¿Existe alguna escala válida para evaluar la dificultad de intubación con videolaringoscopio?

La intubación traqueal difícil es una causa importante de mortalidad y morbilidad en nuestra práctica clínica habitual, especialmente en situaciones emergentes. Una comunicación clara y precisa de episodios previos de intubación y laringoscopia es crucial para el manejo seguro de los pacientes que van a ser sometidos a una anestesia general. Este es el principio que intenta solventar la escala de Cormack- Lehane, basada en una apreciación cualitativa de la exposición glótica.
San Juan Álvarez M, de la Flor Robledo M, Rodríguez Bertos C, Pérez Rodríguez L.
FEAs Anestesia y Reanimación Hospital Hospital Universitario Severo Ochoa, Leganés, Madrid.

Artículo original: O´Loughlin EJ, Swann AD, English JD, Ramadas R. Accuracy intra- and inter-rater reliability of three scoring systems for the glottic view at videolaryngoscopy. Anaesthesia 2017; 73: 835-9. (PubMed)

Introducción                

La intubación traqueal difícil es una causa importante de mortalidad y morbilidad en nuestra práctica clínica habitual, especialmente en situaciones emergentes. Una comunicación clara y precisa de episodios previos de intubación y laringoscopia es crucial para el manejo seguro de los pacientes que van a ser sometidos a una anestesia general. Este es el principio que intenta solventar la escala de Cormack- Lehane, basada en una apreciación cualitativa de la exposición glótica1.

La introducción de los videolaringoscopios en el mercado se produjo con ánimo de reducir la dificultad de la visión glótica. La mala visión de la glotis durante la laringoscopia se relaciona con un obstáculo para la intubación traqueal. Una visión pobre es un claro impedimento para la técnica. Sin embargo, esto no ocurre así con los videolaringoscopios, en los que el principal problema lo encontramos en orientar el tubo hacia la glotis.

Resumen del artículo

El objetivo de este artículo es comparar la fiabilidad y exactitud de las escalas Fremantle, Cormack- Lehane y test de POGO en la valoración de la dificultad de con un videolaringoscopio.

Tras la obtención del consentimiento informado, los anestesiólogos y médicos de urgencia grabaron vídeos de la intubación de los pacientes incluidos en el estudio. Se utilizó el videolaringoscopio C-MAC. La grabación comenzaba con la entrada de la pala del dispositivo en la boca y acababa con la intubación traqueal. Se incluyeron en el estudio 25 vídeos, sobre los que se aplicaron los test de Cormack-Lehane, POGO y Fremantle por anestesiólogos independientes.

El principal resultado de este estudio es que el test de Fremantle presenta una gran exactitud y intra e inter-. La fiabilidad inter-observador es el aspecto principal que determinará la comunicación de los diferentes facultativos ante una misma situación. La fiabilidad inter-observador de la escala Fremantle fue de 0,618 IC95% (0,616-0,622) fue similar a la obtenida con la escala POGO 0,614 IC95% (0,461-0,740) y superior al dato de la escala Cormack-Lehane 0,464 IC95% (0,461-0,469), p<0,001. Las bajas puntuaciones obtenidas con la escala de Cormack-Lehane deben hacernos pensar en su utilidad en una situación tan importante como es la intubación traqueal.

El estudio presenta varias limitaciones:

  • La grabación de los vídeos fue precedida de una sesión formativa de los test empleados. Esto puede traducirse en una mayor exactitud y fiabilidad.
  • Cada vídeo fue visualizado tres veces por los participantes. Esto puede influir en una mejora de los resultados.
  • La visión de una grabación difiere de la obtenida en situaciones reales. Los autores del estudio desconocen si los resultados obtenidos pueden trasladarse a nuestro ejercicio profesional diario.

Discusión

Los videolaringoscopios son unos dispositivos de reciente introducción en el mercado que, en comparación con la laringoscopia directa, mejoran la visión laríngea aumentando el éxito de la intubación y proporcionando una frecuencia alta de intubación al primer intento. Sin embargo, no se han encontrado diferencias con la laringoscopia directa en el tiempo de intubación, traumatismo de la vía aérea, dental, labios o dolor de garganta2.

El primero en reflexionar sobre la necesidad de incluir los videolaringoscopios en el algoritmo de la vía aérea fue Saxena3 en el año 2009. La sociedad catalana de anestesiología, reanimación y terapia de dolor (SCARTD) fue la primera sociedad científica en incluir estos dispositivos en su algoritmo tras tres intentos fallidos de intubación mediante la laringoscopia directa4. En el año 2013, la sociedad americana de anestesiología los incluyó como alternativa para el manejo de la vía aérea difícil2.

La escala de Cormack-Lehane (C-L) se define como la visión de la glotis obtenida durante una laringoscopia directa, es decir, como resultado de alinear los ejes oral, faríngeo y laríngeo. Esta clasificación es la regla de oro para describir la visualización laríngea en nuestra práctica clínica habitual. Una exposición pobre de la glotis no siempre se asocia con una intubación difícil. Un 67% de los pacientes con un C-L III se intuban sin problemas al primer intento. Por lo tanto, la exposición de la glotis utilizada aisladamente puede ser un reflejo incompleto de la dificultad de intubación. A pesar de que se viene usando desde hace 30 años, se ha observado un escaso conocimiento de la misma entre los anestesiólogos y su reproducibilidad limitada inter e intraobservador. Krage et al examinaron la interpretación de la visión obtenida mediante la escala C-L en el congreso del año 2008 de la sociedad europea de anestesiología. De los médicos encuestados, 80% manifestaron conocer la clasificación pero sólo un 25% podía describir los cuatro grados correctamente5. Ante estos datos, parece necesario buscar una clasificación sencilla y suficientemente descriptiva para su empleo con los videolaringoscopios.

La escala POGO (percentage of glottic opening) valora la distancia vertical desde la comisura anterior hasta la unión de los dos aritenoides6. La apertura glótica puede variar desde una forma lineal hasta otra romboidea dependiendo de múltiples factores  como la fase de la respiración,  la relajación muscular y la tracción ejercida por la pala del laringoscopio. Una puntuación del 100% se corresponde con un C-L I. Un POGO de 1% en el que sólo se visualiza la unión de los dos aritenoides se corresponde con un C-L IIb. Un POGO de cero equivale a un C-L III en el que no se visualiza ninguna porción de la glotis. En la escala POGO no se hace distinción entre C-L III y IV ya que ambos  casos puntuarían como cero. Esta clasificación se focaliza en la apertura de la glotis y no tanto en la visualización de las cuerdas vocales. Una buena exposición de la glotis no siempre se corresponde con una visión perfecta de las cuerdas vocales.

Figura 1. Percentage of glottic opening scale (POGO).

La escala Fremantle es sencilla, fácilmente reproducible y útil para cualquier videolaringoscopio7. Consta de tres elementos; el primero, describe la visión glótica como completa, parcial o ninguna. La facilidad para la intubación se subdivide en tres valores. El último apartado describe el tipo de videolaringoscopio empleado. Este test resulta fácil de aplicar pero aún no ha sido validado. Hay numerosas modificaciones descritas de la técnica de intubación con videlaringoscopio para facilitar la dirección del tubo hacia la glotis. El segundo punto de la escala Fremantle trata de abarcar estas posibilidades pudiendo ser un apartado incómodo y complejo.

Tabla 1. Escala de Fremantle.

La escala de intubación difícil (IDS) fue introducida por Adnet et al en 1977 y combina criterios objetivos y subjetivos que permiten una aproximación cualitativa y cuantitativa  de la dificultad de intubación8.

Tabla 2. Escala de intubación difícil de Adnet (IDS).

Una puntuación de cero indica una intubación fácil. Una valoración 1-5 denota ligera dificultad. Cuando el valor es superior a 5 se considera una intubación moderada-difícil. La IDS es una escala objetiva y fiable para determinar si una intubación debe ser considerada como difícil porque evalúa factores vinculados antes y después de la intubacón. También presenta sus limitaciones. Algunos componentes tales como la presión laríngea externa son menos relevantes en la laringoscopia indirecta. Sin embargo, hay otros factores que contribuyen a la dificultad de intubación cuando se usa un videolaringoscopio tales como la introducción del dispositivo entre los dientes del paciente que no están incluidos en la escala. Hay autores que no consideran fácil su aplicación por lo que uso queda limitado en el ejercicio habitual de nuestra profesión9.

Podemos concluir que actualmente no existe ninguna escala validada que valore la dificultad de intubación con la laringoscopia indirecta. Creemos que el método empleado tiene que ser sencillo, intuitivo y debe contemplar las características propias de cada dispositivo. La existencia de una gran oferta de videolaringoscopios, cada uno con sus propiedades, dificulta la existencia de una escala única de empleo universal.

Bibliografía

  1. Cormack RS, Lehane J. Difficult tracheal intubation in obstetrics. Anaesthesia 1984; 39(11): 1105-11. (PubMed) (HTML) (PDF)
  2. American Society of Anesthesiologists Task Force on management of the difficult airway. Practice guidelines for management of the difficult airway. Anesthesiology 2013; 118(2): 251-70. (PubMed) (HTML)
  3. Saxena S. The ASA Difficult Airway Algorithm: is it time to include videolaryngoscopy and discourage blind and multiple intubation attempts in the nonemergency pathway. Anesth Analg 2009; 108(3): 1052. (PubMed)
  4. Valero R, Mayoral V, Massó E, López A, Sabaté S, Villalonga R, et al. Evaluación y manejo de la vía aérea difícil prevista y no prevista: adopción de guías prácticas. Rev Esp Anestesiol Reanim 2008(9); 55: 563-70. (HTML)
  5. Krage R, Van Rijn C, Van Groeningen D, Loer SA, Schwarte LA, Schober P. Cormack-Lehane classification revisited. Br J Anaesth 2010; 105(2): 220-7. (PubMed) (HTML) (PDF)
  6. Levitan RM, Ochroch EA, Kush S, Shofer FS, Hollander JE. Assessment of airway visualization: validation of the percentage of glottic opening (POGO) scale. Acad Emerg Med 1998; 5(9): 919-23. (PubMed)
  7. Swann AD, English JD, O´Loughlin EJ. The development and preliminary evaluation of a proposed new scoring system for videolaryngoscopy. Anaesth Intensive Care. 2012; 40(4): 697-701. (PubMed)
  8. Adnet F, Borron SW, Racine SX, Clemessy JL, Fournier JL, Plaisance P, et al. The intubation difficult scale (IDS). Anesthesiology 1997; 87(6): 1290-7. (PubMed) (HTML)
  9. Vijayakumar V, Rao S, Shetty NA. Comparisson of Macintosh and Airtraq laryngoscopes for endotracheal intubation in adult patients with cervical spine immobilization using manual in line axial stabilization: a prospective randomized study. J Neurosurg Anesthesiol. 2016; 28(4): 296-302. (PubMed)

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