Artículo publicado en la Revista electrónica de AnestesiaR
Segunda parte y cierre del caso clínico presentado el 2/2/09 en http://www.anestesiar.org/2009/dolor-abdominal-en-po-de-colocacion-de-cateter-de-dialisis-peritoneal/
Gracias a Enrique (Dr Enrique Roca), Anchi72 (Dr Angel Serrano), Dra Marilu Canal y Dra Lourdes Muñoz Corsini por los comentarios realizados. Desde luego, el diagnóstico fue el acertado y el menejos propuesto se ajustó mucho al desarrollado a posteriori el el paciente, como se puede comprobar a continuación:
Evolución:
1er día PO, Evolución en Reanimación:
Pasa la noche en reanimación, permanece hemodinámicamente estable sin drogas, eupneico saturando bien sin oxígeno. Por la mañana se realiza radiografía de control. El abdomen es blando a la palpación, algo doloroso en
hemiabdomen derecho, sin signos de peritonismo. Auscultación pulmonar: MVC en ambos campos pulmonares, levemente amortiguado.
Dada la estabilidad clínica del paciente se decide alta a planta para control por cirugía.
Interconsulta: Nefrología: Se intentar hacer gram de líquido peritoneal, pero no drena nada.
2º día PO, Evolución de Planta:
Viene de REA consciente y orientado. Normotenso, afebril. Portador de cateter peritoneal, curado por enfermeria de dialisis peritoneal. En dieta absoluta.
Por la tarde avisan por dolor abdominal. Mantiene la estabilidad hemodinámica y la exploración abdominal sigue siendo normal. El cirujano de guardia indica un TAC Abdominal que sólo confirma en neumoperitoneo y no indica lesión intrabdominal.
Analítica:[Hemograma. Serie Blanca] Leucocitos 5.25 10^3/μL (3,5 – 11,0), Neutrófilos 4.10 10^3/μL (2,0 – 7,5), Linfocitos 0.82 10^3/μL (1,0 – 4,5), Monocitos 0.22 10^3/μL (0,2 – 0,8), Eosinófilos 0.04 10^3/μL (0,0 – 0,0), Basófilos 0.01 10^3/μL (0,0 – 0,0), LUC 0.06 10^3μL (0,0 – 0,4), Neutrófilos % 78.10 % (40,0 – 75,0), Linfocitos % 15.50 % (20,0 – 45,0), Monocitos % 4.20 % (2,0 – 10,0), Eosinófilos % 0.70 % (0,0 – 0,0), Basófilos % 0.20 % (0,0 – 2,0), %LUC 1.20 % (0,0 – 4,0) [Hemograma. Serie Roja] Hematíes 3.80 10^6/μL (4,3 – 5,9), Hemoglobina 11.40 g/dL (13,0 – 17,0), Hematocrito 32.20 % (39,0 – 50,0), V.C.M 84.90 fL (78,0 – 100,0), H.C.M 30.00 pg (27,0 – 32,0), C.H.C.M 35.40 g/dL (31,5 – 34,5), RDW (CV) 15.90 % (11,6 – 14,0), HDW 3.16 g/dL (2,2 – 3,2) [Hemograma. Plaquetas] Plaquetas 105.00 10^3/μL (130,0 – 450,0), Plaquetocrito 0.11 % (0,12 – 0,36), PDW 56.70 % (25,0 – 65,0), Volumen plaquetario medio 10.80 fL (9,0 – 13,0) [Estudio de Coagulación] Tiempo de protrombina 12.60 segundos (9,0 – 13,0), Actividad de protrombina 99.60 % (80,0 – 120,0), I.N.R. 1.10 (0,0 – 1,15), APTT (T.Cefalina) 33.10 seg (25,0 – 35,0), Fibrinógeno derivado 458.00 mg/dL
(150,0 – 400,0) [Determinaciones bioquímicas en suero/plasma] Glucosa 121.00 mg/dl (70,0 – 110,0), Creatinina 3.59 mg/dl (0,6 – 1,4), Sodio 140.00 mmol/L (135,0 – 147,0), Potasio 4.80 mmol/L (3,5 – 5,0), Cloruro 110.00 mmol/L (95,0 – 106,0), Lactato 0.90 mmol/L (0,0 – 1,8), LDH 180.00 U/L (240,0 – 480,0), GPT (ALT) 9.00 U/L (0,0 – 41,0), GOT (AST) 9.00 U/L (0,0 – 37,0), alfa-Amilasa 78.00 U/L (0,0 – 100,0) [Determinaciones específicas de proteínas] Proteina c reactiva 15.30 mg/L (0,0 – 5,0).
Se mantiene el plan de observación y analgesia.
3er día PO, Evolución en Planta:
No ha precisado analgesia pautada en toda la noche, actualmente solo refire minimas molestias abdominales. Presenta expulsión de gases, no deposicion, ha iniciado tolerancia a liquidos para su medicacion antiHTA. A la exploración ruidos presentes, aunque escasos, mínimo dolor a la palpacion difusa abdominal sin peritonismo. Rx tórax: Persistencia de neumoperitoneo.
Actitud: Se infunde 500 cc de líquido de diálisis sin incidencias. Tras 2 horas de permanencia, recuento celular del mismo. En función del mismo, la situación clínica del enfermo, podría replantearse cirugía exploradora-reparadora.
Va a diálisis peritoneal a realizar lavados por catéter: Recuento celular en Líquido Ascítico: Recuento de leucocitos 1180 cel/mm3, % Polimorfonucleares 20 %, % Linfomononucleares 80 %, Recuento de hematíes 40000 cel/mm3
4º día PO, Alta a domicilio:
Sin cambios clínicos. No ha referido dolor. Inicia tolerancia a dieta líquida. Alta a domicilio.
Comentario final:
Como bien apuntaron en los comentarios los participantes del debate, se trata de un neumoperitoneo secundario a la colocación de un catéter de diálisis peritoneal. El motivo de la presentación de el caso, aparte del interés de comentar casos no necesariamente catastróficos, era la «belleza» de las imágenes radiológicas del mismo (Se puede decir que es un neumoperitoneo de libro, lo cual no deja de ser instructivo para anestesiólogos e intensivistas en formación).
Revisando la bibliografía, sólo he podido encontrar un caso publicado (1) en el que se hace referencia específicamente a esta complicación. En ese caso en neumoperitoneo se acompañó de neumomediastino (posiblemente por algún defecto en el diafragma), enfisema subcutáneo y su aparición fue algo más tardía que en el nuestro. De igual forma, su actitud fue espectante y no limitaron el inicio de la diálisis peritoneal.
Las complicaciones más frecuentes de los catéteres de diálisis peritoneal son la infección, obstrucción y fugas pericatéter. La perforación de víscera hueca es muy infrecuente, lo cual no implica que no deba ser el primer diagnóstico a descartar ante un dolor abdominal excesivo en el postoperatorio inmediato de la colocación de estos catéteres. Una cuidadosa observación clínica fue la mejor herramienta en la guía para el manejo prudente de este paciente. El resto de pruebas complementarias, tal y como se ha podido comprobar en este caso, están a nuestra disposición para su uso escalado en caso de que la evolución clínica así lo aconseje.
Bibliografía:
- Halland M, May S. An unusual complication of peritoneal dialysis catheter insertion. Nephrology 2008; 13(4): 357-8. (Pubmed)