgo de sangrado gastrointestinal nosocomial en pacientes hospitalizados fuera de la UCI era tan solo del 0.3%. Con estos datos, este mismo estudio considera que, dado el bajo riesgo de sangrado gastrointestinal, y sin un grado de evidencia suficiente que apoye el uso de IBPs en pacientes de bajo riesgo, la profilaxis rutinaria de SMRD en pacientes quirúrgicos es inapropiada e innecesaria. De los 1.200 pacientes involucrados en este estudio el 42,4% recibió IBPs de forma inapropiada en el periodo perioperatorio, siendo la duración media de tratamiento de 3.65 ± 3.24 días. De todos estos pacientes se encontró que los dos principales factores de riesgo para la sobreprescripción con IBPs fue la edad mayor de 65 años y la estancia hospitalaria prolongada. Entre sus recomendaciones para el uso de profilaxis de SRMD con IBPs se encuentran la cirugía urgente, los procedimientos complicados (>3h) y las reintervenciones.

Por otra parte, en 2024 el estudio observacional de Liu P. et al. encontró una tasa de uso inadecuado de IBPs perioperatorio del 27,75%⁽⁴⁾, sin que en esos casos hubiera una justificación clínica para su utilización. Además, estableció una serie de recomendaciones para el uso de IBPs en la profilaxis de SRMD (véase tabla 2).

En cuanto al uso de IBPs de forma profiláctica en pacientes ancianos programados para cirugía de fractura de cuello femoral, artroplastia de cadera y artroplastia de rodilla^{(5, 6, 7)} se encontró que este grupo poblacional presenta un elevado riesgo de desarrollar SRMD y hemorragia digestiva alta en el periodo perioperatorio. Debido a la alta comorbilidad del SRMD en este contexto clínico, la implantación de medidas preventivas mediante el uso de IBPs resulta crucial y necesaria. Sin embargo, en la guía clínica NICE actual del manejo de pacientes con fractura de cadera no se establece el uso rutinario de IBPs en este grupo de pacientes⁽⁸⁾, lo que sugiere la necesidad de realizar más estudios de alta calidad para respaldar su uso racional.

En un estudio de cohorte retrospectivo de este mismo año 2024 que incluyó a 21,533 pacientes realizado por Zheng X. et al. se investigó la relación entre la utilización de IBPs y el riesgo de desarrollar una lesión renal aguda postoperatoria (acute kidney injury o AKI). En sus resultados se concluyó que la utilización de IBPs se asocia con un mayor riesgo de AKI.⁽⁹⁾, principalmente gracias a su asociación con otros fármacos nefrotóxicos como son los AINE y los diuréticos, haciéndose necesario, de nuevo, replantear la utilización de estos fármacos en pacientes de bajo riesgo.

Finalmente los estudios de Wang Y. et al. y Chen Q. et al.^{(10, 11)} concluyen que en la actualidad existe una administración excesiva e inapropiada de fármacos IBPs que no hacen sino aumentar el grado de interacciones farmacológicas, de efectos adversos y de costos sanitarios, y sugieren la necesidad de establecer medidas que optimicen la selección adecuada de pacientes para su uso racional. En concreto, el estudio de Qiying Chen establece la necesidad de una colaboración entre médicos y los servicios de farmacología clínica hospitalaria para este fin, y aboga por el uso de herramientas como los ciclos PDCA o el diagrama de Pareto para optimizar el proceso de selección de pacientes y su compatibilidad con el uso profiláctico de IBPs, evitando así su abuso.

Discusión

En la actualidad, el uso de IBPs se ha incrementado de forma exponencial, realizándose en muchas ocasiones una prescripción inadecuada de estos medicamentos no respaldada por indicaciones clínicas claras. Aunque los IBPs son altamente eficaces en la prevención y tratamiento de diferentes afecciones gastrointestinales y su tasa de efectos adversos es relativamente baja (entre el 1% y 3%), su utilización de forma indiscriminada en pacientes de bajo riesgo genera una serie de problemas, no quedando bien establecida la relación beneficio-riesgo que ofrecen, tanto en su utilización de forma puntual en el periodo perioperatorio como en su uso a largo plazo en este grupo poblacional. Entre los efectos adversos de los IBPs podemos encontrar alteraciones de la absorción como el déficit de vitamina B12, déficit de hierro, la hipomagnesemia o la hipocalcemia, aumento del riesgo de fracturas óseas, y un aumento del riesgo de infección por Clostridium difficile, entre otros. Por otra parte aumenta el riesgo de interacciones farmacológicas tanto por vía del citicromo P450, especialmente omeprazol y esomeprazol, ya que son inhibidores del isoenzima CYP2C19, como por la disminución de ácido gástrico necesario para la absorción de determinados fármacos. Por último, esta prescripción inadecuada de IBPs conduce a un aumento del coste sanitario, no solo del que se deriva de su uso directo, sino también a los gastos relacionados con el manejo de los efectos adversos y complicaciones.

En conclusión, aunque los IBPs son herramientas útiles dentro del manejo terapéutico perioperatorio, su uso inapropiado contribuye a un aumento de la polifarmacia, de efectos adversos, del costo sanitario y de interacciones farmacológicas. Por tanto se debe optimizar su uso y es fundamental seguir unas pautas claras y basadas en la evidencia que regulen su prescripción, para así limitar su utilización únicamente en casos clínicamente justificados.

Bibliografía

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11. Chen Q, Wang Q, Zhang Y. Clinical Intervention Increases Rational Use of Proton Pump Inhibitors in the General Surgery Department. Frontiers in Pharmacology. 2022 Apr 25;13. (PubMed)