Anestesia en cirugía de hombro

Caro Cascante M, Rey Tabasco F, de Paz Díaz E

FEA Anestesiología y Reanimación H. Getafe

En estos momentos, la cirugía del hombro es cada vez más frecuente por la mejoría en los nuevos implantes y la búsqueda de una mejor calidad de vida en pacientes cada día más longevos.
El tipo de paciente es muy amplio: desde el joven deportista hasta el anciano.

La articulación glenohumeral es muy móvil y por consiguiente más inestable que otras. La superficie articular humeral y la cavidad glenoidea son poco congruentes. Por ello, es la articulación que presenta mayor número de luxaciones.

Va a estar estabilizada por el labrum, que rodea el margen de la cavidad glenoidea (la más fácilmente lesionable) y el manguito rotador , formado por el músculo subescapular (1) por delante, supraespinoso (2) y porción larga del bíceps (3) por arriba, e infraespinoso (4) y redondo menor (5) por detrás. (Fig. 1). La proximidad al plexo braquial hace que sea frecuente la lesión del mismo en las luxaciones.

Recuerdo de la inervación del hombro

El plexo braquial se forma por las raíces ventrales de C5-C8 y T1 y, en un 63 % de los casos, también C4 y T2, que se organizan en tres troncos: el tronco superior (C5-C6), el tronco medio (C7) y el tronco inferior (C8-T1).
El plexo inerva todo el hombro excepto la parte superior que corresponde al nervio supraclavicular, originado en la parte inferior del plexo cervical superficial (C3-C4).
La inervación articular la realiza el nervio axilar (C5-C6), que inerva la parte inferior y anterior, y el nervio supraescapular que inerva la parte superior y posterior.

Procedimiento quirúrgico

Tipos de cirugías

• Cirugía del manguito rotador: limpieza subacromial, acromioplastia, reparación mediante anclajes con sutura del tendón.
• Cirugía de la inestabilidad: en los casos recidivantes con interferencia en la vida habitual del paciente que suelen practicar deportes de riesgo.
• Cirugía de los procesos degenerativos:
  • Artrosis con manguito rotador íntegro (idiopática, secuela de fractura, necrosis avascular de la cabeza humeral, displasia glenohumeral) donde está indicado una hemiartroplastia o prótesis total del hombro.
  • Artrosis con ausencia de manguito, por lo que la cabeza humeral sufre un ascenso crónico por la acción del deltoides, dando lugar a artrosis acromiohumeral, coracohumeral y glenohumeral, perdiendo la elevación anterior y disminución de las rotaciones, donde está indicada una prótesis invertida del hombro.
• Cirugía de las fracturas de húmero proximal: este se divide en 4 segmentos (cabeza humeral, tuberosidad mayor, tuberosidad menor y diáfisis) y la gravedad de la fractura dependerá de su separación. Se realizará la osteosíntesis con un clavo, o una prótesis total, o invertida en función de sus características.

Posición quirúrgica

• Semisedestación o posición en silla de playa: es importante fijar la cabeza en posición vertical para evitar la elongación excesiva del plexo al traccionar el brazo. Cuidado con los puntos de apoyo (codo contralateral). Debemos reevaluar al paciente durante el procedimiento ya que puede moverse por la manipulación quirúrgica. Evitaremos la rotación o flexión de la cabeza hacia el lado contrario de la intervención y la presión excesiva sobre ojos y pabellón auricular. Válida para cirugía artroscópica y abierta. (Fig. 3).

• Decúbito lateral: se produce una alteración ventilación/perfusión pulmonar. Se debe poner un rodete bajo la axila dependiente para evitar la compresión del paquete vasculonervioso. Debemos colocar una almohada bajo la cabeza para evitar el estiramiento del plexo dependiente y otra entre las rodillas, con la dependiente en flexión. El brazo a intervenir está con una tracción con un sistema de polea para abrir la articulación (4-6 kg en varones y 3-4 kg en mujeres). Soportes laterales en pubis y sacro.

Profilaxis antibiótica

Siempre que se coloque una prótesis o anclaje. Cefazolina 2 g una hora antes del procedimiento o teicoplanina 800 mg, en el caso de alergia a betalactámicos.

Técnicas anestésicas

La cirugía de hombro puede realizarse con anestesia general, bloqueo del plexo braquial con sedación, o bloqueo con anestesia general.
Es importante evaluar si existe un trastorno neurológico previo y valorar riesgo/beneficio, utilizando siempre una técnica meticulosa con ecografía, dosis adecuada de anestésico local y posición correcta del paciente para evitar una disfunción neurológica.
La anestesia general sin bloqueo nervioso estaría indicada en pacientes con plexopatía braquial o enfermedad previa de la columna cervical por el riesgo de exacerbación de los déficits neurológicos.
Nosotros utilizamos casi siempre el bloqueo interescalénico con anestesia general.

Técnica regional

La técnica anestésica regional tiene la ventaja de conseguir mejor control perioperatorio del dolor, menor incidencia de náuseas y vómitos, mejor relajación muscular, disminución del sangrado por simpatectomía del brazo y disminución de la estancia media.

Se realiza el bloqueo interescalénico guiado con ecografía y neuroestimulación para obtener una respuesta del tríceps (C5-C6), mejor que la del bíceps (C4-C5), deltoides( bloqueo inadecuado del supraescapular) o de la mano ( bloqueo inadecuado del supraescapular y supraclavicular).
Con la ecografía, vemos la correcta distribución del anestésico y el trayecto de la aguja con lo que evitamos lesiones vasculares y de órganos. Además, conseguimos disminuir los volúmenes de forma muy importante.
A mayor volumen, mayor incidencia del bloqueo del nervio frénico que debemos intentar evitar dada muchas veces la patología respiratoria de estos pacientes. Utilizamos volúmenes de 10-12 ml comprobando que se rodean las raíces y a concentraciones menores: ropivacaína 0.2 % o L-bupivacaína 0.25- 0.33%. Algunos autores utilizan concentraciones mayores de ropivacaína 0.5% o bupivacaína 0.5%.
Así conseguimos menor incidencia de complicaciones respiratorias y una movilización precoz ya que no existirá bloqueo motor pero sí sensitivo.
Si precisamos anestesia quirúrgica, mejor mepivacaína 1.5%.
Vamos a ver imágenes hipoecoicas de C5 y C6 con orientación vertical, siendo C5 la más superficial, C6 por debajo y C7 la más profunda. A veces, C6 aparece dividida. Suelen estar a una profundidad de 1 a 3 cm. C5 suele ser de menor tamaño y rara vez se divide. Avanzamos la aguja hasta la posición entre C5 y C6, siempre por abordaje externo. Podemos notar cómo la aguja atraviesa la fascia prevertebral que rodea el plexo braquial y confirmar la posición correcta con la neuroestimulación. Tras la aspiración negativa, inyectamos. Debemos parar siempre que el paciente tenga dolor o parestesia, encontramos resistencia o no visualizamos la entrada del anestésico.

Anestesia general

Encontramos gran variedad de pacientes: jóvenes sanos y gente mayor con enfermedades degenerativas: artritis reumatoide, patología pulmonar, DM, cardiópatas , con afectación neurológica previa…
Es importante la valoración de la vía aérea (VA), ya que muchas veces es una vía aérea difícil que, durante la cirugía, va a tener un acceso complicado por lo que estaría indicado asegurarla con IOT previa.
Siempre debemos pensar en una VA probablemente difícil y por tanto establecer una estrategia de manejo con un videolaringoscopio.
La inducción y el mantenimiento irían en función de la patología del paciente.
En nuestro centro, utilizamos casi siempre el bloqueo interescalénico y anestesia general multimodal. No va a precisar rescate con CLM siempre que usemos el bloqueo previo.

Monitorización

Básica con ECG, TA no invasiva , SpO2, BIS. No precisa diuresis

Fluidoterapia y sangrado

En estos procedimientos no pueden usarse torniquetes, por lo que puede haber pérdida de sangre.
En la cirugía artroscópica solo precisará mantenimiento.
Puede haber sangrado en fracturas (previa y durante la cirugía) y en la cirugía protésica .
En el caso de las fracturas, es importante tener un hemograma previo a la intervención. No estaría indicado solicitar pruebas cruzadas excepto si los valores previos fueran bajos (HGB < 10). Repondremos volumen en función del sangrado.
En la cirugía de prótesis, estaría indicada la optimización preoperatoria.

Analgesia

Es una cirugía con dolor severo en el postoperatorio por lo que es importante su control con el bloqueo interescalénico y el abordaje multimodal con analgesia preventiva.
Pueden utilizarse catéteres durante 4-7 días.

Duración

Dependerá del procedimiento a realizar y de la habilidad del cirujano.
En la cirugía artroscópica, en función de la necesidad o no de anclajes, será de unos 30 a 120 minutos. En la cirugía de fracturas, la duración aproximada será de una hora y, en la cirugía protésica, unos 60- 120 minutos.
Una parte del tiempo se invierte en la colocación del paciente para evitar posibles complicaciones.

Complicaciones intraoperatorias específicas

• Reflejo de Bezold-Jarisch: cuadro de hipotensión, bradicardia e incluso asistolia. Se produce por la unión del bloqueo simpático del plexo cervical y éstasis venosa por la sedestación. También por la solución de irrigación. Suele aparecer a los 30-50 minutos del bloqueo o con el inicio de la cirugía y se previene con adecuado volumen y tratamiento con efedrina.
• Punción vascular del anestésico. Menor frecuencia con la ecografía y aspiración.
• Inyección epidural o intradural del anestésico. Poco frecuente. Requiere soporte ventilatorio y vasoactivo.
• Bloqueo del nervio frénico. Efecto secundario por bloqueo del nervio englobado en la fascia interescálenica. Síntomas en 0.5-6% de los casos. La paresia diafragmática permanece el tiempo que dura el bloqueo. Por eso es importante utilizar bajos volúmenes y siempre con control ecográfico.
• Afectación del nervio recurrente (raro) o del nervio laríngeo superior con anestesia de la hemifaringe con alteración de la fonación (3%). Más frecuente en el lado derecho.
• Neumotórax. Excepcional.
• Síndrome de Claude-Bernard-Horner.
• Neuropatías del plexo, distrofia simpático-refleja (1%), casi siempre en anestesia general por tracción excesiva, larga duración o malposición. Son transitorias y se resuelven en unos 6 meses.
• Síndrome embólico por grasa, aire o cemento con inestabilidad hemodinámica brusca.

Observaciones

En estos momentos, la cirugía del hombro ha presentado un gran incremento por la mejoría de los implantes y las técnicas y el aumento de la esperanza de vida de los pacientes, buscando aumentar su calidad de vida.
La técnica ideal para su manejo es el bloqueo interescalénico con control ecográfico para utilizar el menor volumen posible y así disminuir la incidencia de complicaciones, acompañado de anestesia general con una técnica multimodal.

Bibliografía

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