Dolor abdominal en PO de colocación de catéter de diálisis peritoneal

Artí­culo publicado en la Revista electrónica de AnestesiaR rear50

Un nuevo caso clí­nico a discutir en el blog de AnestesiaR. No es necesariamente complicado, pero sí­ real. Discutamos por el placer de hacerlo.

(27/2/09) El caso se continua con su resolución en la siguiente entrada: https://www.anestesiar.org/2009/dolor-abdominal-en-po-de-colocacion-de-cateter-de-dialisis-peritoneal-ii/
Esta entrada se cierra a nuevos comentarios dejando abierta la segunda para ello.

Caso

Varón,  de 27 años, que ingresa en URPA desde área de CMA por dolor abdominal tras colocación de cateter de diálisis peritoneal.

rx-torax-np

AP: No HTA, No DM, no dislipemias. Hiperuricemia diagnosticada hace 6 años. Taquicardia supraventricular.
Orquitis a los 12 años. No IQ. No alergias conocidas. Fumador de 15 cigarrillos
Tto habitual: Cozaar 100 mg: 1 comprimido al dí­a. Alopurinol 300 mg: 1 comprimido. Enalapril 10 mg: 1 comp al dí­a

EA: IRC estadio IV. Proteinuria nefrótica, microhematuria.
Tto quirúrgico 6 horas antes: Colocación de Catéter de diálisis peritoneal en región pararrectal izquierda con anestesia loco regional.

Exploración Fí­sica:
Abdomen plano , blando y depresible, sin hernias ni cicatrices. Doloroso a palpación y con los movimientos del paciente. Discretamente taquipneico pero con SpO2 > 95%. No otras alteraciones en la exploración.
Analí­tica:

[Hemograma. Serie Blanca] Leucocitos 7.89 10^3/μL (3,5 – 11,0), Neutrófilos 6.62 10^3/μL (2,0 – 7,5), Linfocitos 0.81 10^3/μL (1,0 -4,5), Monocitos 0.25 10^3/μL (0,2 – 0,8), Eosinófilos 0.10 10^3/μL (0,0 – 0,0), Basófilos 0.02 10^3/μL
(0,0 – 0,0), LUC 0.10 10^3μL (0,0 – 0,4), Neutrófilos % 83.80 % (40,0 – 75,0), Linfocitos % 10.20 % (20,0- 45,0), Monocitos % 3.10 % (2,0 – 10,0), Eosinófilos % 1.20 % (0,0 – 0,0), Basófilos % 0.30 % (0,0 –
2,0), %LUC 1.30 % (0,0 – 4,0)

[Hemograma. Serie Roja] Hematí­es 3.85 10^6/μL (4,3 – 5,9), Hemoglobina 10.70 g/dL (13,0 – 17,0), Hematocrito 32.80 % (39,0 -50,0), V.C.M 85.30 fL (78,0 – 100,0), H.C.M 27.80 pg (27,0 – 32,0), C.H.C.M 32.60 g/dL (31,5 – 34,5),
RDW (CV) 14.90 % (11,6 – 14,0), HDW 3.00 g/dL (2,2 – 3,2)

[Hemograma. Plaquetas] Plaquetas 133.00 10^3/μL (130,0 – 450,0), Plaquetocrito 0.16 % (0,12 – 0,36), PDW 58.90 % (25,0 -65,0), Volumen plaquetario medio 11.90 fL (9,0 – 13,0)

[Determinaciones bioquí­micas en suero/plasma] Glucosa 104.00 mg/dl (70,0 – 110,0), Sodio 136.00 mmol/L (135,0 – 147,0), Potasio 4.80 mmol/L (3,5 -5,0), Cloruro 106.00 mmol/L (95,0 – 106,0)

[Determinaciones especí­ficas de proteí­nas] Proteina c reactiva <0.5 mg/L (0,0 – 5,0), Procalcitonina <0.05 ng/ml (0,0 – 0,05) + . >0.5 sospecha Inf.bact; >2.0 probable Inf. bacter

Rx tórax: (ver más arriba)

Cuestiones:

-¿Por qué refiere dolor abdominal el paciente?

-¿Qué posibilidades diagnósticas plantea el caso presentado en este momento?

-¿Qué actitud tomarí­as con el paciente?

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6 Comments

  • Con respecto a la primera pregunta, Lo primero que pensaria teniendo en cuenta el tiempo de evolución (6 horas) es en una relación causa-efecto, es decir que puede estar relacionado con el procedimiento quirurgico y/o anestesico. Sospecharia de dolor abdominal asosiado a una complicación quirurgica. Ahora bien, dentro de las posibilidades diagnosticas podria ser una perforación intestinal ya sea a la hora de colocar la anestesia local o introducción del trocar para la introducción y tras comprobación del cateter con gran contenido de liquido. Dicha sospecha es de neumoperitoneo leve-moderado,Por las horas de evolución, la veo mas por la exploración clinica del abdomen el cual es doloroso a la palpación y con los movimientos del paciente,que hace el efecto como si tuviera una burbuja.La RX de torax se observa discreto discreta elevación de hemidiafragma del lado derecho al parecer por leve neumoperitoneo ya que no hay un abombamiento como se observa en otros casos.Los datos analiticos parece que no muestran o aportan para sospecha de causa infecciosa,el hemograma es aceptable,por un tiempo de evolución corto,Tampoco parece hemoperitoneo?.
    Otra dato mas que nos aporta es que el paciente tiene ya saturaciones > del 95% y taquipneico probablemente porque la perforación o contenido intestinal esta comprometiendo la función respiratoria.Otra posibidad diagnostica por los sitios de colocación del cateter serian perforación de la vegiga,pero en esta el dolor deria mas localizado. Tambien me gustaria ver el protocolo quirurgico,si hubo dificultad tecnica etc.
    La actitud que tomaria con el paciente seria. hablar con el Radiologo para realizar RX de abdomen em decubito lateral derecho o scaner para comprobar dicha sospecha.En segundo lugar hablar con los cirujanos para valoración y cirugia?. En tercer lugar Antibioticoterapia si continuo manteniendo el diagnostico de perforación intestinal(colon..).De momento hasta que se aclare el diagnostico.Analgesia para calmar el dolor,oxigenoterapia.
    SALUDOS.

  • Poco que añadir al comentario perfectamente detallado de Enrique.
    Parece obvio, por la intervención y la radiologí­a torácica, que el dolor podrí­a estar justificado por el neumoperitoneo secundario a la colocación del catéter de dialisis peritoneal. Habitualmente su resolución suele ser espontánea, salvo que hubiera habido una perforación de viscera hueca.
    Como apunta Enrique, si accidentalmente hubiera ocurrido esto último, el lí­quido empleado para distender la cavidad peritoneal e introducido previo a la colocación del catéter de dialisis; habrí­a salido teñido (caracteristicas fecales o turbio) una vez hubiera penetrado la punta de dicho catéter en el peritoneo. En esta situación hubiera estado justificado antibioterapia empí­rica (cubriendo flora intestinal, incluido anaerobios), tomografí­a con contraste, seguimiento de evolución clí­nica e interconsulta a Cirugí­a.
    En cuanto al dolor secundario a una perforación vesical, esto serí­a poco probable dada la localización del dolor y que habitualmente, como medida preventiva de dicha complicación, se vací­a la vejiga antes del inicio del procedimiento de colocación del catéter de diálisis.
    En resumen, la clí­nica no sugiere de peritonitis, ni la analí­tica presenta datos de respuesta inflamatoria, por lo que la actitud deberí­a ser expectante dado que tras la colocación de estos catéteres de diálisis puede haber un neumoperitoneo asociado cuya resolución es espontánea.

  • Hey, Owner.
    Can I get a picture from your site?
    Of course, i will place a backlink to source.
    Thanks.
    Yours GlenStef

  • Hola Daniel,

    Me parece muy interesante el que dispongamos de este foro y aportaré lo que humildemente pueda.

    Respecto al caso clí­nico:

    1. El dolor abdominal supongo que es debido al neumoperitoneo presente en la Rx, visible en ambos hemidiafragmas.

    2. El neumoperitoneo si es de pequeña intensidad (normalidad analí­tica, vientre blando, depresible, no parece de grado importante tal y como se refiere) puede ser debido a la colocación del propio catéter; no obstante, al resultar tan apreciable en la placa plantea la duda de perforación de ví­scera hueca, posiblemente intestino

    3. Solicitarí­a la consulta del cirujano en primer lugar para valoración clí­nica de la defensa abdominal y en su defecto, un TAC para ver localización del catéter y examinar el neumoperitoneo

  • GlenStef, help yourself. Thank you for asking.

    Respecto al caso, gracias por los primeros e interesantes comentarios. Enrique y Marilu Canal parecen tener una actitud algo más agresiva que Anchi72 (al menos en el hecho de petición de nuevas exploraciones y antibioterapia). No quiero apresurarme a adelantar cómo lo manejamos nosotros para permitir nuevos comentarios, por si hubiese otras opiniones.
    un abrazo, y gracias a los tres por vuestra primera participación en AnestesiaR.

  • estoy de acuerdo en los comentarios realizados hasta ahora. Yo también me decanto por comenzar conAB dada la alta posibilidad de perforacion de ví­scera hueca (intestino)

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