Dr. Rafael González de Castro.
H. U. de León.
Las novedades en este apartado de las nuevas guías, como casi todas ellas, viene marcado por el estudio internacional de resultados que la propia Surviving sepsis Campaign publicó en 2.010 (1).
En el apartado “Resucitación Inicial“ las cosas siguen básicamente como estaban, pero se destacan 2 aspectos:
1.- Se incluye la palabra“ cuantitativa“ como adjetivo de esta resucitación inicial, y lo hace en la tabla resumen y en varias ocasiones durante la exposición. Aunque los“ valores objetivo“ de PVC, SvcO2, PAM y diuresis son los mismos, parece querer indicar una mayor cautela en la reposición, para recordar los efectos deletéreos de una reposición excesiva. Se mencionan los monitores“ dinámicos“ y los menos agresivos, pero recuerda que hace falta validar resultados de su comportamiento en estos pacientes.
2.- Se ha sustituido una“ sugerencia» 2C sobre el empleo de Dobutamina y la transfusión de concentrados de hematíes en caso de no conseguir valores deseados de SvcO2 tras una reposición“ juiciosa“, aunque esto se comenta en el rationale de este punto, no se dice ni cómo considerar que ha sido juiciosa ni con qué líquidos hacerla, por otra de la misma graduación para guiar la resucitación por disminución de niveles de lactato en aquellos pacientes con niveles previamente elevados e hipoperfusión tisular.
Hay una nueva recomendación 1C, inexistente en las pasadas guías, que hace referencia al “ screening“ de sepsis grave en pacientes infectados (aunque no se establece cómo hacer esta búsqueda). También se expone un nuevo punto que queda sin gradación (“ungraded“ UG) sobre el establecimiento de“ programas de mejora“ en estos casos, haciendo referencia en el rationale a que las propias guías y sus“ bundles“ pueden servir de base para el establecimiento de estos programas en cada centro.
Respecto al diagnóstico, se mantiene como grado 1C la recomendación de extraer cultivos antes de iniciar antibioterapia, pero ahora se hace mención específica a un tiempo inferior a 45 minutos. Esto es ineludible para los hemocultivos (por la posibilidad de negativización temprana de estos tras el inicio de los antibióticos), pero es más permisible para otras muestras, aunque sigue siendo deseable tenerlas antes del inicio del tratamiento siempre que no retrase a éste. Se introduce una nueva sugerencia 2B para el beta-D-glucano, y 2C para los anticuerpos manano-antimanano, para el uso de estos marcadores en caso de sospecha de candidiasis invasiva. Y por último, en este apartado, curiosamente una anterior recomendación 1C (la realización de pruebas de imagen) queda ahora sin gradación, quizá porque se deja al clínico valorar el beneficio-riesgo que implica el transporte de enfermos cuando más inestables se encuentran.
En el apartado de antibioterapia destaca que la administración precoz en casos de sepsis grave digamos que“ sube un escalón“ y se sitúa como recomendación 1C, mientras que en shock séptico permanece como 1B. El rationale aquí hace una interesante reflexión sobre potenciales problemas en este punto, más allá del hecho de pautar el fármaco: implicación de la enfermería, disponibilidad de la farmacia, utilidad de mezclas precargadas,… Se mantienen iguales las recomendaciones sobre el inicio con amplio espectro y sobre la reevaluación diaria. Las sugerencias de utilizar empíricamente combinaciones de antibióticos durante un periodo no superior a 5 días en los casos de pacientes neutropénicos y en sospecha de infecciones por Pseudomonas spp., pasan de ser 2D a 2B. En cambio una recomendación 1D como era no prolongar tratamientos más allá de 7-10 días siempre que la clínica sea favorable, se convierte ahora en sugerencia 2C. Aparecen nuevas sugerencias 2C sobre el uso temprano de antivirales si se sospecha ese origen, así como sobre el uso de procalcitonina para ayudar en la interrupción de tratamientos si el paciente se presentó con datos de sepsis pero no parece haber posterior confirmación de infección, desapareciendo la recomendación 1D sobre la finalización de tratamiento antimicrobiano si la causa no es infecciosa, y quedando como recomendación“ ungraded“ la de ni siquiera utilizarlos cuando el estado inflamatorio tiene origen no infeccioso.
Y en el control de la fuente infecciosa también hay algunas novedades: el margen hasta la realización de la intervención se aumenta de 6 a 12 horas en una“ reformulación“ de anteriores recomendaciones (quizá para resaltar la importancia de una adecuada resucitación inicial), mientras que quedan“ sin graduación“ las recomendaciones anteriores de realizar la intervención que sea eficaz y suponga la menor agresión, antes 1D, y la retirada de catéteres potencialmente infectados, antes 1C. Se mantiene invariable la sugerencia de retrasar la intervención en la necrosis peripancreática infectada 2B.
Finalmente, se introduce un nuevo apartado aquí respecto a la prevención de infecciones en las que se sugiere el estudio más amplio y el uso de DDS así como el de gluconato de clorhexidina oral en estos pacientes para disminuir la incidencia de neumonía asociada al ventilador (en el rationale se comenta la eficacia de esta última medida con un probable menor efecto sobre la generación de resistencias respecto a la DDS). Se acompaña de una tabla (nº3) en el suplemento digital que muestra el resultado de varios estudios al respecto.
Bibliográfia:
(1) Levy MM, Dellinger RP, Townsend SR, et al. The Surviving Sepsis Campaign: Results of a International guideline-based performance improvement program targeting severe sepsis. Crit Care Med 2010; 38: 367-374. (PubMed)
