Gómez San Martín E (1), Casero Flórez M (2), Algara Fonte J (2)
(1) Médico Interno Residente Anestesiología y Reanimación. Complejo Hospitalario Universitario de Ferrol, A Coruña, España.
(2) Facultativo Especialista Adjunto Anestesiología y Reanimación. Complejo Hospitalario Universitario de Ferrol, A Coruña, España.
Introducción
La neuroestimulación epidural es una terapia utilizada para el tratamiento del dolor crónico de diferentes etiologías. Su efecto principal reside en el uso de una corriente eléctrica transmitida desde un estimulador externo mediante unos cables colocados en el espacio epidural hacia diferentes zonas objetivo en función de donde se presente el área dolorosa, para modular la sensación álgica y autonómica del paciente.
Los usos principales de este dispositivo son patologías que cursan con dolor neuropático como el síndrome regional complejo1, dolor lumbar crónico en relación a radiculopatías, o dolor crónico por patología coronaria o arterial periférica; en los que perpetúa la clínica dolorosa tras haber intentado tratamientos conservadores y/o intervencionistas previamente sin éxito.
Su empleo en pacientes con patología coronaria o arterial periférica se basa en diferentes teorías, como por ejemplo en la reducción del tono simpático vascular2 y la redistribución del flujo sanguíneo desde áreas mejor perfundidas hacia zonas isquémicas; disminuyendo de esta manera la demanda miocárdica de oxígeno, y con ello, el dolor.
Presentamos el caso de un paciente con dolor crónico anginoso refractario a tratamiento médico en el que se implanta un neuroestimulador epidural para control del dolor.
Descripción del caso
Presentamos el caso de un varón de 54 años de edad, sin alergias medicamentosas conocidas, y con antecedentes personales de hábito tabáquico previo, Diabetes Mellitus tipo II, y un síndrome coronario crónico en relación con una cardiopatía isquémica de tres vasos revascularizada con mal control del dolor torácico. Como medicación habitual destacan el uso de carvedilol/ivabradina, nitroglicerina, isosorbida mononitrato, ácido acetilsalicílico, rosuvastatina, metformina/empaglifozina, ranolazina y manidipino.
En relación con su historia cardiológica, el paciente presenta un cuadro de ángor refractario a tratamiento médico con fármacos antianginosos de años de evolución, en forma de episodios de pocos minutos de duración, pero frecuentes (cuatro o cinco episodios al día), los cuales describe como un dolor centrotorácico que se acompaña de sensación de mareo; sin presencia de síncopes ni pérdida de conocimiento, y que tampoco se irradia a miembros superiores.
Se realizan múltiples pruebas de imagen (electrocardiograma, ecocardioscopia, ecocardiografía, TAC de arterias coronarias y cateterismo cardíaco) en relación con episodios previos de dolor anginoso que no evidencian lesiones coronarias significativas.
Debido a la falta de mejoría con tratamiento médico tras años de evolución, se decide derivar al paciente desde el Servicio de Cardiología a la Unidad del Dolor para valorar terapias alternativas.
Dada la clínica anginosa típica presentada por el paciente y la evidencia de uso de los dispositivos epidurales como tratamiento de dolor crónico de origen isquémico, tras un examen inicial con el paciente se decide como primera opción terapéutica el implante de un neuroestimulador epidural.
Se realiza el implante de un neuroestimulador epidural con anestesia local y sedación. Se localiza el espacio epidural a nivel de T2-T3 y se implanta electrodo epidural en disposición posterior y con su extremo proximal en borde superior de C7. Se estimula de forma adecuada el área dolorosa a nivel de T1. Tras fijación del electrodo en el tejido subcutáneo, se tuneliza el mismo hacia región glútea izquierda, donde se implanta el generador definitivo dos semanas después.
El paciente refirió un alivio del dolor torácico evidente tras el inicio de la neuroestimulación medular, presentando solo uno o dos episodios dolorosos semanales en las revisiones realizadas en los primeros tres meses posteriores a la cirugía, con la desaparición casi completa de los mismos en la revisión seis meses después de la intervención.
Discusión
La neuroestimulación espinal ha sido descrita desde los años 803 como tratamiento del dolor anginoso; siendo hoy en día una alternativa terapéutica segura con efectividad comprobada para este tipo de pacientes cardiópatas con ángor refractario a tratamiento convencional.
El dolor isquémico produce un desequilibrio entre la demanda y la oferta de oxígeno que puede ser contrarrestado con técnicas como la estimulación espinal4. El efecto antiisquémico de la técnica reside, en primer lugar, en el incremento del flujo sanguíneo en arteriolas y pequeños capilares; en segundo lugar, en una alteración del metabolismo celular, de manera que disminuye la demanda miocárdica de oxígeno.
Este tipo de estimulación utiliza la corriente eléctrica para modular la sensación dolorosa y autonómica; y, además, reduce el tono simpático5, con la consecuente vasodilatación que resulta en un mejor balance de oxígeno vascular, importante sobre todo en este caso a nivel coronario.
Los mecanismos principales por los que se produce el balance entre oferta y demanda de oxígeno6 en relación con la neuroestimulación comprenden el bloqueo del sistema nervioso simpático mediado por el sistema alfa-1 adrenérgico y receptores nicotínicos; la vasodilatación consecuente, así como la liberación de sustancias vasoactivas (como el péptido relacionado con el gen de la calcitonina y el óxido nítrico).
Esta técnica se debe emplear en pacientes con dolor crónico de tipo neuropático o de causa vascular (como angina o arteriopatía periférica) en los que hayan fracasado previamente múltiples líneas de tratamiento conservador y/o técnicas intervencionistas. En el caso del ángor, al ser un dolor típico con etiopatogenia conocida como es la isquemia coronaria, se puede valorar realizar como primera línea de tratamiento el implante de un neuroestimulador epidural previo al uso de opioides u otras terapias que no han demostrado tener un efecto beneficioso en relación al balance de oxígeno vascular.
Existe una baja incidencia de complicaciones en relación al implante de estos dispositivos, pero como cualquier técnica intervencionista, se pueden presentar ciertos riesgos asociados, como por ejemplo alteraciones en la configuración del dispositivo, migración del mismo con estimulación de áreas previamente no dolorosas, seroma en el lugar de implante, infección de la piel o del material protésico, una punción dural o lesiones neurológicas; aunque el evento que ocurre con mayor frecuencia es la presencia de parestesias o sensación de corriente eléctrica en las zonas estimuladas, que se debe corregir modificando los parámetros del generador.
Se ha comprobado que es una técnica que, al mejorar la calidad de vida de los pacientes, reduce la morbilidad, no aumenta la mortalidad, y tiene una baja incidencia de complicaciones en relación con la técnica quirúrgica de implante del dispositivo. Es precisa una valoración preoperatoria adecuada y una selección de pacientes concretos para realizar la técnica, ya que es muy importante un examen preoperatorio y un seguimiento postoperatorio estricto para comprobar el correcto funcionamiento del dispositivo y la ausencia de complicaciones.
En relación al caso presentado, la decisión de implantar este dispositivo fue un éxito, ya que en las primeras semanas posteriores a la intervención el paciente presentó una importante disminución de la incidencia de eventos dolorosos, con una desaparición casi completa de los mismos en los seis meses posteriores, consiguiendo una clara mejoría en su calidad de vida.
En conclusión, la neuroestimulación como alternativa terapéutica en el ángor refractario a tratamiento médico es una opción válida, segura, y, en el caso presentado, un tratamiento exitoso con mejoría clínica evidente. Todo ello generará una serie de beneficios, en primer lugar, en el paciente, mejorando su calidad de vida; y, por otra parte, también en el propio sistema sanitario, al disminuir de esta manera las consultas, pruebas complementarias y tratamientos médicos y/o intervencionistas insatisfactorios.
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