Caso clínico 1: cuidados críticos

Casos clínicos anestesiología

En nuestra newsletter mensual, planteamos un caso clínico cada mes (tienes cómo suscribirte en la parte baja de este artículo). Esta es la discusión de nuestro caso clínico de la newsletter de mayo.

Paciente de 72 años sin alergias conocidas con hernia inguinal bilateral. La hernia inguinal
izquierda incluye la vejiga, motivo que condiciona una hidronefrosis bilateral y necesidad de
sondaje vesical permanente. Debido a ello el paciente ha requerido múltiples ingresos
hospitalarios por ITUs de repetición.
Hace 4 días se interviene de urgencia por perforación de sigma, realizándose sigmoidectomía
más colostomía definitiva. Ingresa en la Unidad de Cuidados Intensivos de Anestesia con terapia
antibiótica empírica basada en Piperacilina-Tazobactam, presentando muy buena evolución clínica
y analítica desde el ingreso.
Hoy, cuarto día postoperatorio, aparecen los resultados del cultivo intraabdominal, y justo hoy la procaciltonina sufre un repunte desde 8,76 hasta 58,89 ng/mL.

Este es el antibiograma:

FármacoESCHERICHIA COLI ENTEROCOCO FAECALIS
  ug/mLug/mL
Ampicilina<=4S4S
Amoxicilina/Clavulánico8S<=4/2S
Piperacilina/Tazobactam<=8S
Cefuroxima<=4I
Cefotaxima <=1S
Quinupristina/Dalfopristina>4R
Cefepima <=1S
Gentamicina <=2S>8R
Tobramicina <=2S>8R
Gentamicina Sinergia>500R
Eritromicina

2R
Clindamicina >2R
Vancomicina2R
Teicoplanina<=2S
Daptomicina<=1S
Fosfomicina<=32S<=32S
Ciprofloxacino>1R
Levofloxacino>2R
Trimetoprim/Sulfametoxazol>4/76R>4/76R
Tetraciclina>8R
Tigeciclina<=1S
Linezolid <=2S
Pristinamicina>2R

 El paciente continua clínicamente con buena evolución y la PCR y los leucocitos están en descenso (ya en valores normales). ¿Cuál sería su decisión en este caso?.

  • A)Continuar con la misma terapia, ya que el Piperacilina-Tazobactam es un antibiótico de más amplio espectro,  los gérmenes aislados son sensibles y la procalcitonina ha sufrido un repunte.
  • B) Desescalar (ej. Amoxicilina/Clavulánico), ya que, excepto la procaciltonina, los otros reactantes de fase aguda continúan en descenso y el paciente sigue estable, motivo por el cual cambiamos a un antibiótico que, según antiobiograma, es igualmente efectivo.
  • C) Escalar la terapia antibiótica (ej. Meropenem + Linezolid + Fluconazol)
  • D) Realizar un TAC abdominal urgente.

Nuestros suscriptores opinaron así:

O lo que es lo mismo:
A) Continuar con la misma terapia, ya que el Piperacilina-Tazobactam es un antibiótico de más
amplio espectro, los gérmenes aislados son sensibles y la procalcitonina ha sufrido un repunte: 26%
B) Desescalar (ej. Amoxicilina/Clavulánico), ya que, excepto la procaciltonina, los otros
reactantes de fase aguda continúan en descenso y el paciente sigue estable, motivo por el cual
cambiamos a un antibiótico que, según antiobiograma, es igualmente efectivo: 32%
C) Escalar la terapia antibiótica (ej. Meropenem + Linezolid + Fluconazol): 11%
D) Realizar un TAC abdominal urgente: 31%

¿Qué pensamos nosotros desde AnestesiaR?

A menudo las decisiones clínicas deben tomarse con un alto grado de incertidumbre. Los médicos
vamos tomando decisiones y posteriormente las ajustamos en función de la respuesta.

Un 26% de los respondedores sugerían mantener la misma antibioterapia, sin embargo tanto la E.
coli como el enterococo son sensibles a ampicilina. ¿Merece la pena hacer presión sobre la
Pseudomona manteniendo la piperacilina-tazobactam? Por otra parte, si sospechamos que algo
podría no estar yendo bien por la elevación de reactantes de fase aguda… ¿continuar con la
misma terapia es acertado?

Un tercio optó por desescalar. Parece que es una opción acertada en base al resultado
microbiológico. Llama la atención el claro ascenso de procalcitonina en el 4º día del postoperatorio en
un paciente que por lo demás va bien. Esta opción implica valentía y decisión. En ocasiones dejar
de hacer cosas (ej. cobertura de pseudomona en este caso) es una actitud clínica muy positiva.

Un 11% no se complican y aumenta la cobertura antibiótica. Parece una decisión muy intuitiva:
algo falla a nivel infeccioso pues cubro de todo. Es rápida y probablemente eficaz en este caso.
Nadie podrá decir que me quedé corto con la terapia. Sin embargo, la sobreexposición a
antibióticos ha demostrado gastar recursos y podría ser deseable identificar un probable foco,
como han respondido un 31% solicitando una prueba de imagen. ¡Ojo! La exploración era
absolutamente normal. ¿Podríamos estar exponiendo al paciente a riesgos innecesarios por la
radiación o el contraste por una información que no le iba a aportar valor?.
Es incuestionable que en situaciones de incertidumbre tomamos decisiones por aversión al riesgo.
Al ser humano no le gusta el riesgo; un 26% mantiene antibiótico, un 11% lo escala y un 31% se
cura en salud y pide un TAC.

Por nuestra parte decidimos desescalar a amoxicilina clavulánico, coincidiendo con el 32% de los
respondedores. Al día siguiente el paciente siguió evolucionando clínicamente bien, con leucos y
PCR mantenidos pero… la procalcitonina, en lugar de hacer meseta o empezar a disminuir, ha
aumentado hasta 95,7 desde los 58,89 ng/mL del día anterior.

¿Quieres que sigamos debatiendo el caso? Responde en este formulario (totalmente anónimo)

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