Conciencia de Situación en Anestesia

Zamudio Penko D
Médico adjunto del Servicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital Universitario Fundación Alcorcón, Madrid, España

La conciencia de situación (CS) puede definirse como “la percepción de los elementos del entorno, dentro de un volumen de tiempo y espacio, la comprensión de su significado y la proyección de su estado en un futuro próximo”.¹ En términos simples, es saber lo que sucede a tu alrededor, extrayendo información del entorno, entendiendo lo que significa y anticipando cómo evolucionará la situación. Por ello, la CS es importante para una toma de decisión efectiva, el rendimiento y el trabajo en equipo.² Comprender su significado y cómo mejorarla en un entorno de trabajo complejo, como lo es el quirófano, es esencial para la seguridad del paciente.

La CS es un concepto que se ha utilizado desde hace décadas en aviación y fue introducido en el campo de la Anestesiología a mediados de los años 90, siendo actualmente considerada como una habilidad no técnica,³ fundamental para el manejo de situaciones de crisis.  En la práctica anestésica, el error humano puede tener consecuencias devastadoras, por ello, debe ser reducido o incluso eliminado. Una gran parte de los anestesiólogos desarrollan CS a través de años de experiencia clínica y formación adicional, como puede ser la simulación de eventos críticos. El conocimiento y entrenamiento de esta habilidad es crucial para disminuir los errores, actuar de forma precoz ante eventos potencialmente dañinos para el paciente y establecer un plan de acción que permita resolver la situación o minimizar su impacto.

El objetivo de esta revisión es presentar el concepto de CS de una forma sencilla, explicar la importancia de potenciar esta habilidad y las consecuencias negativas que puede acarrear el carecer de ella. 

Tipos de conciencia de situación

Podemos diferenciar 3 tipos de CS: individual, de equipo y distribuida. 

Conciencia de situación individual

De acuerdo con la definición, la CS se subdivide en tres niveles:

• Percepción (nivel I): consiste en identificar los elementos clave que evalúan la situación actual. En el quirófano esto es proporcionado por el paciente (por ejemplo, a través de la comunicación verbal o la apariencia), los monitores, la historia clínica, la máquina de anestesia, y el campo quirúrgico.⁴
• Comprensión (nivel II): se basa en entender, integrar la información percibida y determinar su relevancia para formar una imagen mental coherente. En este nivel y el siguiente, interviene la memoria a largo plazo, es decir, reconocemos pistas y las asociamos a escenarios que conocemos o hemos estudiado. Por ejemplo, relacionamos ascenso del ST con infarto de miocardio.
• Proyección (nivel III): implica la capacidad de pronosticar cómo se va a desarrollar la situación y determinar la mejor manera de proceder.

Un ejemplo sencillo de CS individual puede ser que, durante la sedación para una colonoscopia de un paciente obeso, observemos que el paciente presenta una desaturación hasta una SpO2 del 80%. Al examinar al paciente nos damos cuenta que presenta cianosis en los labios y dificultad para respirar de forma eficaz. Procedemos a la tracción mandibular obteniendo una mejoría tanto en la ventilación como la saturación. Dado que el paciente continuará con la sedación, decidimos insertar un Guedel.

Como podemos observar en el caso, el anestesiólogo ha percibido datos importantes que informan de la situación del paciente (desaturación, cianosis y respiración ineficaz), ha integrado esos datos y reconocido que la causa más probable de esto es una obstrucción de la vía aérea, y ha previsto que sin una intervención el paciente podría sufrir un daño, por lo que ha iniciado una acción para mejorar la situación del paciente (tracción mandibular) y prevenir eventos futuros (inserción de Guedel). Aunque este es un ejemplo sencillo y común en la práctica anestésica, existen otras muchas situaciones con potencial de producir daño en el paciente, por ello, los anestesiólogos deben generar y mantener la CS en un alto nivel, ya que permite responder más rápido a un problema emergente, una gestión proactiva de los recursos humanos y materiales durante una crisis y reducir la probabilidad de lesiones en el paciente.^4,5

Conciencia de situación de equipo

Es definida como la CS que cada miembro del equipo posee según sus responsabilidades. ⁶ El trabajo en equipo es característico del quirófano, donde un equipo multidisciplinar de individuos se dedica a un proyecto común que es el tratamiento y cuidado del paciente.⁴ Para que este equipo sea efectivo, no es suficiente con que sólo un miembro tenga un pedazo de información, al contrario, las decisiones deben estar basadas en información derivada de todos los miembros del equipo. Esto va a permitir que se genere un plan de acción eficiente, en el cual los miembros del equipo puedan anticipar qué ayuda necesitan los demás.

Sin embargo, no todos los miembros del equipo deben ser conscientes de lo mismo al mismo tiempo ni toda la información debe compartirse con todas las personas involucradas. Más bien, es necesario que cada persona sea consciente de las circunstancias que son relevantes para sus respectivas funciones y responsabilidades y crear un sistema en el que la información correcta llegue a la persona adecuada en el momento adecuado, y esto implica la coordinación del equipo. ^4,6

¿Y cómo podemos mejorar esta coordinación?

• Muchas veces, la CS de equipo empieza antes que el evento crítico. Por ejemplo, discutiendo el estado del paciente y las dificultades previstas, y repartiendo roles o asignando tareas antes de que el evento suceda.
• Optimizando la comunicación eficaz. Esta debe ser clara, concisa y dirigida. El objetivo es que haya un entendimiento mutuo, para ello la comunicación en bucle cerrado es una buena herramienta. ⁶ Con ella se busca recibir información y posteriormente confirmarla con el emisor. Veamos un ejemplo de esto:
  • Anestesiólogo: “Carlos, administra 1 mg de adrenalina”
  • Carlos confirma que ha recibido el mensaje: “1 mg de adrenalina”
  • Carlos confirma que ha realizado la acción: “administrado 1mg de adrenalina”
  • Anestesiólogo: “Recibido”

En este caso se ha dado una orden dirigida a una persona y no al aire, evitando así que varias personas se centren en una misma acción. Además, se ha confirmado que se ha entendido el mensaje y se ha realizado, por tanto, no hay dudas que se ha seguido el plan de acción.

• Proporcionando un ambiente que permita que los miembros del equipo puedan expresarse, ya que esto va a afectar de forma directa a la toma de decisiones. Tenemos que tener en cuenta que cada miembro del equipo es un recurso adicional, tanto a nivel manual como cognitivo. En ocasiones, la jerarquía, falta de confianza en sí mismo y miedo a una respuesta negativa, ⁶ pueden contribuir a que un miembro no manifieste algo que ha observado o piense, y por tanto perdemos información que puede ser relevante y que modifique el curso de la situación.
• Actualizando periódicamente al equipo sobre los cambios en la situación del paciente, el plan de tratamiento, y los roles de los miembros.

 Conciencia de situación distribuida

Es un concepto que reconoce la contribución de los artefactos no humanos. Se considera que todo el sistema, incluidos los humanos y no humanos, y las interacciones entre ellos, desarrollan la conciencia de la situación. Este enfoque permite una mejor comprensión global de las interacciones en el quirófano, donde un grupo de personas (anestesista, cirujano, enfermera, paciente) interactúan con artefactos externos (por ejemplo, equipos, monitores, gráficos) de una manera dinámica, explícita e implícita, y solo cuando se combinan las interacciones entre todos los componentes individuales surge una imagen coherente. ⁷

¿Qué pasa cuando perdemos conciencia de situación?

El quirófano es un ambiente complejo y potencialmente estresante. Este nivel de estrés puede aumentar en momentos críticos, como puede ser una intubación difícil, y cuando situaciones inesperadas ponen en peligro al paciente. El estrés tiene un efecto directo sobre la cognición, pasado cierto punto, tiene un impacto negativo que puede producir que se pierda la CS. Otros factores contribuyentes son el agotamiento mental debido a una carga cognitiva excesiva, fatiga, falta de atención, distracción y estímulos emocionales negativos.^4,8

En el primer nivel (percepción), puede suceder que información relevante no se detecte correctamente o sólo nos centremos en una parte de la información (visión en túnel).⁶ Es ampliamente reconocido que más datos no equivalen a más información, los problemas de los sistemas de hoy en día no son la falta de información, sino encontrar lo que se necesita cuando se necesita, por lo tanto, una parte crítica del nivel I es aprender las señales a las que hay que estar atentos (distribución adecuada de la atención).² En este sentido, es muy importante la CS de equipo, ya que otros miembros pueden apuntar información relevante que nos haga cambiar el esquema mental y el plan de acción, y por ende, cambie el curso de la situación.

En el segundo nivel (comprensión), es posible que no entendamos la situación correctamente, a pesar de que se esté detectando toda la información relevante, debido a un modelo mental incorrecto o faltante; con la presión del tiempo y la alta carga de trabajo cognitivo podemos caer en sesgos al seleccionar un modelo mental que preferimos en función de nuestra experiencia.⁴

En el tercer nivel (proyección) no se anticipa correctamente el futuro, aunque se comprenda la situación. Dado que los errores en los niveles II y III implican necesariamente contenidos de memoria a largo plazo para el tratamiento de datos básicos, esto puede deberse a una falta de formación y experiencia. ^4,5

Schulz et al. revisaron 200 informes del sistema alemán de notificación de incidentes críticos de anestesia y encontraron que los errores de CS estaban involucrados en el 81,5% de los casos, además, se identificaron más errores en los niveles de percepción (38%) y comprensión (31,5%).⁵ Una conciencia de situación adecuada es indispensable para una toma de decisiones acertada. Por ello, es probable que los errores con frecuencia deriven de una incorrecta CS.

Experiencia y entrenamiento

Es evidente que la forma en la que recopilamos y procesamos la información es altamente dependiente de la experiencia.⁴ Pero no existe un tiempo determinado para conseguir este objetivo. Algunos anestesiólogos consiguen desarrollar un buen nivel de CS antes que otros, a pesar de los mismos años de experiencia. Esto depende de la capacidad de cada uno para percatarse de la información relevante, los mecanismos cognitivos que interpretan y procesan los datos, la habilidad de encontrar similitudes con casos ya vividos, las habilidades aprendidas y la automaticidad con las que las hacemos, y los modelos mentales fijados en la memoria que permiten integrar la información y proyectarnos.⁴ 

Varias habilidades que contribuyen a conseguir CS se consiguen durante la residencia, en base a nuestra propia experiencia y al observar cómo trabajan personas experimentadas con buen nivel de CS. Todos probablemente conocemos a anestesiólogos que, con una mirada al entorno, son capaces de detectar los datos precisos que orientan al problema y dar instrucciones sobre cómo solucionarlo. Dado que una adecuada CS se asocia menores errores y mayor seguridad del paciente, se han producido esfuerzos para entrenar las habilidades que contribuyen a un alto nivel de CS, como lo es la simulación de eventos críticos y el debriefing posterior centrado en habilidades no técnicas que incluyen la priorización de la información, reparto de tareas, la comunicación y coordinación.^3,4,6 En esta línea, la simulación multidisciplinar que incluya a anestesia, cirugía, enfermería y otros profesionales sanitarios, puede ser la dirección que debe tomar la simulación clínica para trabajar en la conciencia de situación de equipo y mejorar los resultados clínicos.

Visualización de los datos

En el quirófano, el anestesiólogo monitoriza hasta 32 variables en tiempo real mientras realiza otras muchas tareas (por ejemplo, intubación, administración de gases anestésicos y fármacos, inserción de catéteres intravasculares, comunicación con el cirujano, etc.). Esta alta carga de trabajo puede provocar déficits en el rendimiento y que no se detecten cambios en la situación del paciente. Por ende, la presentación eficaz de la información es fundamental.

Es habitual que existan varias pantallas que presentan piezas individuales de información, cada una derivada de un solo sensor. El anestesiólogo debe integrar toda esta información para obtener una imagen precisa del estado del paciente. Esto lleva mucho tiempo e implica una alta demanda cognitiva. Por lo tanto, se ha desarrollado un campo de estudio creciente relacionado con la mejora de las pantallas de los monitores. El uso de objetos gráficos, que integran diferentes variables y facilitan una rápida percepción visual de la situación del paciente, tienen el potencial de mejorar el rendimiento clínico al reducir los tiempos de detección de eventos críticos y aumentar la CS del anestesiólogo.^9,10

Conclusiones

En la práctica anestésica, la condición del paciente puede cambiar de forma crítica y rápida, por lo que mantener conciencia de situación es necesario para un adecuado manejo y disminuir la probabilidad de lesiones en los pacientes.

Para lograr este objetivo, todos los miembros del equipo quirúrgico deben desempeñar sus funciones con plena comprensión de la situación. La formación y la experiencia pueden proporcionar las habilidades y comportamientos que influyen en el logro de una buena CS. En este sentido, la simulación multidisciplinar de eventos críticos puede ser una herramienta potencialmente beneficiosa.

Referencias

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2. Endsley MR, Garland. DJ: Theoretical underpinnings of situation awareness: A critical review, Situation Awareness: Analysisand Measurement. Edited by Endsley MR, Garland DJ, Mahwah NJ. Mahwah, NJ, Lawrence Erlbaum, 2000, pp 3–32 (HTML)
3. Fletcher GC, McGeorge P, Flin RH, Glavin RJ, Maran NJ. The role of non-technical skills in anaesthesia: A review of current literature. Br J Anaesth. 2002;88:418–29 DOI:10.1093/bja/88.3.418
4. Schulz CM, Endsley MR, Kochs EF, Gelb AW, Wagner KJ. Situation awareness in anesthesia: concept and research. Anesthesiology. 2013;118(3):729-742. doi:10.1097/ALN.0b013e318280a40f (PubMed)
5. Schulz CM, Krautheim V, Hackemann A, Kreuzer M, Kochs EF, Wagner KJ. Situation awareness errors in anesthesia and critical care in 200 cases of a critical incident reporting system. BMC Anesthesiol. 2016;16:4. Published 2016 Jan 16. doi:10.1186/s12871-016-0172-7 (PubMed)
6. Weller JM, Mahajan R, Fahey-Williams K, Webster CS. Teamwork matters: team situation awareness to build high-performing healthcare teams, a narrative review. Br J Anaesth. 2024;132(4):771-778. doi:10.1016/j.bja.2023.12.035 (PubMed)
7. Fioratou E, Flin R, Glavin R, Patey R. Beyond monitoring: distributed situation awareness in anaesthesia. Br J Anaesth. 2010;105(1):83-90. doi:10.1093/bja/aeq137 (PubMed)
8. Feller S, Feller L, Bhayat A, Feller G, Khammissa RAG, Vally ZI. Situational Awareness in the Context of Clinical Practice. Healthcare. 2023; 11(23):3098. https://doi.org/10.3390/healthcare11233098 (PubMed)
9. Zhang Y, Drews FA, Westenskow DR, Foresti S, Agutter J, Bermudez JC, Blike G, Loeb R: Effects of integrated graphical displays on situation awareness in anaesthesiology. CognTechnol Work 2002; 4:82–90 (HTML)
10. Drews FA, Westenskow DR. The right picture is worth a thousand numbers: data displays in anesthesia. Hum Factors. 2006;48(1):59-71. doi:10.1518/001872006776412270 (PubMed)