¿Disminuye el Magnesio Perioperatorio el Dolor Postquirúrgico?

La administración sistémica de magnesio para el disminuir el dolor postoperatorio es un tema controvertido desde hace ya algunos años, ya que múltiples estudios han aportado datos contradictorios en sus conclusiones. Por ello a dí­a de hoy no hay evidencia suficiente como para considerarlo adyuvante útil en la terapia del dolor postoperatorio.“¨Presentamos un metanálisis cuyo objetivo trata de evaluar el efecto del magnesio sistémico en el dolor postoperatorio.
Magnesio y Dolor - metanalisis - 1Martí­nez Fariñas, P *.  Martí­nez Hurtado, E **.

Artí­culo Original: Gildasio S . De Oliveira, Jr., M.D., M.S.C.I., L ucas J. Castro-Alves, M.D., Jamil H . Khan, B.S., Robert J. McCarthy, Pharm.D. Perioperative Systemic Magnesium to Minimize Postoperative Pain Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. Anesthesiology. 2013 May 10. [Epub ahead of print]. (PubMed) (pdf) (epub)

La administración sistémica de magnesio para el disminuir el dolor postoperatorio es un tema controvertido desde hace ya algunos años. Múltiples estudios revelan datos contradictorios en sus conclusiones, por lo que a dí­a de hoy no hay evidencia suficiente como para considerarlo adyuvante útil en la terapia del dolor postoperatorio.

Magnesio y Dolor - metanalisis - figura 1

Recientemente se ha publicado un metanálisis de De Oliveira et al. (1,2) al respecto, cuyo objetivo trata de evaluar el efecto del magnesio sistémico en el dolor postoperatorio.

Para ello realizaron una búsqueda de los ensayos clí­nicos aleatorizados que evalúan el efecto del magnesio sistémico sobre el dolor postoperatorio tras procedimientos quirúrgicos realizados bajo anestesia general. Se excluyeron los ensayos clí­nicos que realizaban técnicas de anestesia neuroaxial o bloqueos periféricos, los que no emplearon el magnesio intraoperatorio, o no lo administraron por ví­a sistémica, y aquellos con un régimen de analgesia multimodal que no permití­a establecer una comparación directa entre el grupo del magnesio y el control. Finalmente, incluyeron 20 ensayos clí­nicos y un total de 1.257 sujetos (figura 1). Cada ensayo fue revisado por 2 autores independientes, quienes evaluaron la validez metodológica y extrajeron los datos.

Su Objetivo Primario incluye el dolor postoperatorio agudo precoz (0-4h) y tardí­o (a las 24), tanto en reposo como en movimiento, evaluado mediante una escala analgésica (Escala Visual Analógico o Escala Numérica), y el consumo de opiáceos acumulado en las primeras 24h.

Como Objetivos Secundarios incluyen el tiempo (minutos) hasta el primer analgésico administrado, y los efectos secundarios (bradicardia, hipotensión, náuseas, vómitos y tiritona).

En cuanto a los Resultados que obtuvieron, la significación estadí­stica se alcanzó con mejorí­a del dolor en el grupo del magnesio sistémico en la fase de dolor precoz en reposo, y en el dolor tardí­o, tanto en reposo como en movimiento (figuras 2 a 5).

Magnesio y Dolor - metanalisis - figura 2 - dolor agudo en reposo
Figura 2.- Dolor agudo, en reposo.
Magnesio y Dolor - metanalisis - figura 3 - dolor agudo en movimiento
Figura 3.- Dolor agudo, en movimiento.
Magnesio y Dolor - metanalisis - figura 4 - dolor 24 h en reposo
Figura 4.- Dolor a las 24 h, en reposo.
Magnesio y Dolor - metanalisis - figura 5 - dolor 24h en movimiento
Figura 5.- Dolor a las 24 h, en movimiento.

Así­ mismo, fue estadí­sticamente significativa la reducción del consumo de opiáceos postoperatorios (figura 6).

Figura 6.- Consumo opiaceos.
Figura 6.- Consumo opiáceos.

Y de los efectos secundarios, sólo se vio una reducción de la incidencia de tiritona cuando se administraba magnesio. 

Conclusión

Con este metanálisis se llega a la conclusión de que el magnesio sistémico tiene efecto en la reducción del dolor postoperatorio (en reposo tanto precoz como tardí­o y, en movimiento, el dolor tardí­o), así­ como una disminución de consumo de opiáceos postoperatorios comparado con el grupo control.

El problema de la reducción del dolor es que la magnitud del efecto es pequeña (menos de 1 punto de media de reducción en la EVA entre los ensayos), y habrá que plantearse hasta que punto tiene repercusión en la práctica clí­nica.

Revisiones previas como la de Lysakowski et al. (3) no detectaron beneficios del uso del magnesio sistémico en el dolor postoperatorio. Estas diferencias podrí­an estar influenciadas por el menor número de ensayos y de sujetos incluidos, la inclusión de pacientes sometidos a diferentes técnicas anestésicas (neuroaxial, regional, etc.) y pacientes menores de 18 años.

Si bien es cierto que también reduce el consumo de opiáceos, un hecho que es más objetivo en cuanto a la valoración de la reducción del dolor que las escalas analgésicas. No obstante, resulta sorprendente que, a pesar de demostrar esta reducción del consumo de opiáceos, no disminuyan los efectos secundarios provocados por éstos, como las náuseas y vómitos.

El efecto secundario del que sí­ ha demostrado disminuir significativamente su incidencia es la tiritona, que puede ser causa de morbilidad en los pacientes, ya que tras una anestesia general es un sí­ntoma frecuente. Debido a que la tiritona no es uno de los objetivos primarios, estos hallazgos deben interpretarse con precaución.

La no detección de efecto significativo sobre los efectos cardiovasculares (bradicardia e hipotensión arterial) puede deberse al escaso número de estudios que lo comunican. Ningún ensayo presenta casos de toxicidad clí­nica asociada a niveles séricos elevados de magnesio. Serí­an necesarios ensayos clí­nicos adecuados que valoraran el posible efecto analgésico del magnesio sistémico frente al potencial riesgo de toxicidad.

A la hora de valorar las conclusiones halladas en este metanálisis es importante considerar las Limitaciones: se consideraron todo tipo de procedimientos quirúrgicos realizados en los sujetos, lo cual implica una alta heterogenicidad observada entre los diversos ensayos. Esta heterogenicidad la intentaron reducir incluyendo sólo los pacientes sometidos a anestesia general, de forma que parte de la heterogenicidad obtenida también se debe a la duración de la infusión del magnesio.

Escasos estudios mencionan los niveles de magnesio séricos, por lo que no se puede evaluar la relación entre éstos y los resultados obtenidos. Aún así­, es importante señalar que de los estudios que sí­ lo midieron gran parte de los valores son niveles de magnesio por encima del rango normal (1,5-2,5mg/dl).

Pese a que no se conocen los efectos de la hipomagnesemia, se cree que la corrección perioperatoria de los niveles sistémicos de magnesio no es suficiente para afectar al dolor postoperatorio. Las causas más frecuentes de hipomagnesemia perioperatorias son las preparaciones intestinales y las pérdidas electrolí­ticas, y estos factores pueden influir en las dosis de magnesio necesarias para observar su efecto analgésico beneficioso.

Otra de las limitaciones comentada por los autores es que no guardaron en una base de datos de revisiones sistemáticas el protocolo de la revisión, y esto pudiera prevenir sesgos de información.

Es cierto que, dada la naturaleza observacional de este trabajo, estas conclusiones habrí­a que considerarlas como posibles hipótesis para futuras investigaciones, ya que solo un gran ensayo clí­nico tendrí­a capacidad para confirmarlas o refutarlas.

Por tanto, gracias a este metanálisis tenemos un primer paso a favor del uso de magnesio sistémico en una terapia multimodal para el dolor potoperatorio, pero serí­an necesarios ensayos clí­nicos aleatorizados adecuados para corroborar dicho efecto beneficioso, sin que los riesgos superen los beneficios.

Bibliografí­a

1.- Gildasio S . De Oliveira, Jr., M.D., M.S.C.I., L ucas J. Castro-Alves, M.D., Jamil H . Khan, B.S., Robert J. McCarthy, Pharm.D. Perioperative Systemic Magnesium to Minimize Postoperative Pain Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. Anesthesiology. 2013 May 10. [Epub ahead of print].  (PubMed) (pdf) (epub)

2.-  Naidu R, Flood P. Magnesium: Is There a Signal in the Noise?Anesthesiology. 2013 May 9. [Epub ahead of print] (PubMed) (pdf) (epub)

3.- Lysakowski C, Dumont L, Czarnetzki C, Tramí¨r MR. Magnesium as an adjuvant to postoperative analgesia: A systematic review of randomized trials. Anesth Analg 2007; 104:1532““9. (PubMed) (pdf)

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Los autores declaran que el manuscrito no ha recibido financiación, no existen conflictos de intereses que declarar y no aparecen datos de pacientes.

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* Paula Martí­nez Fariñas
Residente Anestesiologí­a, Reanimación y Dolor.
Hospital Universitario Fundación Alcorcón, Madrid.
** Eugenio Martí­nez Hurtado
FEA Anestesiologí­a, Reanimación y Dolor.
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
 
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