María A. Darás Orenga*, Antonio Serrat Rabascall**, Jordi Castellnou Ferré**, Carmelo Lozano Enguita***.
Hospital de Tortosa Verge de la Cinta.
La práctica actual de la anestesia es bastante segura si se practica a personas con bajo riesgo (pacientes ASA I y II). Sin embargo, existen complicaciones que pueden presentarse de forma inesperada y que requieren un diagnóstico rápido y una actuación correcta si se quiere impedir trágicas consecuencias para el paciente.
Presentamos el caso de un varón de 70 años programado para segundo tiempo de revisión de artroplastia unicompartimental de rodilla izquierda.
Antecedentes
Alergia a penicilina. DM tipo II. Dislipemia. HTA. Obesidad. Cardiopatía isquémica. Artroplastia unicompartimental externa de rodilla izquierda que a los 6 meses requirió extracción de la prótesis por infección. A los 4 días presentó disrupción de herida quirúrgica que se cerró en quirófano. 15 días después se realizó recambio de espaciador y lavado articular.
Tratamiento domiciliario: Valsartán, manidipino, atorvastatina, carvedilol, alopurinol, insulina, AAS, omeprazol.
Intervención
Se realiza profilaxis antibiótica con ciprofloxacino y anestesia subaracnoidea con bupivacaina hiperbara 0,5% 10mg y 10mcg de fentanil. Tras instaurarse el bloqueo se coloca manguito de isquemia y se inicia la cirugía con lavados repetidos de la articulación con suero fisiológico y povidona iodada.
Al finalizar la intervención, coincidiendo con el desinflado del manguito, inicia cuadro de hipotensión (58/32 mmHg.) que revierte con efedrina (20 mg.) e hidroxietilalmidón 500 ml. A los minutos presenta bradicardia e insuficiencia respiratoria (SatO2 70%) que requiere 1 mg. de atropina e intubación orotraqueal con propofol 100 mg. y succinilcolina 100 mg.
Se inicia ventilación mecánica dificultada por presiones elevadas y auscultación de sibilancias, tratándose como un cuadro de broncoespasmo y administrando hidrocortisona 500 mg., salbutamol orotraqueal y eufilina 200 mg. iv. Con mejoría ventilatoria a FiO2 50%, VT 500 ml., FR 12 rpm., PEEP 5, I:E 1:1 y P.pico 25 cm. H2O.
Durante el episodio aparece rash cutáneo generalizado, predominantemente abdominal, administrándose dexclorfeniramina 5 mg. iv., metilprednisolona 80 mg. y ranitidina 50 mg. iv.
Pruebas Complementarias
– Glucemia capilar 327 mg./dl., se administran 8 UI de insulina rápida.
– Electrocardiograma: ondas T negativas de V3-V6. Enzimas cardiacos negativos.
– Radiografía de tórax: opacificación basal izquierda.
– Gasometría arterial: acidosis metabólica.
Traslado
Se traslada a intensivos sedoanalgesiado con midazolam y fentanil, y relajado con rocuronio. Minutos tras la llegada a intensivos reaparece cuadro hipotensivo (90/34 mmHg.) y rash generalizado sin clínica respiratoria que cede con hidrocortisona 200 mg., dexclorfeniramina 5 mg. iv. y adrenalina en perfusión continua (PC) a 0,04 mcg./Kg./min.
Es extubado sin incidencias y visitado por alergólogo que solicita triptasa sérica, que muestra un valor de 4,69 ug./L. además de pruebas cutáneas a látex, povidona-iodada, bupivacaina e hidroxietilalmidón.
Después de 24 h. es dado de alta a planta de hospitalización, presentando a las 48 h. rash generalizado y broncoespasmo con desaturación, sin un factor desencadenante evidente y pese al tratamiento con corticoides y anti-H1/H2, que cede con metilprednisolona 80 mg. iv. y adrenalina 1 mg. sc.
Se traslada de nuevo a intensivos para monitorización y se inicia PC de adrenalina iv. A las 24 h. es dado nuevamente de alta, permaneciendo estable y sin reaparición del cuadro.
2 semanas después se realizan pruebas cutáneas en las consultas de alergología, siendo únicamente positivas a povidona-iodada (prick test positivo al 1% (1 mg./ml.) y 0,1% (0,1 mg./ml.).
Discusión
La hipotensión inicial coincidiendo con el desinflado del manguito de isquemia, debida a la reperfusión de la extremidad, se asocia con descensos de PA y PVC, contribuyéndo a su aparición la reducción brusca de la resistencia vascular periférica, pérdida sanguínea y efectos circulatorios de los metabolitos producidos durante la isquemia.
Posteriormente, la aparición de insuficiencia respiratoria con broncoespasmo, en esta modalidad anestésica, plantea el diagnóstico diferencial entre:
1.- Embolización venosa: tras el desinflado del manguito se produce un aumento en sangre de factores de coagulación que pueden dar lugar a la formación de un trombo. Estos episódios embólicos pueden no ser reconocidos por la simple observación clínica. Así, hay estudios que determinan la incidencia de embolia venosa durante el inflado del manguito, tras el inflado y el desinflado, evaluando la relación entre incidencia embólica y sus consecuencias respiratorias y hemodinámicas (1, 2, 3, 4).
Éstos concluyen que es difícil detectarla con la monitorización intraoperatoria rutinaria, y que su aparición no se relaciona con el tipo de procedimiento quirúrgico o el tiempo de permanencia del manguito.
2.- Reacción anafiláctica: es el diagnóstico más probable en este caso por la aparición de rash cutáneo. La incidencia perioperatoria es de 1/10.000-20.000 anestesias, con una mortalidad del 3-6%. Los agentes perioperatorios más frecuentes son los relajantes musculares (60%), látex (15%), antibióticos (15%), coloides (3-4%), anestésicos locales amidas, opioides, protamina, sangre y derivados.
El diagnóstico requiere un estúdio inmediato y retardado 6 semanas post-reacción, y el tratamiento consiste en interrumpir la administración del antígeno, disminuir los agentes anestésicos y la agresión quirúrgica, e instaurar la medicación y técnicas oportunas.
Conclusión
En nuestro caso se realizó el estudio inmediato y retardado, considerando múltiples fármacos en el diagnóstico. Los resultados dieron valores moderados de triptasa sérica y positividad de las pruebas cutáneas a povidona-iodada.
Se denomina povidona-iodada a productos formados por una solución de povidona (polivinilpirrolidona) y iodo molecular, generalmente en un 10%. Efectos adversos a povidona o povidona-iodada han sido referidos en la literatura, más concretamente a la polivinilpirrolidona, presente como excipiente en fármacos utilizados habitualmente como corticoides, antihistamínicos o diuréticos (5).
Ante una reacción anafiláctica es importante realizar pruebas cutáneas separadamente a la povidona-iodada y al iodo, dado que la reacción puede ser a la polivinilpirrolidona y no al iodo.
En nuestro caso se realizó de este modo y, curiosamente, las pruebas fueron positivas a povidona-iodada y no al iodo.
Existen casos de reacción cutánea y algún caso descrito de reacción tras la administración rectal, lo que no es tan conocido es la reacción tras su uso intraarticular (6, 7, 8). En nuestro caso pensamos que durante la manipulación quirúrgica se produjo rotura de pequeños vasos con paso posterior a la suelta del manguito de solución antiséptica a la circulación sistémica dando lugar al cuadro clínico.
Concluyendo, podemos decir que todas las sustancias utilizadas en el perioperatorio tienen un riesgo potencial histamino liberador y alergizante, incluso aquellas que utilizamos comunmente y por mecanismos no conocidos.
En la mayoría de pacientes no tienen un afecto clínicamente significativo, pero en ciertos casos pueden provocar complicaciones cardiovasculares y respiratorias graves, e incluso mortales.
Bibliografía
1.- Anner H, Kaufman RP, Valeri RC, Shepro D, Hechtman HB. Reperfusion of ischemic lower limbs increases pulmonary microvascular permeability. J Trauma 1988; 28: 607-610. (PubMed)
2.- McGrath BJ, Hsia J, Boyd A, Shay P, Graeter J, Conry K, et al. Venous embolizatión after deflation of lower extremity tourniquets. Anesth Analg 1994; 78: 349-353. (PubMed)
3.- McGrath BJ, Hsia J, Epstein B. Massive pulmonary embolism followyng tourniquet deflation. Anesthesiology 1991;74:618-20. (PubMed) (pdf)
4.- Hofman A, Wyatt R. Fatal pulmonary embolism following tuorniquet inflation. J Bone Joint Surg 1985;67A:633-4. (PubMed) (pdf)
5.- MA Gonzalo Garijo, JA Duran Quintana, P Bobadilla Gonzalez and P Maiquez Asuero. Anaphylactic shock following povidone. Ann Pharmacother january 1, 1996 vol.30 nº 1 37-40. (PubMed)
6.- López-Sáez, MP; de Barrio, M; Zubeldia, JM; Prieto, A; Olalde, S; Baeza, ML. IgE-agudo generalizado de urticaria-angioedema tras aplicación tópica de povidona iodada. Allergol Inmunopathol. Vol 26 nº 1. 1998; 26: 23-6. (PubMed) (html)
7.- Kobjit D Waran, Robert A Munsick. Anaphylaxis from povidone-iodine. Department of obstetrics and gynecology. Indianapolis, IN 46202, USA.
8.- F. Le Pabic, J.Sainte-Laudy, N.Blanchard, D.A.Moneret-Vautrin. First case of anaphylaxis to iodinated povidone. Allergy 2003: 58: 826-827. (PubMed)
María A. Darás Orenga*, Antonio Serrat Rabascall**, Jordi Castellnou Ferré**, Carmelo Lozano Enguita***. *Médico Residente. **Médico Adjunto. ***Jefe de Servicio. Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del dolor. Hospital de Tortosa Verge de la Cinta.
Con respecto, a esta eventualidad, es lo útimo que uno pensaría, en ese momento; y con respecto al manejo, se actuó con sensatez y sintomatológicamente; aunque en la UCI, pecaron de parsimoniosos,de alli que volvió a recaer; afortunadamente todo salió bien; por último el paciente, no era ASA I ó II; por la pluripatologia, polimedicacion y patologia quirúrgica (pues la cirugia artroplástica o recambio de protesis, tiene un alto riesgo de embolización post-desinflado del manguito de isquemia
Buenas tardes, quisiera preguntarles si la publicación de un artículo en su revista tiene algún certificado para poder presentarlo en caso de oposiciones o similar. Muchas gracias
Estimada Marián, los artículos publicados en la Revista Electrónica (REAR) <http://localhost:8888/anestesiarrear/index.php> si pueden servir para el CV puesto que dicha revista tiene ISSN.
Te remito al link en el que respondemos a tu duda. <http://localhost:8888/anestesiarrear/autores/66-ipuedo-incorporar-las-publicaciones-de-rear-a-mi-curriculum>.
Un saludo.