Accidentes cerebrovasculares agudos perioperatorios.

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Referencia completa:

Brian T. Bateman, M.D.,* H. Christian Schumacher, M.D.,“  Shuang Wang, Ph.D.,“¡ Shahzad Shaefi, M.B.B.S.,* Mitchell F. Berman, M.D., M.P.H. Perioperative Acute Ischemic Stroke in Noncardiac and Nonvascular Surgery. Incidence, Risk Factors, and Outcomes. Anesthesiology 2009; 110:231““8. (Pubmed)

Introducción:

Los accidentes cerebrovasculares isquémicos (ACVi) son una complicación frecuente de algunas cirugí­as: fundamentalmente cardí­aca y vascular. Usando una amplia base de datos de acceso público y cobertura nacional, que incluye pacientes que han sido dados de alta de unos 1000 hospitales de la red sanitaria estadounidense, los autores intentan analizar epidemiológicamente los ACVi en relación con 3 cirugí­as: prótesis total de cadera, hemicolectomí­a y lobectomí­a / segmentectomí­a pulmonar.

Resumen:

La base de datos forma parte del“ Healthcare Utilization Project“, sostenido por la“ Agency for Healthcare Research and Quality“; y recoge información de los pacientes en el momento del alta (diagnósticos, procedimientos terapéuticos, estancia,…). Los hospitales fueron seleccionados para su inclusión en el registro con la intención de componer una adecuada muestra del global de hospitales que prestan asistencia sanitaria en los EE.UU., en base a su localización geográfica, propiedad, localización urbana o rural, docentes o no y tamaño (número de camas).

Se recogieron para el estudio pacientes mayores de 18 años, que en el momento del alta habí­an sido codificados según la CIE-9 durante su ingreso como prótesis total de cadera, colectomí­a (derecha o izquierda) o resección segmentaria / lobectomí­a pulmonar (total de pacientes = 371641), durante los años 2000 a 2004. Se recogieron datos demográficos de los pacientes y se identificaron aquellos pacientes con códigos CIE que incluyeran algún tipo de evento cerebrovascular isquémico, así­ como aquellos catalogados como ACV iatrogénico y los codificados como ACV no hemorrágico.

Se identificaron factores de riesgo para el ACVi, tras revisión de la literatura (series de casos y revisiones) así­ como por la clí­nica: diabetes, fibrilación auricular, insuficiencia cardí­aca, EPOC, historia de ACVA, enfermedad renal, valvulopatí­a, enfermedad isquémica cardí­aca y enfermedad vascular periférica.

Para el análisis estadí­stico dividieron la muestra en dos: un 70% para el estudio de estimación y el 30% restante para el estudio de validación. En primer lugar se hizo un análisis bivariante y de colinearidad, buscando asociaciones entre variables del paciente / hospital y ACVi. A partir de estos resultados se hizo un análisis multivariante de las muestras de estimación y validación.

La distribución de pacientes fue la siguiente: 131067 fueron admisiones de pacientes sometidos a hemicolectomí­a, 201235 fueron recambios totales de cadera y 39339 fueron resecciones pulmonares. Se identificaron 939 casos de ACVi (0.7% de los pacientes) en el grupo de hemicolectomí­as (IC 95%, 0.7-0.8%), 420 (0.2%) en los recambios de cadera (IC 95%, 0.2-0.2%) y 242 (0.6%) en el grupo de resecciones pulmonares (IC 95%, 0.6-0.7%). Por subgrupos, en los pacientes de 65 años o más, la tasa de ACVi ascendió a 1% (IC95%, 0.9-1%), 0.3% (IC95%, 0.3-0.3%) y 0.8% (IC95%, 0.7-0.9%) en los mimos grupos.

El área bajo la curva ROC en el grupo de estimación fue de 0.77. El test de Hosmer-Lemeshow (prueba para evaluar la bondad del ajuste de un modelo de regresión logí­stica) al que se sometió la muestra de estimación fue de p=0.03; este hecho (diferencia estadí­sticamente significativa entre lo predicho y lo observado en la muestra de estimación) es explicado por los autores por la limitada utilidad de esta prueba en grandes muestras.

Posteriormente se validó el modelo sobre la muestra del 30% de los pacientes, separada del total de pacientes para tal fin. Para ello se sometió al test de chi-cuadrado para el grado de coincidencia (prueba que permite estudiar si hay una diferencia significativa entre las proporciones que se esperarí­a hallar en una muestra y las proporciones que realmente se hallan), que no mostró (p=0.5) diferencias significativas entre lo predicho por el modelo y lo observado. El área bajo la curva ROC en esta muestra fue de 0.78. El test de Hosmer-Lemeshow en esta muestra confirmó que lo predicho por el test (referido al riesgo de ACVi), y lo observado no presentó diferencias estadí­sticas (p=0.17).

Se buscaron factores de riesgo independientes en el modelo de regresión logí­stica. Éstos fueron: hemicolectomí­a o resección pulmonar (frente a recambio total de cadera), edad avanzada, género femenino, diabetes, fibrilación auricular, insuficiencia cardí­aca, historia previa de ictus, enfermedad renal y enfermedad valvular cardí­aca. Los hospitales docentes tuvieron menor incidencia de ACVi.

Se estudió también el efecto del ACVi perioperatorio en varias medidas de pronóstico, ajustándose por edad, raza, sexo y el í­ndice de comorbilidad de Charlson modificado (método estándar en el que la comorbilidad de un paciente es identificada -según el código CIE-9- y categorizada del 1 al 6 conforme a una escala, para después obtener una suma de las comorbilidades). El ACVi perioperatorio se asoció de manera consistente con los peores pronósticos; la probabilidad de morir durante el ingreso, ajustada al ACVi fue de 6 (IC 95%, 5.1-7) para los paciente que habí­an sido sometidos a hemicolectomí­a, 21.4 (IC 95%, 14.3-32.1) para recambio total de cadera y 13.3 (IC 95%, 10-17.5) para resección pulmonar.

Finalmente, para validar el método de estimación de ACVi perioperatorio, se llevó a cabo un análisis simple de ACVi tras cirugí­a cardí­aca (cirugí­a de derivación coronaria); usando la misma base de datos y modelo estadí­stico. Los resultados (tasa de ACVi del 1.9%, mortalidad intrahospitalaria del 16.1%) fueron similares a los observados en otros estudios que usaron diferentes métodos, ya publicados en la literatura (tasa de 1.2-2.3% y mortalidad entre 18-26%).

Según los autores, su estudio confirma que el ACVi tiene un grave efecto en el pronóstico tras la cirugí­a, aumentando la probabilidad de muerte intrahospitalaria o produciéndose al alta a una institución de cuidados crónicos, así­ como aumentando el tiempo de ingreso. Asimismo exponen que frente a la gran variabilidad en las tasas de ACV publicadas (0.08-0.7%), en este estudio se presenta una aproximación reciente y definida de la tasa de ACVi en una población quirúrgica representativa. Apoyan sus resultados en el uso de una base de datos nacional que recoge un gran número de casos, aunque una limitación del trabajo es precisamente que dicha base de datos se basa en los códigos CIE-9, lo que puede provocar infradetección-infracodificación de ACVi; así­ como cierta inexactitud en algunos diagnósticos (los accidentes isquémicos transitorios, por ejemplo, a veces se codifican como ictus agudos).

En la discusión final del estudio, exponen la importancia (OR >1.5) que tienen algunas entidades médicas en la aparición de ACVi: fibrilación auricular, historia previa de ictus, enfermedad valvular y enfermedad renal. Se centran en la fibrilación auricular por su importancia en el estudio (OR 1.95, la segunda tras la enfermedad renal) y ser potencialmente modificable. La fibrilación auricular aparece como comorbilidad en el 27.6% de los ictus perioperatorios (es el factor de riesgo más frecuente) y parece relacionarse con embolismos y con la aparición de hipoperfusión en pacientes que entran en fallo cardí­aco por respuesta ventricular rápida e hipotensión. Las alteraciones hidroelectrolí­ticas, el estado hiperadrenérgico y las complicaciones pulmonares (todas entidades que aparecen en el postoperatorio inmediato) pueden predisponer a los pacientes a la aparición de fibrilación auricular. Los autores revisan las actuaciones que pueden plantearse para modificar estas situaciones: el uso de betabloqueantes y otros antiarrí­tmicos y la anticoagulación en el paciente que debuta en el postoperatorio.

La enfermedad renal (OR 2.98) es la condición clí­nica que más se asocia en este estudio a la aparición de ACVi perioperatorio. Se propone como causa la aterosclerosis que suele acompañarla, así­ como la aparición de hipotensión y los cambios en el estado hí­drico que sufren los pacientes en diálisis.

Los autores concluyen expresando algunas de las limitaciones de este estudio (ausencia de datos intraoperatorios y de seguimiento de los pacientes tras el alta) y enfatizando el hecho de que la edad de los pacientes aumenta y con ello cabe esperar un aumento también de los ictus perioperatorios, proponiendo futuras investigaciones en este campo que ayuden a determinar variables intraoperatorias y del paciente en relación con esta complicación.

José Mª Marzal Baró
[email protected]
Médico Adjunto. Unidad de Anestesia, Reanimación y Tratamiento del dolor.
Hospital Universitario Fundación Alcorcón
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