Dris Mohamedi R (1), Almagro Vidal I (2), Rodríguez Martín AI (2), García-Prieto Bayarri MV (2)
(1) MIR 4 Anestesia. Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla, Madrid.
(2) FEA Anestesia. Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla, Madrid.
Introducción
La oclusión aórtica aguda (OAA) es una emergencia rara con una incidencia de 3.8 por millón (1), pero potencialmente severa y elevada mortalidad a pesar de los avances en cardiología, anestesia y cuidados críticos en los últimos 20 años (2).
Lo primordial es distinguir si se trata de una oclusión de origen embólico, habitualmente cardíaco, en pacientes que han padecido un IAM reciente con disfunción ventricular grave, FA u otras arritmias, o trombótico, por trombosis in situ o trombosis sobre stent previo, en cuanto a rapidez de actuación y tipo de procedimiento quirúrgico (3).
Clínicamente puede manifestarse como frialdad, parestesias, livideces en MMI (4,5), anestesia en silla de montar, o incluso, como en el caso de nuestro paciente, con una paraplejia propia de un síndrome de médula anclada, cuyo diagnóstico diferencial debe hacerse con Sd. GB
Esta patología es frecuente en pacientes con elevado riesgo cardiovascular, por lo que el manejo terapéutico se convierte en un reto. En el caso del origen embólico se realiza embolectomía bilateral transfemoral, pero en el caso de las trombosis, puede realizarse trombólisis, bypass aorto-aórtico o aortibifemoral (2). Cada vez son más las publicaciones que abogan por una derivación vascular extra-anatómica urgente sin necesidad de la laparotomía como “bridge” a una cirugía definitiva con by pass in situ (6), en el caso de que el paciente llegase a tolerarla.
La elección de la técnica quirúrgica a realizar dependerá de las características anatómicas del paciente, sus comorbilidades, estado fisiológico y la experiencia de cada centro. El bypass axilobifemoral evita las consecuencias del clampaje aórtico. Esto junto a un manejo anestésico exhaustivo desde el prequirófano a días posteriores, minimiza posibles complicaciones como la isquemia miocárdica y arritmias malignas (7).
Caso clínico
Presentamos el caso de un varón de 79 años, con múltiples factores de riesgo cardiovascular (exfumador, miocardiopatía isquémica crónica revascularizada con stent en circunfleja y alteraciones de la contractilidad a expensas de acinesia y adelgazamiento posterolateral y mediobasal con FEVI Biplano 51% , fibrilación auricular permanente), claudicación intermitente de origen mixto (estenosis canal lumbar + oclusión fémoropoplitea bilateral), insuficiencia renal Estadio III (Cr basal de 1.4 mg/d) y trombofilia secundaria a adenocarcinoma de próstata. Ingresa por urgencias por pérdida de fuerza brusca y alteración de la sensibilidad en ambos miembros inferiores tras episodio de gastroenteritis hace 2 semanas.
A la exploración neurológica destaca fuerza muscular 5/5 en MMSS y en MMII: iliopsoas 4-/5, cuádriceps 4-/5, bíceps crural 4-/5, distal 3/5. Sensibilidad hipoestesia táctil en calcetín hasta rodilla MID y planta MII, vibratoria disminuida con gradiente distal en ambos MMII y fallos posicionales en MMII de predominio derecho. Durante el ingreso persiste y se agrava el deterioro sensitivo motor de ambos MMII hasta pérdida completa de pulsos femorales. Entre las pruebas complementarias que se indican durante su ingreso para estudio están una TC craneal sin hallazgos patológicos, una RMN lumbar sin contraste con hallazgo de protrusión discal L5-S1 junto con artrosis facetaria que condicionan una estenosis foraminal severa derecha, la cual no explica la gravedad del déficit neurológico, un estudio NFS diagnóstica de una polineuropatía desmielinizante aguda con estudio de electromiografía sin alteraciones y una punción lumbar que descarta síndrome de Guillain – Barré (4). Así mismo, en las analíticas se evidencia la existencia de paraproteinemia con un pico monoclonal IgM Kappa.
Ante la persistencia del déficit neurológico acompañado de frialdad distal y antecedentes de arteriopatía periférica con ausencia de pulsos distales se interconsulta a cirugía vascular ante la sospecha de posible agudización de enfermedad arterial periférica crónica. Se indica la realización de una angio TC, en donde se confirma la presencia de un AAA no conocido de 5 cm de diámetro con trombosis terminal aórtica completa y extensión del trombo a ambos ejes ilíacos. Las arterias femorales comunes estaban permeables y se revela una obstrucción bilateral completa de arterias femorales superficiales con repermeabilización a nivel poplíteo por circulación colateral dependiente de la arteria femoral profunda.
En cuestión de horas desde el juicio clínico de trombosis termino-aórtica aguda mediante angio TC, los cirujanos vasculares proponen dos posibles opciones terapéuticas: la realización de un bypass aorto-bifemoral o la realización de un bypass axilo-bifemoral. Ante los hallazgos, los cirujanos se inclinan por la realización de ésta última, disminuyendo así el riesgo quirúrgico en una intervención de urgencia como puente al bypass aorto-bifemoral en un segundo tiempo, que presentaría una alta morbimortalidad en este perfil de pacientes.
Dentro de la etiología y estudio de las posibles causas de nuestro cuadro de oclusión termino aórtica se baraja la posibilidad de un estado de hiperviscosidad sanguínea favorecida por una gastroenteritis aguda y la paraproteinemia con gammapatía monoclonal del paciente. Este aumento de la densidad de la masa sanguínea pudo estar detrás del origen de una trombosis total distal de un aneurisma aórtico infrarrenal preexistente diagnosticado mediante angioTC, que dejaba sin riego sanguíneo ambas extremidades inferiores, impidiendo compensación isquémica del territorio medular (sde. médula anclada).
Tras la indicar cirugía de revascularización extraanatómica y buscar el consenso con el servicio anestesiología para preservar lo mejor posible la estabilidad cardiovascular del paciente, se cruzan y reservan 2 concentrados de hematíes, se revisa las analíticas más recientes y se confirma el ayuno del paciente. Previo a la cirugía, se obtienen valores de CK, Tn ultrasensible y valores de Pro-BNP así como perfil esencial renal con creatinina e iones y se obtiene un ECG basal del paciente.
En el quirófano se realizó una anestesia general con intubación con laringoscopia convencional Cormack I con TOT pórtex 8.0. Posteriormente se procedió canalización de vena yugular interna y arteria radial ecoguiadas, ambas de localización izquierda para dejar el hemicuerpo derecho del paciente para el campo quirúrgico. Se procedió a sondaje vesical. Se administró profilaxis antibiótica con cefazolina 2g y gastroprotección con omeprazol 40 mg. Se posicionó al paciente en decúbito supino con rodete debajo de hombros, brazo derecho separadoy brazo izquierdo pegado. Aprovechando que en el momento de la cirugía el paciente se encontraba en ritmo sinusal se utilizó un monitor de gasto cardiaco para guiar la fluidoterapia intraoperatoria, monitorizando el IC, VVS Y IRVS. Se realizó protección ocular con pomada y oclusivo y protección de los puntos de apoyo. Las medidas de normotermia intraoperatoria se mantuvieron al mínimo al comienzo de la cirugía para favorecer un descenso del metabolismo ante la isquemia aguda.
Previo al comienzo de la cirugía las cirujanas vasculares confeccionaron el bypass bifurcado mediante técnica “do it yourself” al disponer únicamente de una prótesis recta de 8 mm anillada realizando una anastomosis termino-lateral para la rama suprapúbica. Al comenzar la cirugía se inicia la disección de arterial subclavioaxilar derecha a nivel infraclavicular y disección de ambos trípodes femorales. Se realiza la tunelización subcutánea en línea axilar anterior y en región suprapúbica del bypassy previa a proceder a la arteriotomía se administran 50 mg (5.000 UI) de HNF en bolo. Al no disponer de un medidor del tiempo de tromboplastina parcial activada (TCA) esperamos 10 minutos previos al inicio de las anastomosis. Se realiza en primer lugar anastomosis axilar lateroterminal, luego anastomosis femoral derecha terminolateral y finalmente anastomosis femoral izquierda terminolateral con sutura continua. Durante este tiempo intraoperatorio nuestro objetivo es mantener una adecuada presión de perfusión arterial evitando la hipertensión y realizar un control gasométrico basal de los niveles de hemoglobina, hematocrito, lactato y control del pH sanguíneo, ya que durante y tras la reperfusión pueden sucederse la liberación y aumento de las enzimas de citolisis (CPK, lactato, potasio) y aumento de la VVS con fenómeno de robo.
Tras la perfusión al bypass se hizo comprobación de la estanqueidad de las anastomosis, comprobación del pulso radial del miembro superior derecho, así como revisión de la hemostasia de manera cuidadosa. Nuestro objetivo llegado a este punto es evitar la hipertensión arterial pero asegurar TAM > 75 mmHg para evitar, junto con el inicio de la anticoagulación posteriormente, que el bypass de obstruya. Se repitió gasometría arterial donde no se evidenciaron datos que sugiriesen un síndrome de isquemia-reperfusión, no haciendo falta medidas antihiperpotasemia ni tratamiento de acidosis metabólica. Se realizó la monitorización hemodinámica de forma estrecha para fluidoterapia guiada por objetivos y balance hídrico neutro, manteniendo las IRVS adecuadas a cada momento de la cirugía sin necesidad de emplear drogas vasoactivas para este fin. Como fluidoterapia intraoperatoria se emplearon cristaloides balanceados en total de 2L. Se aumentaron las medidas de normotermia intraoperatorias. Las gasometrías intraoperatorias mantuvieron una Hb 11.5 g/dl, buenos niveles de PaO2 y PaCO2 y láctico de 0.5 mmol/L tras la reperfusión de ambas extremidades inferiores. Comprobamos pulso radial derecho, que corresponde con el lugar de donde viene el flujo del bypass y se confirmó la recuperación de pulsos femorales y la mejoría de la perfusión distal. Se dejaron dos drenajes de localización femoral. No fue necesario repetir dosis de HNF ni requirió reversión con protamina. Se complementó la analgesia con Paracetamol 1 g y un bloqueo ilioinguinal izquierdo (no derecho), evitando el empleo de AINEs para la nefroprotección. Finalmente se revierte relajación neuromuscular y se extuba satisfactoriamente en el quirófano, pasando a UCI bajo los efectos residuales de la anestesia general, eupneico, hemodinámicamente estable y sin drogas vasoactivas.
A su llegada a UCI se procedió a la monitorización e inicio de fluidoterapia, se realizó radiografía de tórax de control del normoposicionamiento del catéter venoso central y la ausencia de atelectasias o signos de sobrecarga hídrica. Se realizó nuevo ECG y se realizó seriación analítica de parámetros de citolisis sugestivos de síndrome de reperfusión y enzimas cardiacas, destacando únicamente CPK de 380-940 a las 12h de la cirugía, manteniendo niveles de lactato, LDH, GOT, fósforo y K en rango sin alteraciones significativas. No se produjeron cambios eléctricos sugestivos de fenómenos de isquemia en el ECG. Se procede a recalentamiento del paciente y se optimiza la fluidoterapia para evitar la nefrotoxicidad por elevación de la CPK. Durante la primera noche del postoperatorio fueron necesarias dosis bajas de noradrenalina (0.05 micr/kg/min) para mantener TAM> 75 mmHg, siendo retirada con éxito al día siguiente. Desde el punto de vista quirúrgico se comprueba buen funcionamiento del by pass de manera indirecta a través de la palpación de los pulsos femorales. Se aprecian ambos pies calientes y bien perfundidos. Se retiran ambos drenajes postquirúrgicos ante la ausencia de débito. Se anticoagula con enoxaparina 60 mg/12h monitorizado con niveles de antiXa y se antiagrega con adiro 100 mg vo. Tras 72h de estancia en UCI es dado de alta satisfactoriamente a planta de hospitalización.
El paciente decidió no someterse a nuevas cirugías y mantener el by pass axilobifemoral como tratamiento definitivo. En las revisiones, se comprobó con eco doppler el buen funcionamiento del by pass no observándose estenosis de la anastomosis, y con índice tobillo-brazo (ITB) sus presiones posteriores a la isquemia crítica. Actualmente sigue en rehabilitación para la recuperación de la secuela neurológica propia del cuadro.
Discusión
Las cirugías de alto riesgo cardiovascular como es el caso que presentamos nos recuerdan la importancia de conocer bien los índices de riesgo para prevenir y estar atentos a las potenciales acontecimientos que pueden sobrevenir en el postoperatorio y lo primordial que resulta individualizar el tratamiento quirúrgico según el paciente.
Actualmente, sabemos que la lesión miocárdica después de la cirugía no cardíaca (SMINS) se debe a la isquemia miocárdica y se asocia con un mayor riesgo de mortalidad y complicaciones vasculares mayores a los 30 días y hasta 2 años después de la cirugía no cardíaca. Los criterios diagnósticos para el MINS incluyen una medición elevada de troponina postoperatoria juzgada como resultado de la isquemia miocárdica, durante o dentro de los 30 días posteriores a la cirugía no cardíaca (8).
El índice de riesgo mejor validado en la evaluación del riesgo cardiovascular es el Índice Revisado de Riesgo Cardiológico (IRRC) que incluye 6 factores y asigna 1 punto a cada uno (9). El Índice de Infarto Miocárdico y Parada Cardiaca del Programa Nacional para la Mejora en Calidad Quirúrgica (MICA-NSQIP) (10) ha mostrado mayor discriminación cuando se comparan con el IRRC. Sin embargo, es probable que el índice MICA-NSQIP subestime el riesgo cardiológico dado que durante el análisis de datos no evaluaron biomarcadores de daño miocárdico en los pacientes estudiados.
Las guías canadienses para la evaluación del riesgo cardiológico en cirugía no cardíaca recomiendan la medición preoperatoria de niveles de NT-proBNP o BNP a todos los pacientes mayores de 65 años, pacientes entre 45-64 con enfermedad cardiovascular significativa ó pacientes con un IRRC ≥1 (11). Las guías ESC/ESA consideran oportuna (Clase IIb, Nivel B de evidencia) la medición de biomarcadores en pacientes de alto riesgo: METS ≤ 4, IRRC ≥ 1 en caso de cirugía vascular y ≥ 2 en el resto de las cirugías no vasculares (12).
En un estudio de 1590 pacientes sometidos a cirugía programada no cardíaca de cualquier tipo realizado por Dernellis et al, las concentraciones elevadas de BNP (>189 pg/ml) se asociaron de forma independiente con un incremento (34 veces) del riesgo de sucesos cardíacos en el postoperatorio (13). Por ello, con nuestro paciente que cuenta con un IRRC de 3 puntos (IAM, IRC y cirugía de alto riesgo), hicimos valoración de los niveles basales de enzimas cardiacas y Pro-BNP tanto en el pre como en el postoperatorio, ya que el riesgo estimado de infarto del miocardio, parada cardiaca o muerte de origen cardiovascular con esa puntuación se encuentra entre un 11.1%-20.0% con un IC 95% (14), los cuales salieron dentro de los límites de la normalidad.
El consenso con los cirujanos vasculares de proceder con aquella intervención quirúrgica que menos agresión y estrés fisiológico suponga para un paciente añoso y con elevado riesgo cardiovascular resulta crucial. Así mismo, el manejo cuidadoso de la tensión arterial, ajustándose a cada momento de la cirugía y la monitorización estrecha del gasto cardiaco durante la reperfusión son necesarios y de gran importancia para intentar preservar la homeostasis del paciente durante la cirugía.
Conclusiones
La aplicación de los distintos índices de riesgo cardiovascular, la correcta interpretación de sus resultados y la monitorización de enzimas cardiacas y Pro-BNP pueden resultar herramientas muy útiles en el diagnóstico precoz y prevención de las complicaciones cardiovasculares potenciales como la lesión miocárdica después de la cirugía no cardíaca (SMINS) tal como exponemos en este caso clínico.
La individualización del tratamiento quirúrgico conociendo las distintas alternativas, la optimización pre e intraoperatoria del paciente y el buen entendimiento y comunicación con el equipo de cirugía resultan cruciales para conseguir el éxito en estos pacientes tan complejos.
Bibliografía
- Zhang X, Zou H, Rong Y. Acute Occlusion of the Abdominal Aorta Associated with Left Ventricular Thrombus: A Case Report. Am J Case Rep. 2023;24:e939095. doi:10.12659/AJCR.939095. (PubMed)
- Grip, O., Wanhainen, A., & Björck, M. Temporal Trends and Management of Acute Aortic Occlusion: A 21 Year Experience. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, 2019;585:690-96. https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2019.05.018 (PubMed)
- Hines GL, Liu HH. Acute aortic occlusion and its sequelae: Metabolic, pathologic etiology, and management. Cardiol Rev. 2021;292:57-61 (PubMed)
- McClain RL, Pai S-L. Acute aortic occlusion presenting as paraplegia: A catastrophic complication in an elective surgical patient. A A Case Rep. 2013;14:64-66 (PubMed)
- Devesa U, Sáez-Pérez JM, Sánchez-Roy R, Torres-García J, Simó C. Spinal cord ischemia as a consequence of disection of an abdominal aortic aneurysm. Rev Neurol. 1999;28(9):878-80. (PubMed)
- Levin SR, Farber A, King EG, Beck AW, Osborne NH, DeMartino RR, et al. Outcomes of axillofemoral bypass for intermittent claudication. J Vasc Surg. 2022;75(5):1687-1694.e4. doi:10.1016/j.jvs.2021.12.048. (PDF)
- Fukui S, Mitsuno M, Yamamura M, Tanaka H, Ryomoto M, Miyamoto Y. Temporary axillo-femoral bypass during open repair for abdominal aortic aneurysm: Report of a case. Surg Today. 2012;42(11):1116-1118. doi:10.1007/s00595-012-0263-0. (PubMed)
- Kashlan B, Kinno M, Syed M. Perioperative myocardial injury and infarction after noncardiac surgery: a review of pathophysiology, diagnosis, and management. Front Cardiovasc Med. 2024;11:1323425. doi:10.3389/fcvm.2024.1323425. (PubMed)
- Lee TH, Marcantonio ER, Mangione CM, Thomas EJ, Polanczyk CA, Cook EF, et al. Derivation and prospective validation of a simple index for prediction of cardiac risk of major noncardiac surgery. Circulation. 1999;100(10):1043-9 (PubMed)
- Ford MK, Beattie WS, Wijeysundera DN. Systematic review: prediction of perioperative cardiac complications and mortality by the revised cardiac risk index. Ann Intern Med. 2010;152(1):26-35. (PubMed)
- Duceppe E, Parlow J, MacDonald P, Lyons K, McMullen M, Srinathan S, et al. Canadian Cardiovascular Society Guidelines on Perioperative Cardiac Risk Assessment and Management for Patients Who Undergo Noncardiac Surgery. Can J Cardiol. 2017;33(1):17-32. (PubMed)
- Kristensen SD, Knuuti J, Saraste A, Anker S, Botker HE, De Hert S, et al. 2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management: The Joint Task Force on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Anaesthesiology (ESA). Eur J Anaesthesiol. 2014;31(10):517-73. (PubMed)
- Schouten O, Bax JJ, Poldermans D. Evaluación del riesgo coronario en el manejo de pacientes sometidos a cirugía vascular no cardiaca. Rev Esp Cardiol. 2007;60(10):1083-91. doi:10.1157/13111240. (PubMed)
- Rodseth RN, Biccard BM, Le Manach Y, Sessler DI, Lurati Buse GA, Thabane L, et al. The prognostic value of pre-operative and post-operative B-type natriuretic peptides in patients undergoing noncardiac surgery: B-type natriuretic peptide and N-terminal fragment of pro-B-type natriuretic peptide: a systematic review and individual patient data meta-analysis. J Am Coll Cardiol. 2014;63(2):170-80. (PubMed)
