Blanco Becerra CE
Facultativo especialista de área en servicio de Anestesiología y reanimación
De Hospital General de Valdepeñas, Ciudad Real, España.
Intubación híbrida a través de videomascarilla laríngea
El manejo de la vía aérea (VA) es una competencia fundamental de todo anestesiólogo y los dispositivos supraglóticos (DSG) tipo mascarilla laríngea, (ML) introducidos a partir de 1982 por Archie Brain, han supuesto un cambio radical en el manejo de la vía aérea emergente , así como también, en el abordaje de rutina de la VA dentro del quirófano, asegurando una correcta ventilación y oxigenación del paciente y jugando un papel de vital importancia dentro de los algoritmos de la vía aérea difícil (VAD) emergente desde 1996. Hoy en día, a través de distintas mejoras las ML incluyen también la posibilidad de realizar intubaciones orotraqueales (IOT) a su través1.
La videomascarilla laríngea (VML) es un DSG con cámara incorporada que nos permite la visión continua de la glotis, asegurando una correcta colocación de la ML, y además, nos permite intubar al paciente sin la necesidad de un fibrobroncoscopio flexible (FBO) en caso de ser necesario. Representa una alternativa a los dispositivos convencionales que deben ser introducidos a ciegas, lo que ha demostrado en publicaciones anteriores puede conllevar entre un 50 a 80 % de malposiciones del dispositivo comprometiendo la seguridad de la vía aérea y la calidad de la ventilación2.
La intubación hibrida por su parte es una técnica novedosa que consiste en la implementación de dos dispositivos de visión indirecta para conseguir una IOT exitosa, habitualmente combinando un videolaringoscopio (VDL) y un FBO, diferenciándole así de la intubación con ML y FBO, en la que este último es el que ofrece la visión indirecta del procedimiento y la ML garantiza la ventilación, además de facilitar el paso del FBO, siendo esta una técnica descrita como segura y de gran importancia en el rescate de la (VAD)3-4.
Presentamos dos casos clínicos en los cuales se realizó una intubación hibrida utilizando una VML y FBO.
Descripción de los casos
Caso número 1
Paciente mujer de 32 años de edad, programada para colecistectomía laparoscópica, sin antecedentes médicos de importancia y sin predictores de VAD. Catalogada como ASA I, según la clasificación del estado físico de la American Society of Anesthesiologists. Previa explicación de técnica y obtención de consentimientos, se realizó monitoreo estándar según la SEDAR y se procedió a la inducción anestésica y mantenimiento con técnica intravenosa total (TIVA) con propofol – remifentanilo y rocuronio como relajante muscular (RM), una vez comprobado el plano anestésico profundo se procedió a colocación de ML Vision Mask número 3, conectada a monitor, siendo la inserción fácil, requiriendo un solo intento. Se comprueba inflado de la mascarilla con Manómetro Ambu a 55 cmH20 y se obtuvo una visión ¼ (figura 1), visualizándose toda la glotis y cuerdas vocales (CV), se comprobó capnofrafía y presiones de VA en rango de la normalidad. posteriormente se coloca un conector de swivel (conexión tipo codo con una abertura superior para progresar el FBO) para así mantener la ventilación continua durante el procedimiento. Se introdujo el FBO, visualizando el mismo a través de la ML por ambos exploradores. Se continuó a través de CV y al visualizar carina progresamos TET evidenciando choque con aritenoides, se realizó maniobra de rotación antihoraria bajo visión directa y se progresó TET, se comprobó capnografía y se realizó maniobra de intercambio de ML por TET sin incidencias ni cambios hemodinámicos significativos. El intraoperatorio transcurrió sin eventos adversos. Posterior a finalizar intervención quirúrgica se revirtió RM y se extubó paciente sin complicaciones. La paciente no refirió molestias orofaríngeas durante el postoperatorio.
Caso número 2
Paciente varón de 54 años, solicitado de urgencia para reducción de fractura conminuta de tibia derecha. Con antecedentes de espondilitis anquilosante de más de 10 años de evolución y moderada deformidad cifótica, en tratamiento con terapia biológica, hipertensión arterial y ansiedad. Refiere anestesia espinal previa con múltiples intentos. Los parámetros de VA fueron Mallampati Samsoon II, Test de mordida II/III, distancia tiromentoniana de 6cm, movilidad cervical moderada, índice de predicción de VAD de El Ganzouri: 3/12pts. El paciente fue clasificado como ASA II, se informan riesgos y se obtiene consentimiento. El equipo quirúrgico nos plantea una cirugía laboriosa de larga duración y se planificó como primera estrategia la anestesia general con IOT con paciente despierto. Se realizó monitoreo estándar según la SEDAR. Se instiló anestesia tópica de VA, y se inició sedación ligera con remifentanilo a 0.07-1mcg/kg/min. Se realizaron 3 intentos de IOT con paciente despierto siendo imposibles por poca tolerancia del paciente. En vista de fracaso del plan A, se procede al plan B que consistía en la IOT con FBO a través de VML, para ello se realizó inducción y mantenimiento con TIVA, propofol- remifentanilo y RM con rocuronio. Ya en plano anestésico profundo se introduce VML vision mask número 3, obteniéndose visión 2/4. Se comprobó capnografía y presiones de VA. Se procedió a comprobar insuflación de ML a 55cmh20. Seguidamente se conectó a circuito de anestesia con swivel similar al caso anterior, se introdujo el FBO a través de la VML, y tras comprobar capnografía y presiones en la VA, se realizó intercambio de la VML por TET. El paciente tampoco refirió molestias orofaríngeas postoperatorias
Discusión
La IOT a través de la ML es un procedimiento ampliamente aceptado por distintas sociedades científicas e incluido en algunos de los algoritmos del abordaje de la VAD imprevista, debido a que con la ayuda de un conector tipo Swivel nos permite realizar una IOT con FBO al mismo tiempo que mantenemos la ventilación del paciente, lo cual ante una situación de emergencia nos permite ganar tiempo para la realización de la fibroscopia1.
Es importante resaltar que la mayoría de algoritmos publicados no tienen incluida la intubación a través de una ML, pero sí algunos como, el algoritmo de la Difficult Airway Society, recomiendan el uso de una ML con posibilidad de intubación (ILMA) a su través, como estrategia de rescate ante un paciente que no se ha podido intubar tras 4 intentos. Esto a fin de evitar el cambio de dispositivo perdiendo la ventilación que ya hemos asegurado con la ML y cambiar de estrategia. Es ampliamente conocida la premisa en todos los algoritmos de priorizar la ventilación, por lo que es de importancia recordar que las ML colocadas a ciegas pueden estar mal posicionadas entre un 50-80 % de las veces, complicación que nos invita a pensar en la ventaja que podrían tener las VML a la hora de asegurar la VA en una situación de rescate que al combinarla con un segundo dispositivo de visión como el FBO entonces supondría, al menos en el papel, un aumento en la tasa de éxito en nuestros próximos intentos1.
En un estudio realizado por Metterlein y cols. Comparando la visión obtenida con FBO a través de distintas ILMA, concluyen que, si bien no se altera la tasa de éxito de intubación entre los diferentes dispositivos probados, sí existe una variabilidad de entre un 40-90% en la visualización glótica obtenida con el FBO, que permita o facilite la intubación. En nuestro caso la visibilidad obtenida con la V- Mask fue similar a la encontrada por Metterlein y cols, con la Ambu Aura Once, obteniendo esta última, el mejor ángulo de visión. Debido a esto y para mantener un criterio similar se decidió clasificar la calidad de la visión obtenida con los publicados para la VML C-Trach, con cuatro grados que van, desde el 1er grado, con una visión completa de las cuerdas vocales y aritenoides, hasta un grado 4 con nula visualización de las estructuras4,5. En ambos casos la clasificación fue buena, obteniendo un grado I y II respectivamente. Estos dos grados son comparables a los encontrados por Metterlein y Cols, clasificándolos como susceptibles a intubación asistida a través de ML5.
Tras una revisión bibliográfica extensa encontramos que son pocos los casos de intubación híbrida, y en lo publicado concluyen, que se puede incrementar en 1.4 veces la tasa de éxito al primer intento, respecto a una IOT con VDL o FBO aislados, a cambio de un incremento en la complejidad de la técnica. Lo cual es difícil de contrastar con nuestra experiencia debido a que ambos casos se han realizado directamente con la técnica híbrida no siendo posible compararlo con una técnica convencional3. Sin embargo, a pesar de no haber encontrado casos reportados de intubación hibrida realizados a través de una VML, a los anestesistas involucrados en la realización de la técnica no les ha parecido una técnica difícil de realizar. En contraste con lo publicado por Stein y cols. Esto quizás a varios factores, resaltando. En primer lugar, el poder realizar el procedimiento sin interrupción de la ventilación del paciente, lo que genera menos estrés al operador a la hora de realizar la técnica. A destacar esta importancia en el segundo paciente, ya que nos encontrábamos frente a un fracaso de una técnica convencional, en un paciente en el que a priori, se deben extremar las precauciones en la ventilación con mascarilla facial y la hiperextensión del cuello, por riesgo a lesiones traumáticas cervicales durante la manipulación de la VA. En segundo lugar, por el espacio disponible para la realización de la fibrobroncoscopia, ya que, en la técnica híbrida convencional, ambos operadores deben estar alineados a la cabeza del paciente, a diferencia de la técnica empleada, en la que se sitúan uno al lado del otro a 90 grados, siendo además, la visión más estable ya que la segunda vista se obtiene a través de la VML que esta fija3.
También es importante mencionar que los operadores implicados se encontraban familiarizados con la VML utilizada, así como también, con la IOT con FBO a través de ML convencional, lo que facilita la ampliación de sus posibilidades y la combinación de ambas técnicas. Que, si bien no son difíciles, requieren de una curva de aprendizaje importante sobretodo en el manejo del FBO. Además, el poder visualizar el paso del TET a través de las CV de manera directa, y las posibles complicaciones como son el choque del TET con las aritenoides, una lesión de las cuerdas vocales, o una pobre visualización por presencia de secreciones, suponen una ventaja respecto a la IOT a través de ML asistida con FBO ya conocida.
Conclusiones
La intubación hibrida es una estrategia que puede aumentar la tasa de éxito de intubación en el primer intento de abordaje de la VA, en particular en aquellos pacientes en los que la visualización de la glotis con videolaringoscopio no es óptima o si es poco favorable para la intubación a través de una ILMA.
La intubación hibrida con VML y FBO es una técnica segura al igual que la intubación con FBO a través de la ILMA, con la ventaja de una participación y colaboración más activa de ambos operadores ya que se tiene una visión dual de lo ocurrido en tiempo real, así como también puede ayudar en la toma de decisiones ante las posibles complicaciones durante el abordaje de la VA.
La visión glótica obtenida con la VML V- mask en ambos casos ha sido óptima facilitando la intubación orotraqueal.
Bibliografía
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- Metterlein T, Dintenfelder A, Plank C, Graf B, Roth G. A comparison of various supraglottic airway devices for fiberoptical guided tracheal intubation. Braz J Anesthesiol. 2017;67(2):166-71. (PubMed)
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