Pastor González A, Onrubia Ferrer X, Fortunio Higueras J, Llau Pitarch JV
Servicio de Anestesiología y Reanimación Hospital Universitario Dr. Peset, Valencia, España.
Introducción
La identificación y el manejo de la vía aérea difícil (VAD) representan un desafío crítico en anestesiología. La incidencia de intubación difícil varía entre el 1,5 % en cirugías programadas y el 8 % en urgencias. El informe NAP4 del Reino Unido destacó que los fallos en el manejo de la vía aérea siguen siendo una de las principales causas de morbimortalidad anestésica (1). El fibrobroncoscopio flexible (FOB) se ha considerado tradicionalmente el estándar de oro en la VAD prevista, especialmente en pacientes con ventilación espontánea y anatomía alterada (2). Sin embargo, el videolaringoscopio (VLS) se ha consolidado como una herramienta fundamental, ofreciendo una visualización glótica superior y mayor tasa de éxito al primer intento (3). En los últimos años, la combinación simultánea de ambos dispositivos (VLS y FOB) ha demostrado mejorar el control de la vía aérea en pacientes con anatomías distorsionadas o glotis anterior, al permitir una visión global de la laringe y una inserción precisa del tubo endotraqueal (4). Presentamos un caso de vía aérea difícil prevista en una paciente con quiste epiglótico en la que se logró la intubación exitosa mediante la técnica combinada de videolaringoscopio Glidescope y fibrobroncoscopio flexible, tras intentos fallidos con otros dispositivos.
Descripción del caso
Mujer de 53 años, fumadora y sin otros antecedentes médicos relevantes, programada inicialmente para resección quirúrgica de un quiste anexial. Durante la inducción anestésica, tras una ventilación con mascarilla facial sin incidencias, se realizó una laringoscopia directa en la que se observó una masa quística de gran tamaño que ocupaba la glotis. Ante el hallazgo casual de esta lesión obstructiva imprevista y el riesgo de traumatismo o sangrado en una cirugía no urgente, se decidió no realizar intentos de intubación a ciegas y despertar a la paciente para priorizar su seguridad y realizar un estudio diagnóstico previo.
Figura 1. Tomografía computarizada de cuello mostrando masa quística dependiente de la epiglotis izquierda con compresión parcial de la vía aérea superior. Fuente: imagen clínica de los autores.
La paciente se mantuvo asintomática, sin disfonía ni disfagia, refiriendo únicamente ronquido nocturno ocasional. La nasofibrolaringoscopia posterior mostró una lesión quística en la cara lingual de la epiglotis, y la tomografía computarizada reveló una lesión de 11 por 8 por 12 mm, dependiente del borde anterior izquierdo de la epiglotis, con compresión del 50 % de la luz orofaríngea. Se programó entonces la exéresis quirúrgica de la lesión glótica bajo anestesia general e intubación traqueal con la paciente despierta y en ventilación espontánea.
Quince días después del hallazgo inicial, se procedió a la intervención. Se intentó la intubación con videolaringoscopio Glidescope®, obteniendo una visión Cormack-Lehane III. Pese a múltiples maniobras y angulaciones del tubo endotraqueal (TET), no se logró la intubación debido a la posición anterior de la glotis. Un segundo intento con guía Frova tampoco tuvo éxito. Posteriormente, la inserción de un fibrobroncoscopio por vía nasal no permitió identificar las cuerdas vocales por limitación de espacio. Se decidió,por tanto, suspender el procedimiento y replanificar el abordaje.
Figura 2. Visión del quiste epiglótico mediante videolaringoscopio Glidescope® durante el intento de intubación. Fuente: imagen clínica de los autores.
Para este segundo intento, se optó por una técnica combinada de videolaringoscopio y fibrobroncoscopio debido al fracaso previo de los dispositivos por separado: el VLS solo no permitía el avance del tubo por la posición anterior de la glotis, y el FOB nasal presentaba una visión muy limitada por la masa. Se administró midazolam 1 mg IV y remifentanilo 0,03 µg/kg/min para proporcionar confort y ansiólisis, dado que la paciente presentaba cierta aprensión tras el primer intento fallido. Se administró también atropina 0,6 mg IV y oxigenación nasal a 4 L/min.
Figura 3. Visualización endoscópica a través del fibrobroncoscopio flexible durante la técnica combinada; identificación de la carina y paso exitoso del tubo traqueal. Fuente: imagen clínica de los autores.
La orofaringe se topicalizó con lidocaína al 2 % y se infiltró la membrana cricotiroidea con 1 mL de lidocaína al 5 %, bajo control ecográfico. Bajo visión indirecta con el Glidescope, que ayudó a desplazar la lengua y estabilizar las partes blandas para crear un canal de trabajo, se aplicó lidocaína adicional sobre la lesión mediante una cánula Magic (un dispositivo atomizador para anestesia tópica dirigida). Un segundo anestesiólogo introdujo el fibrobroncoscopio por vía oral, utilizando la visión global que ofrecía el VLS para sortear el quiste y dirigir la punta con precisión entre las cuerdas vocales. El tubo endotraqueal, montado sobre el broncoscopio, se deslizó sin traumatismos. Para este abordaje se requirieron tres facultativos: uno para manejar el videolaringoscopio, otro para el fibrobroncoscopio y un tercero dedicado exclusivamente a la monitorización y estabilidad del paciente. La intubación fue exitosa al primer intento, sin desaturación ni complicaciones.
Figura 4. Campo quirúrgico durante la exéresis del quiste epiglótico por el equipo de otorrinolaringología, con visualización directa mediante microscopio quirúrgico. Fuente: imagen clínica de los autores.
Discusión
El presente caso ilustra la utilidad del uso combinado de videolaringoscopio y fibrobroncoscopio en una vía aérea difícil secundaria a un quiste epiglótico que distorsionaba la anatomía laríngea. Las lesiones epiglóticas benignas pueden pasar desapercibidas hasta la inducción, comprometiendo la ventilación por un efecto valvular u obstructivo. Ante un hallazgo casual de este tipo, la estrategia más segura es despertar al paciente para planificar una técnica bajo ventilación espontánea y anestesia tópica, evitando convertir una VAD prevista en una situación de “no intubable, no ventilable” (2).
La técnica híbrida aprovecha las ventajas de ambos sistemas: el videolaringoscopio proporciona un control global del procedimiento y desplaza los tejidos blandos, mientras el fibrobroncoscopio actúa como una guía dirigida y flexible para el tubo endotraqueal (2,3). En este paciente, el uso del VLS no solo permitió una mejor visualización, sino que facilitó la aplicación de anestesia tópica directa sobre la glotis mediante la cánula Magic. Aunque el videolaringoscopio ofrecía una visión grado III de Cormack-Lehane, la dificultad para dirigir el tubo en una glotis anterior hacía necesario el uso del FOB como guía.
Estudios como el de Hu y colaboradores en 2024 han demostrado que, en pacientes con anatomías complejas que incluyen tanto glotis anterior como masas obstructivas, la técnica combinada mejora la tasa de éxito al primer intento del 53,7 % al 92,6 % en comparación con el uso exclusivo de VLS (4). De igual modo, Ottoveggio y colaboradores en 2025 comunicaron un éxito del 96,7 % en cirugía de cabeza y cuello, destacando que este enfoque reduce el traumatismo en escenarios donde el espacio está limitado por tumores o quistes (5).
La elección de la sedación es crítica: se utilizó remifentanilo por su fácil titulación y rápido aclaramiento, manteniendo el impulso respiratorio. No obstante, fármacos como la dexmedetomidina pueden ofrecer un perfil de seguridad similar o superior en cuanto a estabilidad respiratoria y deben considerarse según la experiencia del centro. Como plan de rescate ante un hipotético fallo de la técnica combinada, se disponía de material para el abordaje subglótico quirúrgico (cricotirotomía) y la colaboración de otorrinolaringología para una broncoscopia rígida si fuera necesario.
Conclusiones
El uso combinado de videolaringoscopio y fibrobroncoscopio constituye una alternativa eficaz y segura en el manejo de vías aéreas difíciles anatómicamente distorsionadas. La técnica permite lograr una intubación exitosa tras el fracaso de métodos convencionales, evitando la necesidad de una vía quirúrgica invasiva. La coordinación entre al menos dos o tres operadores, el mantenimiento de la ventilación espontánea y una adecuada anestesia tópica son determinantes para el éxito. La evidencia reciente avala esta técnica como una herramienta de gran valor en el arsenal del anestesiólogo moderno.
Referencias
- Apfelbaum JL, Hagberg CA, Connis RT, Abdelmalak BB, Baker CE, Hagberg CA, et al. Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway: 2022 Update. Anesthesiology. 2022;136(1):31–81. doi:10.1097/ALN.0000000000004089
- Ahmad I, El-Boghdadly K, Bhagrath R, et al. Difficult Airway Society guidelines for awake tracheal intubation (ATI) in adults. Anaesthesia. 2020;75(4):509–528. doi:10.1111/anae.14904
- Khan MF, Bukhari SA, Amin F, et al. Combined use of a videolaryngoscope and a flexible bronchoscope for difficult intubation: case series. Can J Anaesth. 2021;68(4):517–520. doi:10.1007/s12630-021-01922-y
- Hu HZ, Cheng XX, Zhang T, et al. A visual laryngoscope combined with a fiberoptic bronchoscope improves intubation outcomes in patients with difficult airways. BMC Pulm Med. 2024;24:558. doi:10.1186/s12890-024-03369-z
- Ottoveggio G, Caviglia I, Piersanti M, et al. Combined videolaryngoscope and fiberoptic intubation for difficult airway in head and neck surgery: a multicenter study. Anesth Reanim. 2025;72(3):215–223. doi:10.1016/j.anre.2025.03.018
