Tevar Flores D (1) Mariscal Flores M (2)
(1) MIR R3 Anestesiología y reanimación H.U de Getafe.
(2) Jefa de sección Anestesiología H.U de Getafe
El cáncer gástrico (adenocarcinoma o tumor del estroma gastrointestinal (GIST)) es el sexto tumor en prevalencia en el mundo con un 4.1%, siendo el cuarto en mortalidad total con un 7.8%. La mayoría de los diagnósticos de cáncer gástrico ocurren cuando ya se producen síntomas, momento en el que suele haber extensión locorregional y, en muchos casos, el tratamiento ya es paliativo.
Los afectados suelen ser varones de edad avanzada, con hábitos tóxicos (tabaco y alcohol) e infectados por el H. Pylori, entre otros factores de riesgo como anemia perniciosa, dieta rica en ahumados y salados y linfoma MALT. Otras circunstancias que pueden asociarse en estos pacientes son la anemia, la desnutrición y, con menos frecuencia, el síndrome Zollinger-Ellison. Es por eso que, en la valoración preoperatoria, se debe prestar especial atención al estado nutricional (pudiendo requerir una valoración nutricional completa por parte de endocrinología si presentan riesgo de desnutrición) y al abandono de hábitos tóxicos.
De los pacientes que son operados en nuestro hospital, el síntoma inicial de la mayoría que lleva al diagnóstico suele ser una ferropenia de larga evolución y síntomas digestivos como epigastralgia.
Procedimiento quirúrgico
Hoy en día la cirugía gástrica por neoplasia se suele ver en dos contextos diferentes. Por un lado, está la cirugía de urgencia por sangrado o perforación. Estos suelen ser pacientes inestables hemodinámicamente y que requieren fluidoterapia adecuada.
Por otro lado, tendríamos la cirugía programada de neoplasia gástrica, que es en la que nos vamos a enfocar y que puede ser paliativa o curativa. Si la cirugía es curativa, puede realizarse una gastrectomía parcial o total, dependiendo del lugar de afectación, patología y extensión del tumor.
En la gastrectomía total, se suele asociar linfadenectomía y omentectomía y, ocasionalmente, esplenectomía e incluso colectomía. En la gastrectomía parcial, los procedimientos previos dependen de las características anteriormente comentadas.
La gastrectomía total se realiza en tumores localizados en cardias y fundus, mientras que las parciales / subtotales suelen llevarse a cabo en tumores localizados en antro y píloro. Posteriormente, para la reconstrucción del tránsito, se puede realizar una Y de Roux (anastomosis gastro-yeyunal) o un Bilroth I (anastomosis gastro-duodenal) dependiendo de la localización de la resección realizada. En el Hospital de Getafe, las gastrectomías totales suelen hacerse mediante laparotomía mientras que las parciales suelen ser mediante laparoscopia.
Posición quirúrgica
Decúbito supino con los miembros superiores abiertos y miembros inferiores juntos. Necesita topes tanto en hombros como en piernas. La posición de la mesa en la cirugía laparoscópica oscila entre 30º con anti-trendelemburg, decúbito supino y 30º trendelemburg. Como medida de tromboprofilaxis mecánica se utilizan medias de compresión intermitente.
Profilaxis antibiótica
Se debe administrar amoxicilina-clavulánico 2 gramos vía intravenosa entre 30 y 60 minutos antes de la incisión quirúrgica. En pacientes con alergia a antibióticos β–lactámicos, se administra clindamicina 900 mg y gentamicina ajustada según el peso del paciente.
Técnica anestésica de la gastrectomía
Hay una serie de características del paciente que debemos tener en cuenta a la hora de su manejo.
Tanto si la cirugía es urgente como si es programada, el riesgo de broncoaspiración es elevado, es decir, son pacientes considerados como estómago lleno, por lo que se debe aislar la vía aérea mediante intubación de secuencia rápida. Esto es así por el posible sangrado que produce la lesión (especialmente en la cirugía de urgencia) o por el aumento de contenido gástrico. Aunque la colocación de sonda nasogástica se debe consensuar con el cirujano, debemos aspirar el contenido gástrico intraoperatoriamente en caso de no necesitarla. Además, si nos encontramos en una cirugía urgente en el que el paciente presenta una insuficiencia respiratoria, debemos sospechar la broncoaspiración entre otras causas.
Otra característica importante es el riesgo aumentado de hipovolemia que tienen por las pérdidas digestivas, peritonitis o pérdida de sangre, que asocia además alteraciones electrolíticas y aumenta falsamente el hematocrito por hemoconcentración. Se debe prestar especial atención por ello a la reposición de fluidos previa a la cirugía, tanto con cristaloides como coloides, e incluso con concentrados de hematíes en caso de necesitarlo el paciente.
Respecto a la anestesia general, es indiferente realizar el mantenimiento con inhalatoria o propofol. Sí que es importante tener un bloqueo muscular profundo durante el acto quirúrgico. Y necesario tener sangre cruzada previamente por si hay sangrado.
Es importante realizar una adecuada profilaxis de náuseas y vómitos por el riesgo aumentado que tienen estos pacientes. Nosotros solemos administrar dexametasona 8 mg en la inducción y ondansetrón 4 mg antes de la extubación.
Otro aspecto importante en la cirugía programada es la evaluación preoperatoria completa del paciente para identificar cualquier condición médica subyacente y optimizar su estado de salud antes de la cirugía.
Monitorización
Se suele realizar monitorización básica (electrocardiograma, pulsioximetría y monitorización no invasiva), catéter de presión arterial invasiva, monitorización de índice biespectral, monitor de nocicepción, monitorización neuromuscular, normotermia y normoglucemia.
Respecto a los accesos vasculares, es suficiente con la vía periférica con la que entra al quirófano junto a una vía venosa periférica de gran calibre (16G) por si necesita fluidoterapia intensiva.
El paciente necesita sondaje vesical. La necesidad de uso de sonda nasogástrica se debe acordar con el cirujano. Como hemos dicho anteriormente, en caso de no necesitarlo es conveniente realizar aspiraciones del contenido gástrico durante la cirugía.
La canalización de vía central no se realiza de forma sistemática, solo en casos donde el estado basal del paciente no sea óptimo o posea difícil acceso vascular.
Fluidoterapia
Normalmente en esta cirugía no se produce una pérdida excesiva de líquidos, así que en principio con fluidoterapia balanceada 10 ml/kg/h es suficiente. Se suelen administran 1000-1500 ml de cristaloides balanceada.
Analgesia
En nuestro hospital realizamos analgesia multimodal baja en opioides, que busca modular el sistema nervioso autónomo mediante el uso de fármacos analgésicos y adyuvantes con mecanismo de acción diferentes.
Por un lado, realizamos la preparación de lidocaína, ketamina y dexmedetomidina, analgesia que administramos en perfusión continua y una dosis en la inducción. La concentración final a la que debe quedar la preparación es lidocaína 10 mg/ml, ketamina 1mg/ml y dexmedetomidina 1 mcg/ml. Esta preparación la ponemos a 1 ml/10kg/h del paciente y en la inducción se administra 1 ml/10kg.
En esta analgesia multimodal, no debemos olvidar realizar la analgesia preemptiva, que significa que se deben administrar los fármacos antes de que se produzca el estímulo nociceptivo. Por tanto, administramos dexketoprofeno 50 mg, dexametasona 8 mg, pantoprazol 40 mg, paracetamol 1 g, ondansetrón 4 mg y sulfato de magnesio 2-3g en la inducción.
Por otro lado, si la cirugía es una laparotomía, realizamos analgesia intradural con 100 mcg de cloruro mórfico y bupivacaína hiperbara (10-12 mg dependiendo de la altura del paciente). Si la cirugía es por laparoscopia se suele realizar un bloqueo TAP + vaina de los rectos ecoguiado con levobupivacaína 0.25% 60 ml.
Sangrado
En este tipo de cirugía se suelen sacar pruebas cruzadas previamente y el riesgo de sangrado es moderado. La gastrectomía total suele sangrar en mayor cantidad que la parcial (alrededor de 500 mL en la total y entre 100 y 300 ml la gastrectomía parcial).
Duración
La gastrectomía total suele ser más laboriosa que la parcial, además que la cirugía mediante laparotomía es más corta que por laparoscopia. Aproximadamente la gastrectomía total suele durar entre 4-5 horas y la gastrectomía parcial 3-4 horas.
Complicaciones intraoperatorias específicas
Esta cirugía posee dos complicaciones potenciales a tener en cuenta:
- Por un lado, se puede producir sangrado importante ya que puede producirse lesión esplácnica. El momento de mayor riesgo es cuando se buscan y se ligan las arterias gástricas cortas localizadas en la curvatura mayor gástrica.
- Por otro lado, en caso de necesitar sonda nasogástrica durante la cirugía, el momento de resección del estómago puede producir resección de la sonda (complicación que también puede ocurrir en la cirugía de bypass gástrico), por lo que antes de la resección el cirujano debe avisarte para retirar la sonda a esófago.
Observaciones
El manejo anestésico de la cirugía gástrica oncológica puede suponer un reto para el anestesista y requiere una atención especial debido a las posibles complicaciones y desafíos que pueden surgir. Algunos aspectos clave que debemos considerar incluyen la evaluación preoperatoria completa del paciente, la preparación adecuada de la vía aérea al considerarse estómago lleno para garantizar una ventilación y oxigenación adecuadas durante el procedimiento quirúrgico, el mantenimiento de un equilibrio adecuado de líquidos intravenosos durante la cirugía, el manejo efectivo del dolor perioperatorio mediante el uso analgésicos bajo en opioides y bloqueos regionales, la implementación de estrategias para prevenir las náuseas y vómitos postoperatorios, la monitorización estrecha del paciente durante la cirugía para detectar y abordar de manera oportuna complicaciones específicas como el sangrado o las alteraciones hidroelectrolíticas, siendo estas más frecuentes en la gastrectomía total.
Bibliografía
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