Feocromocitoma

Anestesia del feocromocitoma
The internal andrenal Organs. 3D rendered anatomical illustration.
Peñas Palomo C (1), Andrade Asanza E (2), Juez Núñez E (2)
(1) Residente de Anestesiología y Reanimación del HU de Getafe, España
(2) FEA de Anestesiología y Reanimación del HU de Getafe, España

Los feocromocitomas son tumores neuroendocrinos poco frecuentes que se originan en las células cromafines de la cresta neural del sistema nervioso autónomo. Se caracterizan por sintetizar, almacenar y liberar catecolaminas (noradrenalina, adrenalina y dopamina), que dan lugar a inestabilidad clínica y hemodinámica del paciente. 

La mayoría aparecen en la médula adrenal, pero un 20% (denominados paragangliomas1) tienen una presentación extraadrenal.

Se suelen originar de forma espontánea, aunque cerca del 50% tienen un origen genético, por mutaciones con herencia autosómica dominante (síndrome MEN, neurofibromatosis tipo 1, enfermedad de Von-Hippel-Lindau)2

El síntoma más frecuente es la hipertensión mantenida (90%) acompañada de palpitaciones, sudoración, cefalea y crisis hipertensivas malignas. También pueden aparecer otras presentaciones poco específicas como ansiedad, pérdida de peso o hiperglucemia.

El diagnóstico es bioquímico, a través de la medición de metanefrinas en plasma y orina de 24 horas (adrenalina, noradrenalina o metabolitos). Tras la confirmación bioquímica, el tumor es localizado con pruebas de imagen (TAC o RMN). 

La resección quirúrgica es el único tratamiento definitivo. En numerosas ocasiones, cuando el tumor es de gran tamaño, puede ser útil la embolización arterial selectiva en un primer tiempo, con el objetivo de disminuir el tamaño y la liberación de catecolaminas. En un segundo tiempo, se procedería a la escisión quirúrgica.

Para el manejo anestésico, es necesario por lo tanto entender la fisiología y las opciones farmacológicas disponibles, ya que —durante la cirugía— son frecuentes tanto la inestabilidad hemodinámica como las complicaciones cardiovasculares, consecuencias ambas de la manipulación del tumor. Por otro lado, es fundamental la comunicación constante entre el equipo quirúrgico. 

Procedimiento

    La primera opción es la suprarrenalectomía vía laparoscópica, especialmente cuando se trata de masas menores de 6 cm de diámetro y de 100 g 3. Los procedimientos abiertos se reservan para masas de gran tamaño o tumores extraadrenales con acceso limitado.

    En masas bilaterales o unilaterales  asociadas a algunos síndromes (MEN-2, Von-Hippel-Lindau) se puede considerar la suprarrenalectromía con preservación de la cortical por la alta incidencia de enfermedad sincrónica. 

    Descripción del procedimiento: puntos críticos de la cirugía

    Optimización preoperatoria

      La evaluación preoperatoria, además de la consulta rutinaria, debe centrarse en valorar el daño orgánico por exceso de catecolaminas (especialmente función renal, cardiaca y niveles de glucemia). Es frecuente que el electrocardiograma presente alteraciones (hipertrofia del ventrículo izquierdo, isquemia miocárdica, cambios en el ST…). El ecocardiograma es obligatorio: en muchos pacientes existe cierto grado de disfunción sistólica y/o diastólica (la mayoría), cardiomiopatía hipertrófica y de Takosubo. 

      La medicación que interfiere con la liberación de catecolaminas figura en la tabla 1.

      Medicación que interfiere con las catecolaminas
      Antidepresivos tricíclicos (ADT), inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS), inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO)
      Haloperidol, droperidol, antagonistas de los receptores de dopamina
      Fármacos alfa bloqueantes: atenolol, fenoxibenzamina
      Simpático-miméticos: salbutamol, terbutalina
      Paracetamol
      Cocaína, anfetaminas, cafeína
      Tabla 1

      No está de más revisar las pruebas de imagen (TAC o RMN abdominal). Aunque el anestesiólogo no esté implicado en el diagnóstico, sí es interesante conocer esta información. 

      El tratamiento preoperatorio, que generalmente lo realiza endocrinología, incluye el manejo de la hipertensión arterial y corregir la depleción de volumen para minimizar la inestabilidad hemodinámica. También es importante el tratamiento de alteraciones electrolíticas y de la glucemia. No hay un único tratamiento aceptado y la práctica clínica puede variar. 

      • Los alfabloqueantes mejoran el control de la tensión arterial, la isquemia miocárdica, las arritmias y la hipovolemia relativa. Se recomienda iniciar el bloqueo 7-14 días antes de la cirugía en el domicilio. 
      • Asociamos betabloqueantes en pacientes con taquicardia persistente o arritmias. No deben iniciarse hasta que el bloqueo alfa esté bien establecido (por riesgo de vasoconstricción e hipertensión grave por estímulo alfaadrenérgico sin oposición).
      • La expansión de volumen se logra con una dieta rica en sodio durante el tratamiento farmacológico. 

      Los criterios de Roizen 19824 indican que el bloqueo alfa y beta es eficaz si:

      • TA < 160/90 mm Hg en las 24 horas previas a la intervención;
      • Hipotensión ortostática controlada (TA bipedestación > 85/40 mm Hg);
      • ECG sin alteraciones en el intervalo ST y en la onda T durante al menos 1 semana; 
      • No más de una extrasístole ventricular cada 5 minutos.

      En la práctica habitual, el objetivo de TA suele ser 130/80 mm Hg y la hipotensión ortostática no es necesaria. Los cambios en la onda ST o T negativas muchas veces reflejan una cardiomiopatía de Takosubo más que isquemia miocárdica. La duración del tratamiento preoperatorio también puede ser variable5. Se debe mantener el tratamiento alfabloqueante y betabloqueante la mañana de la cirugía (tener en cuenta la vida media del fármaco en sangre).

      Los fármacos más comunes que se utilizan en el tratamiento preoperatorio se describen en la tabla 2. 

      FÁRMACOVida media
      de eliminación
      DosisObservaciones

      Antagonista alfa no selectivo
      Fenoxibenzamina
      24 h
      Iniciar 7-14 días antes de la intervención.
      20 -100 mg/día.Suspender 24-48 horas antes de la cirugía.

      Hipotensión postural. Taquicardia refleja. Hipotensión prolongada


      Antagonista alfa-1 selectivo
      Prazosina
      2-3h
      1 mg/24h hasta 20 mg/día en 2-3 dosis.
      Hipotensión arterial severa
      Doxazosina22hIniciar 1-2 mg/día Dosis máx 16 mg/d.No taquicardia
      Terazosina
      12h
      Iniciar 1 mg/día, puede aumentarse hasta 20 mg/d.Usar en HTA refractaria. Se asocia a bloqueo alfa en pacientes con tumores grandes o metastásicos. 
      Inhibidor de tirosina hidroxilasaMetirosina
      3-4 h
      250 mg/6h. Dosis máx 4g/24hIniciar 2-3 días antes de la intervención. 


      Antagonista
      beta adrenérgico
      Propanolol30 mg/24h vía oral, se puede aumentar 80-120 mg/día. 
      Iniciar 3-4 días después del inicio del bloqueo alfa
      Atenolol100 mg/día
      Metoprolol3-8 h50-200 mg/día
      Antagonista alfa-betaLabetalol5 h100mg/6h. Dosis máx 800-1600 mg/24h

      Antagonista de los canales de calcio
      Amlodipino5-20 mg
      Indicado en pacientes que no toleran fenoxibenzamina o pacientes normotensos. 
      Nifedipino2-4 h30-90 mg
      Verapamilo180-540 mg/día
      Diltiazem90-240 mg/día
      Tabla 2. Fármacos disponibles para el tratamiento preoperatorio. 

      Intraoperatorio

        Es importante entender que los pacientes con feocromocitoma tienen catecolaminas almacenadas, tanto en el propio tumor como en las neuronas simpáticas que recaptan catecolaminas circulantes. Por lo tanto, es fundamental atenuar la respuesta simpática en la medida de lo posible durante las maniobras más estimulantes. 

        El procedimiento se puede dividir en dos fases, separadas por la ligadura vascular del tumor. La comunicación entre el cirujano y anestesiólogo es fundamental para anticipar cambios hemodinámicos. 

        Fase I

        Incluye la parte de la cirugía durante la cual se diseca el tumor y se aísla el efluente venoso. Esta fase se caracteriza por crisis hipertensivas y arritmias debido a la liberación de catecolaminas con la manipulación del tumor. Se recomienda:

        • Control nociceptivo. Adecuada profundidad anestésica. Analgesia multimodal.
        • Intubación endotraqueal con videolaringoscopia para menor estimulación simpática. 
        • Insuflación de neumoperitoneo despacio y con bajas presiones. 
        • Evitar inestabilidad hemodinámica. Tratamiento de crisis hipertensivas. 
        • El efluente venoso está clampado. Puede producirse una marcada hipotensión por la caída de los niveles de catecolaminas endógenas, la disregulacion de los receptores alfa adrenérgicos, el tratamiento alfabloqueante y la depleción de volumen. 

        Fase II

        El efluente venoso está clampado. Puede producirse una marcada hipotensión por la caída de los niveles de catecolaminas endógenas, la disregulacion de los receptores alfa adrenérgicos, el tratamiento alfabloqueante y la depleción de volumen. 

        Postoperatorio

          La mayoría de los pacientes se extuban al final de la cirugía si no ha habido complicaciones, aunque deben de estar en una Unidad de Reanimación al menos 24-48 horas para vigilancia hemodinámica. Pueden precisar terapia corticoidea (hidrocortisona 100 mg/12h), especialmente en casos de suprarrenalectomía bilateral. 

          Posición quirúrgica

          Posición lateral renal

          Profilaxis antibiótica

          No precisa profilaxis antibiótica

          Técnica anestésica 

          Anestesia general multimodal.

          • La premedicación con midazolam puede ser beneficiosa para disminuir la liberación de catecolaminas. 
          •  Las maniobras de monitorización, movilización, intubación, creación de neumoperitoneo y manipulación del tumor pueden causar crisis hipertensivas y taquiarritmias.
          • El propofol, tiopental y etomidato se pueden usar como agentes inductores. Para el mantenimiento, se pueden usar propofol (TIVA o TCI) o sevoflurano. Relajantes como el rocuronio y succinilcolina se pueden usar con seguridad.
          • El sulfato de magnesio es una buena alternativa; es un potente antagonista de los receptores alfa, tiene un efecto vasodilatador arteriolar y es antiarrítmico (bloquea canales de calcio tipo L). Una dosis de 40-60 mg/kg en la inducción seguido de una perfusión de 1-2 g/h. 
          • La dexmedetomidina es un fármaco alfa-2 agonista con efecto simpaticolítico que disminuye los niveles de noradrenalina en plasma. Se puede utilizar como coadyuvante con dosis de carga de 1 µg/kg seguido de una perfusión  0.5 µg/kg/h.
          • Debemos evitar los siguientes fármacos: desflurano, ketamina, morfina, atracurio, efedrina, droperidol, metoclopramida. 

          Monitorización

          • Básica: electrocardiografía, pulsioxometría, capnografía. 
          • Diuresis horaria.
          • Presión arterial invasiva antes de la inducción. 
          • Catéter venoso central.
          • Profundidad anestésica (BIS, CONOX o similar).
          • Relajación neuromuscular (TOF).
          • Glucemias.
          • Es recomendable la monitorización hemodinámica. Por el momento no hay evidencia que la apoye de forma rutinaria; sin embargo, es útil controlar parámetros como la variación del volumen sistólico, el índice cardiaco y las resistencias vasculares para un manejo hemodinámico y de fluidoterapia más óptimo. 

          Fluidoterapia

          El objetivo es la normovolemia, teniendo en cuenta la depleción de volumen por el bloqueo de los receptores alfaadrenérgicos. Para el manejo de la fluidoterapia, puede ser útil la monitorización hemodinámica no invasiva.

          Analgesia

          Multimodal, minimizando uso de opiáceos. Combinación de anestesia regional según preferencia del anestesiólogo (bloqueo TAP, vaina de los rectos, analgesia intratecal, catéter epidural si cirugía abierta) y fármacos adyuvantes (AINEs, paracemol, corticoides, ketamina, lidocaína…)

          Sangrado

          Escaso-moderado. Según técnica quirúrgica.

          Duración 

          Variable según técnica quirúrgica. Media de 4-8 horas.

          Complicaciones intraoperatorias específicas

          Crisis hipertensiva

          Frecuente en fase I debido a los altos niveles de catecolaminas circulantes, incluso con una buena preparación preoperatoria. Se recomienda utilizar vasodilatadores de acción rápida y corta duración.

          • Fentolamina bolo 1-2 mg.
          • Nitroprusiato sódico (vasodilatación arteriolar) 0.15-0.3 µg/kg/min, aumentando cada 3-5 min. 
          • Nicardipino 3-5 mg/h, aumentar 1 mg/h cada 15 min. No produce taquicardia refleja.
          • Clevidipino 1-2 mg/h hasta 16 mg/h. 
          • Urapidilo 1 mg/kg/h.
          • Labetalol 5-15 mg en bolo iv; perfusión de 20-160 mg/h.

          Arritmias

          Pueden acompañar a las crisis hipertensivas en la fase I, por los niveles elevados de catecolaminas.

          • Esmolol bolo 300-500 µg/kg/min en 1 min. Mantenimiento 50-200 µg/kg/min.
          • Amiodarona bolo inicial 5 mg/kg. Perfusión 10-20 mg/kg/24h.
          • Lidocaína 50-100 mg  en bolo.

          Hipotensión arterial

          Frecuente en la fase II, la hipotensión puede  ser severa y resistente. Se debe a la hipovolemia intravascular, al bloqueo alfa residual y a la deficiencia de catecolaminas después de la resección tumoral. El tratamiento de la hipotensión debe iniciarse antes del clampaje del efluente venoso con fluidoterapia y vasopresores:

          • Noradrenalina 0.05-1 µg/kg/min.
          • Fenilefrina 50-100 µg.
          • Adrenalina 1-10 µg/min.
          • Vasopresina si hipotensión refractaria. Bolo inicial de 0.4-20 unidades seguido de perfusión 1-3 mU/kg/min. 

          Hipoglucemia

          Bibliografía

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