Manejo anestésico de la cirugía oncológica del ovario

Díaz Campanero P (1), Morales Cayuela MA (2), Matilla Álvarez A (3)

(1) FEA Anestesiología y Reanimación. HU de Getafe.

(2) FEA Anestesiología y Reanimación. HU Infanta Leonor de Madrid

(3) FEA Anestesiología y Reanimación. H Quirón Salud San José de Madrid

A causa de su sintomatología inespecífica, el cáncer de ovario tiene con frecuencia una presentación tardía. Como consecuencia de ello, su tasa de supervivencia se encuentra entre las más bajas de toda la patología oncológica (aproximadamente un 40% a los 5 años del diagnóstico). Según su clasificación histológica, los tumores derivados de células epiteliales son los más frecuentes (90%) y, dentro de este grupo concreto, la histología más frecuente es la de carcinoma seroso (40%). El manejo quirúrgico constituye parte esencial tanto del diagnóstico como del tratamiento de este tipo de tumores.

Descripción del procedimiento y puntos críticos de la cirugía

La cirugía para el diagnóstico y el tratamiento de los tumores ováricos abarca un espectro de procedimientos en los que el grado de la agresión quirúrgica es ampliamente variable: desde quistectomías o anexectomías laparoscópicas sencillas (en el caso de la patología benigna anexial y de la cirugía profiláctica oncológica) hasta resecciones abdominales radicales y abiertas, con alto riesgo de complicaciones desde el punto de vista quirúrgico y anestésico.

En el caso de la cirugía laparoscópica, cabe destacar las consideraciones generales propias de esta clase de procedimientos, como la medición del nivel de presión intraabdominal (≤ 12 mmHg), la atención a las posibles repercusiones hemodinámicas y respiratorias, la vigilancia constante del CO₂ medido al final de la espiración o el mantenimiento de un bloqueo neuromuscular moderado-profundo.

En el caso de la cirugía abierta, debe considerarse la modalidad de incisión prevista (normalmente una laparotomía media amplia) y la extensión de la resección propuesta. En función del procedimiento puede ser necesario revisar o resecar: masas tumorales extensas, útero, ovarios, apéndice, omentos, cadenas ganglionares, metástasis… etc. En ocasiones, la localización de las lesiones a tratar puede encontrarse en la proximidad de grandes vasos o de otras estructuras de obligada preservación.

Posición quirúrgica

En función del procedimiento y de la preferencia del equipo quirúrgico, puede emplearse el decúbito supino, la posición de litotomía, o posiciones intermedias entre estas últimas. Puede ser necesario aplicar Trendelemburg, especialmente en el caso de los procedimientos laparoscópicos (se debe prestar atención a las posibles repercusiones hemodinámicas y respiratorias de este tipo de posiciones). Se recomienda proteger los diversos puntos de presión resultantes de la posición quirúrgica, con el objetivo de evitar plexopatías o úlceras por decúbito. Además, debería revisarse la adecuada posición del tubo endotraqueal y de los catéteres venosos periféricos después de cada cambio de posición intraoperatorio. Muy a menudo se solicitará aproximar ambos brazos al tronco, lo cual dificultará la posterior accesibilidad a las vías periféricas o a las arterias canalizadas en los miembros superiores. Por tanto, se recomienda asegurar todos los accesos vasculares indicados antes de la colocación, con disposición de alargaderas y de otras facilidades para el acceso de manera preventiva.

Profilaxis antibiótica

Según el protocolo establecido en cada centro. En el Hospital Universitario de Getafe, cefazolina 2 g o amoxicilina-clavulánico 2.000 mg/200 mg. En pacientes alérgicos se suelen sustituir por clindamicina 600 mg + gentamicina en dosis ajustada al peso. Debe administrarse 30-60 minutos antes de la incisión quirúrgica y valoraremos repetir dosis en función de la duración (cada 3 h) y del sangrado de cada procedimiento. Usualmente, se recomienda repetir la profilaxis ante un sangrado equivalente a media volemia del paciente.

Técnica anestésica

El procedimiento, ya sea laparoscópico o laparotómico, se lleva a cabo bajo anestesia general. Para el control de la vía aérea se recomienda de manera preferente el tubo endotraqueal, aunque se ha descrito el empleo de mascarilla laríngea en el contexto de cirugías cortas con bajo riesgo de regurgitación. 

El mantenimiento anestésico puede realizarse, o bien con gases halogenados (desflurano, sevoflurano), o bien con propofol. Se recomienda priorizar el empleo de propofol, especialmente en pacientes jóvenes con riesgo emético elevado. En todo caso, es razonable aplicar de manera generalizada una profilaxis antiemética multimodal. Por otro lado, la aplicación de protocolos anestésicos con ahorro de opioides constituye un pilar fundamental para la recuperación acelerada de estas pacientes. Este ahorro de opioides se alcanza mediante la aplicación de técnicas regionales o mediante el tratamiento con diversos fármacos adyuvantes (en ocasiones con ambas técnicas de manera combinada). 

En el caso de la cirugía abierta, bien sea mediante laparotomía o mediante otras incisiones abdominales amplias, puede emplearse un catéter epidural torácico bajo (T8-T12), o lumbar, durante el intraoperatorio y el postoperatorio. Cuando el funcionamiento del catéter es apropiado, los requerimientos farmacológicos del mantenimiento anestésico son escasos. Para cirugías inicialmente laparoscópicas pero con moderado riesgo de apertura, una punción raquídea única con administración de dosis bajas de cloruro mórfico (50-150 mcg) o una infiltración de pared abdominal (plano transverso del abdomen, vaina de los rectos) constituyen opciones válidas y viables para asegurar una analgesia eficaz. En cirugías asociadas a dolor moderado-intenso, y en ausencia de técnicas regionales, como técnica para el ahorro de opioides puede aplicarse una perfusión intravenosa continua de fármacos adyuvantes (lidocaína, ketamina, dexmedetomidina), que se disminuirá progresivamente antes de la educción anestésica.

Monitorización

La monitorización del electrocardiograma, de la saturación periférica de oxígeno, de la temperatura y de la tensión arterial no invasiva, así como del CO₂ espirado, se aplicará en todos los casos.

En procedimientos prolongados o con alto riesgo de sangrado se valorará la colocación de un catéter arterial para monitorización de la presión arterial invasiva. Como se mencionó previamente, es necesario considerar que en la mayor parte de los casos los brazos se aproximarán al tronco durante el procedimiento. Por este motivo, siempre será más apropiado canalizar al inicio todos los accesos periféricos que se precisen y facilitar el acceso a los mismos mediante una buena organización de los sistemas empleados. La canalización arterial permitirá también la monitorización hemodinámica avanzada en caso de disponer del equipamiento apropiado. En procedimientos prolongados, en los que se decida realizar sondaje vesical, se monitorizará la diuresis horaria. La monitorización del bloqueo neuromuscular debe aplicarse con el objetivo de evitar la curarización residual en aquellos casos en los que se aplica bloqueo neuromuscular moderado-profundo de manera prolongada. Por último, se recomienda monitorizar de manera rutinaria el grado de profundidad anestésica, ya sea mediante el monitor del índice biespectral (BIS) o mediante otro sistema, tanto si se emplean halogenados como si se emplea anestesia general intravenosa.

Fluidoterapia

Guiada por objetivos, normalmente con cristaloides balanceados en dosis variable. Las cirugías laparoscópicas pueden requerir entre 3-5 ml/kg/h y las laparotomías medias xifopúbicas, en función del grado de resección, pueden requerir entre 5-10 ml/kg/h. Es preciso evitar una excesiva edematización, especialmente en cirugías largas. La extracción repentina de una gran cantidad de líquido ascítico puede provocar una descompensación hemodinámica notoria.

Analgesia

Salvo contraindicación, en el Hospital Universitario de Getafe, generalmente empleamos paracetamol y dexketoprofeno preventivos, así como una dosis de fentanilo de 1-2 mcg/kg durante la inducción. En caso de colocación de un catéter epidural, se suelen aplicar bolos intraoperatorios intermitentes con L-bupivacaina 0.125% o ropivacaína 0.15%, en ocasiones con una pequeña cantidad de fentanilo asociado (2-2.5mcg/mL).

Para el postoperatorio, se pautan protocolos de perfusión continua con ropivacaína o bupivacaína, con posibilidad de aplicar bolos de rescate de manera intermitente. En general, se propone la retirada del catéter al cabo de 24 o 48 h como máximo, con el objetivo de promover una recuperación funcional acelerada, excepto en caso de dolor intolerable que desaconseje la retirada precoz. 

Cuando se aplican dosis intratecales de cloruro mórfico, debe garantizarse una vigilancia postoperatoria apropiada. Esta técnica debería evitarse en pacientes de riesgo (apnea del sueño, enfermedad pulmonar…).

En el caso de pacientes sometidas a infusión intravenosa de lidocaína, ketamina y dexmedetomidina, se recomienda aplicar rescate analgésico con cloruro mórfico intravenoso unos 30 minutos antes del despertar (dosis en torno a 0.05-0.1 mg/kg). En casos seleccionados, pueden aplicarse perfusiones de lidocaína y/o ketamina durante la estancia en la Unidad de Reanimación.

En todos los contextos, se propone la aplicación de protocolos de analgesia multimodal desde el intraoperatorio hasta el alta hospitalaria. La Unidad de Dolor Agudo, según la organización de cada centro, puede servir como herramienta para el seguimiento de aquellas pacientes con mayor riesgo de padecer dolor moderado-intenso, así como de aquellas en las que se apliquen técnicas de analgesia regional continua. Otras opciones analgésicas empleadas con relativa frecuencia son la infiltración de los puertos de laparoscopia o la colocación de catéteres incisionales conectados a elastómeros de anestésico local.

Sangrado

Puede ser abundante, de manera más larvada (resecciones abdominales amplias de duración muy prolongada) o súbita (manipulación de estructuras en la vecindad de grandes vasos sanguíneos). En todos estos casos de riesgo se recomienda la canalización de accesos venosos periféricos de grueso calibre (al menos 16 G) y monitorización arterial invasiva.

La utilización de dispositivos de calentamiento de fluidos e infusores rápidos puede resultar de gran ayuda puesto que debe combatirse la hipotermia intraoperatoria.

Es preciso puntualizar que algunas pacientes pueden llegar al procedimiento en situación de anemia, ya sea por el deterioro debido a la propia enfermedad o a la quimioterapia recibida. Por lo que es necesario fomentar la optimización preoperatoria en arreglo a las posibilidades de cada una y reservar sangre cruzada siempre que la situación lo requiera. Además, en función del contexto, puede valorarse el empleo intraoperatorio de ácido tranexámico en bolo o en perfusión continua.

Duración

Extremadamente variable. Habitualmente en torno a una o dos horas en cirugías laparoscópicas más sencillas y hasta ocho horas o más en el caso de las resecciones abdominales más extensas.

Complicaciones intraoperatorias específicas

Aunque no se trata de complicaciones exclusivas de este tipo de procedimientos, cabe destacar la posibilidad de lesionar vísceras y estructuras intraabdominales (lesión intestinal, lesión de tracto urinario…). Se requiere una vigilancia postoperatoria estrecha para descartar complicaciones asociadas a este tipo de adversidades. Los tiempos de vigilancia oscilan entre 2 y 6 horas para las cirugías menos invasivas y hasta 24-48 horas en el caso de cirugías más complejas.

Observaciones

La cirugía de los tumores de ovario abarca un amplio espectro de procedimientos de complejidad variable. La técnica anestésica empleada deberá adaptarse de manera acorde a la intervención, teniendo en cuenta la posición del paciente, la duración prevista del procedimiento, la probabilidad de sangrado o la presencia de comorbilidades asociadas. Para la planificación de la analgesia empleada debe tenerse en consideración el tipo de abordaje empleado (laparoscópico o abierto) y, por supuesto, las preferencias y antecedentes personales de cada paciente en particular. Durante el postoperatorio deberá aplicarse una vigilancia estrecha y más prolongada en los casos más complejos, en los cuales debe siempre mantenerse un alto índice de sospecha para la detección precoz de complicaciones.

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