LMA Supreme

A través de AnestesiaR he conocido al Dr. J.Guzmán, Director del Centro de Formación de Ví­a Aérea Difí­cil y miembro del Comité de Ví­a aérea Difí­cil de la Sociedad Chilena de Anestesilogí­a. Quiero presentaros esta revisión de la Mascarilla Larí­ngea Supreme escrita por él y, desde mi punto de vista, muy completa y actualizada. Muchas gracias José, por compartir con nosotros tu experiencia y conocimiento. Actualmente en España, nos han presentado los modelos pedriáticos de ML Supreme.
Dr. José Guzmán Olivares

Artí­culo original:

Esta máscara larí­ngea fue desarrollada por el Dr. Archie Brain y puesta en el mercado en el año 2.007. Es el producto más reciente (junto con la LMA C-Trach) de la empresa LMA, y pretende poner en nuestras manos una “versión desechable y mejorada“ de la LMA ProSeal.

Esta máscara posee varias innovaciones que le confieren identidad propia (Figura 1), es desechable y estáconstruida en PVC. Posee un mango de introducción semi-rí­gido con una curvatura similar a la LMA Fastrach, pero es elí­ptico lo que le confiere mayor estabilidad en orofaringe, incorpora un protector de mordida y una lengí¼eta dorsal rectangular en su extremo proximal para facilitar su fijación y manipulación. El tubo de drenaje es independiente pero está situado dentro del“ mango ventilatorio“, en su extremo proximal emerge hacia dorsal en un ángulo agudo y con un trayecto corto de 3 cm. Dentro del mango circula por la lí­nea media y en el cuff está adherido en su cara dorsal e interna. Su extremo distal ha sido reforzado para evitar el doblez que puede ocurrir durante la inserción. Este tubo de drenaje acepta sondas hasta 14 French (para las máscaras N° 3 y 4) y 16 French (para la N° 5).

Figura 1.- Caracterí­sticas generales LMA Supreme.

El cuff incorpora algunos cambios, básicamente son 4:

1.- Mayor volumen, que permite un inflado máximo de 30, 45 y 60 ml. en las máscaras N° 3, 4 y 5, respectivamente (Tabla 1).

2.- Ausencia de cuff dorsal (Figura 2).

3.- Reforzamiento del cuff en su tercio distal y un doble cuff interno con fijación al tubo de drenaje. Discreto ensanchamiento del extremo distal.

4.-Dos pares de pequeñas aletas que se originan en el borde interno del cuff y del tubo de drenaje (Figura 3), que tienen como finalidad impedir la migración de la epiglotis (con la consiguiente obstrucción respiratoria).

Tabla 1.- Recomendaciones para LMA Supreme.

Recientemente se han presentado en España los modelos pediátricos de ML Supreme (N° 1 ½, 2 y 2 ½).

Figura 2.- Comparación cuff de LMA Proseal vs Supreme.

Figura 3.- Aletas epiglóticas.

Técnica de inserción:

El fabricante recomienda desinflar completamente la máscara y lubricar con gel acuoso su cara dorsal (Figura 4). La técnica de inserción es similar a la LMA Fastrach (Figura 5). La lengí¼eta de fijación sirve para manipular y como indicador del tamaño necesario de la máscara, se recomienda que esté entre 0,5 a 2 cm. sobre el labio superior. Si es mayor a 2 cm. quiere decir que probablemente se necesite un número menor a la instalada, y viceversa si es menor a 0,5 cm. Por lo general las mujeres requieren el número 3 ó 4, y hombres adultos los números 4 ó 5. El volumen máximo de inflado recomendado está en la tabla 1, y nunca se debe superar la presión de cuff por encima de 60 cm. de H2O (Figura 6); esto se consigue habitualmente con la mitad del volumen máximo. La mayorí­a de las veces presiones de cuff entre 30 y 40 cm. de H­2O son suficientes para un sello glótico y ventilación a presión positiva. Antes de instalar la sonda gástrica se recomienda efectuar la técnica de la burbuja en el tubo de drenaje, para descartar la inserción glótica de esta máscara.

Figura 4.- Desinflado y lubricación de la máscara.

Figura 5.- Técnica de inserción.

Figura 6.- Fijación y medición de presión cuff.

Experiencia Clí­nica:

En el año 2.008 se comunicaron las primeras experiencias con esta máscara larí­ngea, destancándose su facilidad de inserción, alta tasa de éxito al primer intento y un adecuado sello glótico 1-4, incluso en personal con escasa experiencia 5. Comparada con la LMA clásica es superior en cuanto al éxito en el primer intento y brinda un mejor sello glótico 6. Cuatro estudios comparan a la LMA Supreme con ProSeal 2,7-9, donde se encuentra que la tasa de éxito de inserción al primer intento es similar o discretamente superior en Supreme, fluctuando entre un 90 y 97%. Con respecto al sello glótico, es similar o discretamente inferior variando entre 26 y 28 cm. de H2O, y el paso de sonda gástrica es más fácil y algo superior en Supreme. Cuando se evalúa su adecuado posicionamiento con fibrobroncoscopí­a 10 nuevamente son comparables ambas máscaras. Tampoco se han encontrado diferencias en la morbilidad o sintomatologí­a postoperatoria de faringe y laringe, ni en la respuesta hemodinámica durante la inserción.

Por estar construida en material de PVC, la máscara larí­ngea Supreme es muy poco permeable a N2O, por lo que no se produce un aumento significativo de la presión del cuff en el transcurso de la cirugí­a.

Con respecto al sello en hipofaringe o esófago, no se han publicado estudios aún, pero se esperarí­a que fuese similar o levemente superior en LMA Supreme (especialmente con volúmenes bajos del cuff), ya que la forma del extremo distal es discretamente más ancho y conserva su forma a pesar de un escaso nivel de inflado.

Resulta impracticable repetir la extensa investigación que se ha hecho con LMA ProSeal, por lo que se deberá extrapolar mucha de la información obtenida con esta máscara.

Figura 7.- LMA Supreme en colecistectomí­a laparoscópica

Se ha utilizado LMA Supreme en varios tipos de cirugí­a, especialmente colecistectomí­a laparoscópica (Figura 7), cirugí­a ginecológicalaparoscópica, de partes blandas y en traumatologí­a. También tenemos experiencia personal en cesárea (Figura 8), cirugí­a abdominal mayor y en apendicectomí­a. En la práctica, las indicaciones son similares a la LMA ProSeal con excepción de pacientes en posición prono o con hiper-extensión y rotación de cuello (p.ej. endarterectomí­a carotí­dea), ya que el mango es semi-rí­gido y no da facilidades para este tipo de posiciones.

Esta máscara, al igual que LMA ProSeal, permite aislar la ví­a respiratoria de la digestiva, siempre y cuando esté bien inserta. Hasta el momento no se han comunicado casos de aspiración de contenido gástrico dado el poco tiempo transcurrido, pero debido a sus caracterí­sticas probablemente la incidencia sea bastante baja.

El fabricante no recomienda su utilización en pacientes con“ estómago lleno“, a pesar de que este grupo de pacientes es muy heterogéneo tanto en el volumen gástrico como en el riesgo de aspiración, y suele incluirse en este grupo a todo paciente que no reúne criterios de“ estómago vací­o“.

Diversos anestesiólogos, con una amplia experiencia con LMA ProSeal y Supreme, hemos utilizado estas máscaras en pacientes con“ estómago no tan lleno“ y de bajo riesgo de aspiración, con volúmenes gástricos en general bajo 100 cc., algunos de ellos con tratamiento anti-ácido ya iniciado, por ejemplo en colecistitis o apendicitis aguda. Si bien no hemos tenido casos de aspiración de contenido gástrico, se necesitan estudios con varios cientos de pacientes para poder recomendar o sugerir su utilización en este tipo de circunstancias. La experiencia del anestesiólogo, la técnica anestésica y la adecuada selección de los pacientes son los principales factores protectores de aspiración.

Figura 8.- LMA Supreme en cesárea (HELLP).

LMA Supreme en ví­a aérea difí­cil:

La utilización de esta máscara en pacientes con ví­a aérea difí­cil pareciera ser muy prometedora, dada sus caracterí­sticas y la experiencia preliminar comunicada 11.

Debido a su forma y mango semi-rí­gido el éxito al primer intento es alto, cercano al 95%, y con una curva de aprendizaje probablemente corta. De hecho, un estudio donde participaron estudiantes de medicina 12 encontró una alta tasa de eficacia en ventilación de obesos mórbidos con predictores de ventilación difí­cil. Esta máscara también ha sido útil en rescate extrahospitalario 13, 14 o en ventilación durante un paro cardiorrespiratorio 15.

En otro interesante estudio, efectuado en paciente con inmovilidad cervical simulada (Figura 9), LMA Supreme mostró su eficacia con una tasa de éxito de 93% al primer intento y un sello glótico promedio de 26 cm H2O 16.

Figura 9.- LMA Supreme en inmovilidad cervical por collar y en espondilitis anquilosante.

Esta máscara larí­ngea no está recomendada como medio de intubación, ya que debido a su diseño sólo admite un fibrobroncoscopio pediátrico o menor a 3,7 mm de diámetro. Si se requiere intubar al paciente puede utilizarse un catéter de intubación Aintree 17 (Cook) (descrito en el artí­culo de LMA ProSeal), avanzar un bougie paralelo al fibrobroncoscopio 18 o un set de intercambio de tubo Arnd (Cook) 19.

[youtube:http://www.youtube.com/watch?v=W15asfhaTE4]

Instructional video about the insertion of LMA Supreme„¢

Bibliografí­a

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Dr. José Guzmán Olivares
Anestesiólogo. Clí­nica Indisa. Santiago. Chile.
Director del Centro de Formación de Ví­a Aérea Difí­cil y miembro del Comité de Ví­a aérea Difí­cil de la Sociedad Chilena de Anestesilogí­a
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