Dolor abdominal en PO de colocación de catéter de diálisis peritoneal II

Artí­culo publicado en la Revista electrónica de AnestesiaR rear50

Segunda parte y cierre del caso clí­nico presentado el 2/2/09 en https://www.anestesiar.org/2009/dolor-abdominal-en-po-de-colocacion-de-cateter-de-dialisis-peritoneal/

Gracias a Enrique (Dr Enrique Roca), Anchi72 (Dr Angel Serrano), Dra Marilu Canal y Dra Lourdes Muñoz Corsini por los comentarios realizados. Desde luego, el diagnóstico fue el acertado y el menejos propuesto se ajustó mucho al desarrollado a posteriori el el paciente, como se puede comprobar a continuación:

Evolución:

1er dí­a PO, Evolución en Reanimación:
Pasa la noche en reanimación, permanece hemodinámicamente estable sin drogas, eupneico saturando bien sin oxí­geno. Por la mañana se realiza radiografí­a de control. El abdomen es blando a la palpación, algo doloroso en
hemiabdomen derecho, sin signos de peritonismo. Auscultación pulmonar: MVC en ambos campos pulmonares, levemente amortiguado.
Dada la estabilidad clí­nica del paciente se decide alta a planta para control por cirugí­a.
Interconsulta: Nefrologí­a: Se intentar hacer gram de lí­quido peritoneal, pero no drena nada.

2º dí­a PO, Evolución de Planta:

Viene de REA consciente y orientado. Normotenso, afebril. Portador de cateter peritoneal, curado por enfermeria de dialisis peritoneal. En dieta absoluta.
Por la tarde avisan por dolor abdominal. Mantiene la estabilidad hemodinámica y la exploración abdominal sigue siendo normal. El cirujano de guardia indica un TAC Abdominal que sólo confirma en neumoperitoneo y no indica lesión intrabdominal.
Analí­tica:[Hemograma. Serie Blanca] Leucocitos 5.25 10^3/μL (3,5 – 11,0), Neutrófilos 4.10 10^3/μL (2,0 – 7,5), Linfocitos 0.82 10^3/μL (1,0 – 4,5), Monocitos 0.22 10^3/μL (0,2 – 0,8), Eosinófilos 0.04 10^3/μL (0,0 – 0,0), Basófilos 0.01 10^3/μL (0,0 – 0,0), LUC 0.06 10^3μL (0,0 – 0,4), Neutrófilos % 78.10 % (40,0 – 75,0), Linfocitos % 15.50 % (20,0 – 45,0), Monocitos % 4.20 % (2,0 – 10,0), Eosinófilos % 0.70 % (0,0 – 0,0), Basófilos % 0.20 % (0,0 – 2,0), %LUC 1.20 % (0,0 – 4,0) [Hemograma. Serie Roja] Hematí­es 3.80 10^6/μL (4,3 – 5,9), Hemoglobina 11.40 g/dL (13,0 – 17,0), Hematocrito 32.20 % (39,0 – 50,0), V.C.M 84.90 fL (78,0 – 100,0), H.C.M 30.00 pg (27,0 – 32,0), C.H.C.M 35.40 g/dL (31,5 – 34,5), RDW (CV) 15.90 % (11,6 – 14,0), HDW 3.16 g/dL (2,2 – 3,2) [Hemograma. Plaquetas] Plaquetas 105.00 10^3/μL (130,0 – 450,0), Plaquetocrito 0.11 % (0,12 – 0,36), PDW 56.70 % (25,0 – 65,0), Volumen plaquetario medio 10.80 fL (9,0 – 13,0) [Estudio de Coagulación] Tiempo de protrombina 12.60 segundos (9,0 – 13,0), Actividad de protrombina 99.60 % (80,0 – 120,0), I.N.R. 1.10 (0,0 – 1,15), APTT (T.Cefalina) 33.10 seg (25,0 – 35,0), Fibrinógeno derivado 458.00 mg/dL
(150,0 – 400,0) [Determinaciones bioquí­micas en suero/plasma] Glucosa 121.00 mg/dl (70,0 – 110,0), Creatinina 3.59 mg/dl (0,6 – 1,4), Sodio 140.00 mmol/L (135,0 – 147,0), Potasio 4.80 mmol/L (3,5 – 5,0), Cloruro 110.00 mmol/L (95,0 – 106,0), Lactato 0.90 mmol/L (0,0 – 1,8), LDH 180.00 U/L (240,0 – 480,0), GPT (ALT) 9.00 U/L (0,0 – 41,0), GOT (AST) 9.00 U/L (0,0 – 37,0), alfa-Amilasa 78.00 U/L (0,0 – 100,0) [Determinaciones especí­ficas de proteí­nas] Proteina c reactiva 15.30 mg/L (0,0 – 5,0).
Se mantiene el plan de observación y analgesia.


3er dí­a PO, Evolución en Planta:

No ha precisado analgesia pautada en toda la noche, actualmente solo refire minimas molestias abdominales. Presenta expulsión de gases, no deposicion, ha iniciado tolerancia a liquidos para su medicacion antiHTA. A la exploración ruidos presentes, aunque escasos, mí­nimo dolor a la palpacion difusa abdominal sin peritonismo. Rx tórax: Persistencia de neumoperitoneo.

rx-torax-2dia300

Actitud: Se infunde 500 cc de lí­quido de diálisis sin incidencias. Tras 2 horas de permanencia, recuento celular del mismo. En función del mismo, la situación clí­nica del enfermo, podrí­a replantearse cirugí­a exploradora-reparadora.
Va a diálisis peritoneal a realizar lavados por catéter: Recuento celular en Lí­quido Ascí­tico: Recuento de leucocitos 1180 cel/mm3, % Polimorfonucleares 20 %, % Linfomononucleares 80 %, Recuento de hematí­es 40000 cel/mm3

4º dí­a PO, Alta  a domicilio:
Sin cambios clí­nicos. No ha referido dolor. Inicia tolerancia a dieta lí­quida. Alta a domicilio.

Comentario final:

Como bien apuntaron en los comentarios los participantes del debate, se trata de un neumoperitoneo secundario a la colocación de un catéter de diálisis peritoneal. El motivo de la presentación de el caso, aparte del interés de comentar casos no necesariamente catastróficos, era la “belleza” de las imágenes radiológicas del mismo (Se puede decir que es un neumoperitoneo de libro, lo cual no deja de ser instructivo para anestesiólogos e intensivistas en formación).

Revisando la bibliografí­a, sólo he podido encontrar un caso publicado (1) en el que se hace referencia especí­ficamente a esta complicación. En ese caso en neumoperitoneo se acompañó de neumomediastino (posiblemente por algún defecto en el diafragma), enfisema subcutáneo y su aparición fue algo más tardí­a que en el nuestro. De igual forma, su actitud fue espectante y no limitaron el inicio de la diálisis peritoneal.

Las complicaciones más frecuentes de los catéteres de diálisis peritoneal son la infección, obstrucción y fugas pericatéter. La perforación de ví­scera hueca es muy infrecuente, lo cual no implica que no deba ser el primer diagnóstico a descartar ante un dolor abdominal excesivo en el postoperatorio inmediato de la colocación de estos catéteres. Una cuidadosa observación clí­nica fue la mejor herramienta en la guí­a para el manejo prudente de este paciente. El resto de pruebas complementarias, tal y como se ha podido comprobar en este caso, están a nuestra disposición para su uso escalado en caso de que la evolución clí­nica así­ lo aconseje.

Bibliografí­a:

  1. Halland M, May S. An unusual complication of peritoneal dialysis catheter insertion. Nephrology 2008; 13(4): 357-8. (Pubmed)
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