Intubación a través de una LMA Supreme mediante fibrobroncoscopio ¿Una nueva ventaja?

En los algoritmos de VAD se contempla el uso de mascarilla larí­ngea tras varios intentos fallidos de intubación y posterior intubación preferentemente usando un fibrobroncoscopio óptico. En este estudio, los autores comunican una experiencia personal respecto a la intubación de en VAD conocida mediante la introducción de un catéter de intubación Aintree sobre un FBO guiado a través del canal de ví­a aérea de la ML Supreme.
Patricia Peralta Rodrí­guez *, Mª Consuelo Fernández Izquierdo *, Sara Arias Pérez **, Helena Pérez Domí­nguez **, Elena Duro Mota **, Mª Luisa Mariscal Flores **.
* Hospital Infanta Cristina. ** Hospital Universitario de Getafe.

Artí­culo Original: The LMA Supreme as an intubation conduit in patients with known difficult airway: a prospective evaluation study. Acta Anesthesiol Scand 2013; 57: 77-81. (PubMed) (pdf)

Valoración escala JADAD: 1

Introducción

Tanto el American Society of Anesthesiologists (ASA), como la Difficult Aiway Society (DAS) recomiendan en sus algoritmos el uso de mascarilla larí­ngea (ML) tras varios intentos fallidos de intubación para asegurar la oxigenación y ventilación para proceder después a la intubación preferentemente usando un fibrobroncoscopio óptico (FBO).

La ML Supreme, comercializada en 2.007, es considerada superior a la clásica por muchos anestesistas ya que combina las ventajas de otras ML (uso único como la ML clásica, ví­a gástrica como LMA-ProSeal y curva anatómica como la Fastrach), y evita sus desventajas.

Si estamos usando una ML Supreme es posible intubar a su través sin necesidad de retirarla. Sin embargo, para conseguirlo es necesario un introductor, ya que su diámetro limitado no deja pasar un tubo orotraqueal (TOT) a su través.

Existen distintas técnicas descritas por varios autores para intubar a través de una Supreme. En este estudio, los autores intubaron a 23 pacientes con intubación difí­cil mediante la introducción de un catéter de intubación Aintree (Cook Medical)  sobre un FBO guiado a través del canal de ví­a aérea (VA) de la ML Supreme (Imagen 1).

imagen1

Imagen 1

Resumen

En el estudio los autores incluyeron pacientes adultos, ASA 1-3, sometidos a anestesia general con intubación y que cumplieran alguno de los siguientes criterios:

– Un Cormack previamente conocido de 3-4.

– Mallampati 3-4.

– DTM <65 mm.

– DID <5 cm.

– Inadecuada flexo-extensión cervical.

Los pacientes eran excluidos del estudio si al practicar la laringoscopia directa se evidenciaba un Cormack de 1 ó 2.

Se utilizó un protocolo estándar de inducción de anestesia (fentanilo, propofol y rocuronio 0,5 mg./kg.), y mantenimiento con sevofluorano 1,5-2 CAM en 02-aire.

Tras obtener profundidad anestésica adecuada, se procedió a inserción de la ML Supreme, realizándose previamente una laringoscopia para comprobar el Cormack.

Tras inflar la mascarilla y comprobar su correcta posición, se colocó un conector en forma de codo con un puerto para el FBO. Posteriormente, se colocó un catéter para intubación Aintree (19 Fr, 4,7 mm. diámetro interno) sobre el FBO. Se deslizó el conjunto del introductor con el FBO por el lado izquierdo del canal de la ML Supreme hasta visualizar la glotis. Si esto no era posible, se probaba por el lado derecho de la mascarilla.

Una vez conseguida la correcta visualización, se progresaba el introductor hasta dejarlo a 2 cm. de la carina, retirando el FBO y después la ML Supreme. Por último, se progresaba el TOT (7,5 en mujeres, 8,5 en hombres) sobre el introductor y se retiraba éste último, comprobando mediante auscultación y capnografí­a su posición correcta en la tráquea.

La técnica se consideraba un fracaso en el caso de ocurrir alguno de los siguientes:

– Imposibilidad de avanzar el introductor en la tráquea.

– Duración total del procedimiento de más de 2 minutos.

– Intubación esofágica.

– Disminución de la saturación de oxí­geno por debajo de 95%.

Resultados

Los pacientes estudiados en total fueron 23. En todos se consiguió con éxito la intubación por el procedimiento descrito.

Se observó una alta incidencia de obesidad mórbida en la muestra (16 de 23 tení­an un IMC >35). En 15 de ellos se objetivó un Cormack 3, y en 8 un Cormack 4.

Los tamaños de LMA usados en todos los casos fueron 4 y 5.

En 15 pacientes la visualización de la glotis fue posible a través del canal izquierdo, en 8 hubo que usar el canal derecho. El tiempo total de procedimiento fue de 63+-17 segundos.

No se observaron efectos adversos como laringoespasmo, hipo, regurgitación en ningún caso, así­ como lesión de ví­a aérea (sangrado tras extracción de ML, lesiones en mucosa o lengua, disfoní­a, dolor de garganta, etc.).

Discusión

Este es el primer estudio que evalúa la intubación mediante FBO acoplado a catéter de intubación Aintree a través de ML Supreme en pacientes con Ví­a Aérea Difí­cil conocida.

Otros autores han descrito otras técnicas para intubación a través de ML Supreme, aunque sólo 1 ha usado realmente la técnica en pacientes sin ví­a aérea difí­cil (Mathes et al) (1). Este autor describe una técnica en la cual por uno de los canales avanza un introductor y por el otro el FBO. Utiliza la maniobra de Chandí­ para facilitar el paso del introductor y, finalmente, retira el FBO y la ML Supreme y desliza el tubo sobre el introductor. Obtuvo intubación con éxito sólo en el 50% de los pacientes. También describe una técnica alternativa, usando una sonda nasogástrica en vez de un catéter de intubación.
Matioc (2) propuso una técnica parecida, mediante el uso de un intercambiador de Arndt.

El presente estudio tiene varias limitaciones:

– Primero, sólo se ha estudiado una técnica, y es probable que otras alternativas sean igualmente válidas.

– En segundo lugar, es necesario verificar que el catéter de IOT cabe en el FBO (4,7 mm.), por lo que se precisan FBO pequeños o pediátricos.

– En tercer lugar, a pesar de usar el introductor cómo guí­a, el TOT puede chocar con los aritenoides, dificultando la intubación.

– Además, esta técnica no es necesariamente aplicable a otros dispositivos extraglóticos.

– Por último, en éste estudio sólo se han usado los tamaños 4 y 5 de ML Supreme, y el catéter podrí­a no pasar con facilidad a través de un Nº3.

En conclusión, podrí­amos decir que este estudio demuestra la intubación con éxito en 23 pacientes con intubación difí­cil mediante el acoplamiento de un introductor a un FBO a través de una ML Supreme, por lo que se podrí­a considerar una alternativa para la intubación en pacientes con VA Difí­cil.

Comentario

En los últimos tiempos se han desarrollado de forma muy importante los distintos dispositivos para el manejo de la ví­a aérea y sus distintas aplicaciones.

Especial consideración en este sentido merecen los dispositivos supraglóticos que permiten la intubación a su través, ya que paralelamente nos van a permitir una correcta ventilación previa a la intubación. Quizá el representante más importante en este sentido sea la mascarilla Fastrach, ampliamente utilizada.

Posteriormente se han comercializado modelos parecidos, como la mascarilla larí­ngea Air-Q, i-gel, aura-i ó C-Trach que con una cámara incorporada permite la visualización directa de la intubación a su través (imagen 2, 3 y 4 respectivamente).

intubacionImagen 2, 3 y 4.

Ante un paciente con Ví­a Aérea Difí­cil contamos con múltiples opciones, y lo expuesto en este artí­culo constituye una más a tener en cuenta.

Cabe preguntarnos hasta qué punto puede ser útil, si disponemos de otro dispositivo con el que se tenga más experiencia y de manejo más sencillo, y si, por el contrario, no disponemos ni del catéter de intubación especí­fico en este caso o de un FBO pediátrico, cosas bastante probables en la mayorí­a de los servicios de Anestesia.

Así­, en el caso de la ML Fastrach, disponible en la mayorí­a de servicios, se ha evidenciado una gran efectividad de la misma. Baskett y col. (3) estimaron un 96% de éxitos en la intubación tras un máximo de 3 intentos sin visualización con FBO.

A favor de la utilización conjunta de ML Supreme y FBO podrí­amos argumentar la disminución del porcentaje de fracasos en la intubación si lo comparamos con la intubación mediante introductor a ciegas, cómo queda patente en el artí­culo de Wong et al (4), que revisan 32 artí­culos que estudian la intubación con distintos dispositivos supraglóticos.

En cuanto a la metodologí­a del artí­culo, quizá se echa en falta el hecho de que no se menciona si la intubación ha sido llevada a cabo por anestesiólogos experimentados, especialmente en el uso del fibrobroncoscopio, ya que esto podrí­a influir en los resultados. El resto creemos que es bastante acertado, ya que lo que se pretende no es establecer ninguna evidencia cientí­fica, sino más bien comunicar una experiencia personal respecto a una técnica.

La decisión última ante una probable Ví­a Aérea Difí­cil, como siempre, corresponderá al anestesiólogo tras valorar pros y contras, y deberá tener en cuenta especialmente el grado de experiencia individual con cada dispositivo.

Bibliografí­a

1.- Mathes A et al. Fiberoptic guided intubation via the Laringeal Mask Airway Supreme. J Clin Anesth 2008; 20: 322-23. (PubMed) (pdf)

2.- Matioc AA. Use of the Arndt aiway exchanger catheter set with the laryngeal mask airway Supreme. J Clin Anesth 2009; 21: 152-53. (PubMed)

3.- Bakett PJ et al. The intubation laryngeal mask. Results of a multicentre trial with experience of 500 cases. Anesthesia 1998. Dec; 53 (12): 1174-9. (PubMed) (pdf)

4.- Wong DT et al. Use of intubation introducers through a supraglotic airway to facilitate tracheal intubation: a brief review. Can J Anesth 2012; 59: 740-15. (PubMed)

5.- ML Mariscal Flores, ML Pindado Martí­nez, Daniel Paz Martí­n. Capí­tulo 5: Dispositivos Supraglóticos. Actualizaciones en Ví­a Aérea Dí­ficil. Ed Medex Técnica. 2012. (web)

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Imágenes cedidas por los autores para uso en el artí­culo.

Video enlazado propiedad de Fibroanestesia.com

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Patricia Peralta Rodrí­guez.
Mª Consuelo Fernández Izquierdo.
Hospital Infanta Cristina. Madrid.
Sara Arias Pérez.
Helena Pérez Domí­nguez.
Elena Duro Mota.
Mª Luisa Mariscal Flores.
Hospital Universitario de Getafe. Madrid.
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