Anestesia pediátrica urológica en Síndrome de Dravet: a propósito de un caso.Vázquez Martínez L (1), Vázquez Moyano M (2)
(1) Residente de 4º año de anestesia del Hospital Universitario de Torrejón de Ardoz, Madrid.
(2) Adjunta del Servicio de anestesia infantil del Hospital Universitario la Paz.
1. Introducción
El Síndrome de Dravet es una forma rara de epilepsia mioclónica genética grave (1/16.000 nacidos vivos) que se inicia en la infancia, provocando encefalopatía severa con alteraciones psicomotoras y cognitivas Las crisis se desencadenan por diferentes estímulos como la exposición a la luz, vacunas o la fiebre (1). Además, es una forma de epilepsia farmacorresistente, suponiendo su tratamiento un reto multidisciplinar (2). La elaboración de un plan anestésico que disminuya el riesgo de una crisis convulsiva puede resultar complejo. La seguridad en el uso de fármacos bloqueadores de los canales de sodio como los anestésicos locales para analgesia regional es controvertido, no habiendo casos publicados hasta la fecha. Presentamos un caso de un paciente sometido a cirugía de hipospadia en el cual se administró anestésicos locales para un bloqueo periférico, además de la anestesia general.
2. Caso clínico
Paciente varón de 4 años y 16 kg, programado para cirugía de hipospadia distal. Diagnosticado de Síndrome de Dravet a los pocos meses de vida tras repetidas crisis comiciales tónico clónicas relacionadas con episodios febriles, además de diversas crisis de ausencia, con estudio genético positivo. El paciente recibía tratamiento combinado con cinco fármacos anticonvulsivantes: ácido valproico, topiramato, clobazam, stiripentol y cannabidiol en gotas. Recientemente el paciente entró a formar parte de un ensayo clínico donde se añadió cannabidiol en gotas, dada la refractariedad de las crisis.
El paciente fue programado a primera hora de la mañana para minimizar el ayuno. Previo a entrar a quirófano, se comprueba el informe de la consulta preanestésica, la normalidad de la analítica preoperatoria y las indicaciones del mantenimiento de los fármacos anticonvulsivantes. A pesar de ello, su tutor legal nos refirió que no le administró la medicación antiepiléptica esa mañana, excepto el cannabidiol por la noche. Se administró premedicación con 6 mg de midazolam intranasal.
En el quirófano se procedió a monitorización hemodinámica básica, se protegió al paciente y se utilizó manta de aire a 38ºC. Se realizó inducción inhalatoria progresiva con sevofluorano hasta 6%. Se canalizó vía venosa periférica, y se administraron propofol 10 mg y fentanilo 15 mcg. Se insertó mascarilla laríngea nº2 y se conectó a ventilación mecánica con parámetros de protección pulmonar. Se monitorizó la temperatura con sonda nasofaríngea, registrándose una temperatura basal de 36,2ºC. Se mantuvo la anestesia general con sevofluorano 2% para CAM 0,9-1 guiado por BIS para valores entre 45 y 55. Tras la inducción, se administró lentamente 400 mg de ácido valproico. Previa a la incisión, se realizó bloqueo del nervio dorsal del pene con técnica estéril con una mezcla de 5 ml de L-bupivacaína 0,5% y lidocaína 2%, sin coadyuvantes dado el bajo riesgo de absorción sistémica. Para la analgesia postoperatoria se administraron 160 mg de paracetamol y 160 mg de ibuprofeno intravenoso, realizándose la profilaxis antiemética con 2 mg de dexametasona y 1,5 mg de ondansetrón. Además, recibió 15 mg de omeprazol como protección gástrica y 800 mg de ceftriaxona como profilaxis antibiótica. No precisó dosis adicionales de opiáceos manteniéndose estable respiratoria y hemodinamicamente durante toda la intervención, con una TAM 50-55 mmHg, FC alrededor de 100-110 lpm, satO2>98% (FiO2 0,4 O2/Aire), ETCO2 38-40 mmHg manteniendo la normotermia en 36,5ºC. La fluidoterapia se realizó con cristaloides administrándose 100 ml de Benelyte y 50 ml de suero salino 0,9%. Tras finalizar la cirugía, se procedió a la educción anestésica sin incidencias.
La evolución postoperatoria fue favorable sin complicaciones quirúrgicas ni anestésicas. Durante las 48 horas de ingreso postoperatorio en planta presentó cuatro crisis convulsivas tónico clónicas de escasa repercusión que cedieron con administración de midazolam 0,1 mg/kg intravenoso y una gota de cannabidiol vía oral. Dado el buen estado del paciente, la ausencia de dolor o de fiebre, las crisis convulsivas se relacionaron con la administración de Ditropan (oxibutinina) tras la cirugía, fármaco anticolinérgico que puede inducirlas, por lo que se retiró dicho fármaco y fue dado de alta sin nuevas crisis.
3. Discusión
El síndrome de Dravet es una forma de epilepsia genética grave de la infancia que deriva frecuentemente a encefalopatía grave. Las crisis epilépticas suelen ser tónico-clónicas generalizadas o unilaterales desencadenadas por diferentes estímulos como la fiebre, siendo refractarias al tratamiento por lo que suelen requerir la combinación de varios fármacos antiepilépticos. En torno al 90% de estos pacientes presentan una mutación en el gen SCN1A (ubicado en el cromosoma 2q24.3), siendo la mayoría mutaciones de novo, aunque el 5% de los casos son heredados de manera autosómica dominante. Esta mutación produce una pérdida de función en los canales de sodio neuronales, principal canal de las interneuronas inhibitorias gabaérgicas, desencadenando un estado de excitabilidad neuronal que se traduce en una crisis epiléptica (2).
La enfermedad presenta diferentes etapas, siendo el periodo de 1-5 años la más grave en la que el número, la intensidad y el tiempo de las crisis epilépticas aumentan, llegando a producir en algunas ocasiones un estatus epiléptico. A partir de los 5 años, la enfermedad suele estabilizarse. La mortalidad es considerablemente alta, falleciendo prematuramente entre un 15-20% de los afectados, siendo la principal causa de mortalidad la muerte súbita inesperada en epilepsia (SUDEP), afectando al 18% de los pacientes con Síndrome de Dravet. Otras causas de mortalidad son las infecciones o estatus epiléptico (3).
El principal estímulo que desencadena una crisis en el Síndrome de Dravet es la fiebre. Existen varios factores que pueden inducir hipertermia, como la deshidratación, el ayuno, la respuesta inflamatoria al traumatismo tisular quirúrgico, mantas de calor, uso de fármacos anticolinérgicos (atropina, oxibutina), etc. Además, la anestesia general inhibe la capacidad de autorregulación de la temperatura corporal del hipotálamo, añadido a la mayor pérdida de calor en el paciente pediátrico (4). Por todo ello es fundamental monitorizar la temperatura central y mantener la normotermia utilizando mantas de calor o frío. En este caso, se colocó desde el inicio una manta de calor a 38ºC y se monitorizó la temperatura nasofaríngea. Además, para evitar la deshidratación del ayuno, el paciente fue intervenido a primera hora de la mañana y además se administró una carga de Benelyte inicial de 100 ml, seguida de una perfusión continua con los requerimientos basales según el peso.
En el período preoperatorio, es fundamental la administración de fármacos antiepilépticos la mañana de la cirugía para mantener niveles plasmáticos adecuados (5). En este caso, se optó por administrar ácido valproico, el único fármaco oral con presentación intravenosa, considerando que el riesgo de crisis comicial era mayor que el potencial desarrollo de coagulopatía o plaquetopenia asociada. Además, el riesgo hemorrágico quirúrgico se consideró bajo.
El cannabidiol, aprobado en Europa para el tratamiento del síndrome de Dravet, aunque aún en fase de ensayo clínico, se mantuvo en el paciente a pesar de su combinación con ácido valproico, que parece estar relacionada con toxicidad hepática. Esta decisión se tomó debido a la mejora observada en sus capacidades cognitivas y sociales (6).
Como parte de la premedicación, el paciente recibió midazolam, una benzodiacepina que no solo podría ayudar a prevenir una crisis epiléptica, sino también a reducir la dosis de los fármacos utilizados en la inducción anestésica (7).
En cuanto a la planificación anestésica, hay que tener en cuenta que la combinación de fármacos antiepilépticos conlleva a un mayor riesgo de interacciones farmacológicas al inhibir enzimas hepáticas como el citocromo P450, que intervienen en el aclaramiento de la mayoría de los fármacos anestésicos. El ácido valproico puede inducir coagulopatía, mientras que el topiramato inhibe el CYP2C19 que metaboliza el propofol, por lo que puede prolongar su efecto. Los opioides pueden disminuir el umbral convulsivo, por lo que se evitó su administración a tan sólo 1 mcg/kg en la inducción mediante la utilización de anestesia regional, teniendo en cuenta que los pacientes tratados con fármacos antiepilépticos suelen requerir dosis más altas de estos fármacos. En cuanto a los relajantes neuromusculares, conviene evitar especialmente el atracurio por su metabolito activo, la laudanosina, con efecto epileptógeno. No obstante, no utilizamos ningún relajante neuromuscular en este paciente (5).
Teniendo en cuenta la fisiopatología del Síndrome de Dravet,el uso de anestésicos locales, que inhiben los canales de sodio, podría inducir crisis comiciales en estos pacientes. Se ha publicado hasta la fecha un caso de convulsión tras la inyección intravenosa de lidocaína, pero no sepudo relacionar con su uso en anestesia regional (2).
En este caso planteamos una anestesia general combinada con un bloqueo periférico, como es el del nervio dorsal del pene. En la edad pediátrica, el mayor gasto cardíaco y la rica vascularización perineural contribuye a la mayor absorción de los anestésicos locales, añadido a que la inmadurez hepática disminuye su metabolismo, conlleva a un mayor riesgo de alcanzar niveles tóxicos en plasma, sobre todo cuando se administran dosis repetidas como en la anestesia epidural. Con un bloqueo periférico, el riesgo de toxicidad sistémica se reduce y la particularidad de que las fibras nerviosas están menos mielinizadas en niños, permite reducir la concentración conseguir de anestésicos locales aumentando el perfil de seguridad.
En este caso se valoró el riesgo de administrar anestésicos locales a un paciente con Síndrome de Dravet como mucho menor, frente al beneficio de evitar la administración de opiáceos. Con ello se redujo los requerimientos de anestésicos, evitando interacciones farmacológicas y consiguiendo mayor estabilidad en un paciente muy sensible a cualquier alteración que pueda desencadenar crisis epiléptica.
4. Conclusiones
El Síndrome de Dravet es una epilepsia genética grave poco frecuente, siendo su manejo perioperatorio complejo. Es fundamental el control de los factores de estrés perioperatorio que puedan precipitar una crisis epiléptica. Mientras que con la anestesia general existe un mayor riesgo de interacciones farmacológicas, el uso de fármacos bloqueadores de los canales de sodio, como los anestésicos locales, necesarios para la anestesia regional, resulta controvertido. El bloqueo regional periférico, a falta de más casos publicados, podría considerarse como opción segura en paciente con Síndrome de Dravet, combinado con la anestesia general, permitiendo reducir las dosis de opiáceos y proporcionando una analgesia óptima a estos pacientes.
Bibliografía
1. Anesthesia for the Pediatric Patient With Epilepsy and Minimally Invasive Surgery for Epilepsy | Request PDF. ResearchGate [Internet]. 9 de diciembre de 2024 [citado 24 de marzo de 2025]; Disponible en: https://www.researchgate.net/publication/353932698_Anesthesia_for_the_Pediatric_Patient_With_Epilepsy_and_Minimally_Invasive_Surgery_for_Epilepsy
2. Macdonald-Laurs E, Corlette S, Davidson A, Howell KB. Anesthetic considerations in Dravet syndrome. Paediatr Anaesth. octubre de 2022;32(10):1166-8. (PubMed)
3. Cooper MS, Mcintosh A, Crompton DE, McMahon JM, Schneider A, Farrell K, et al. Mortality in Dravet syndrome. Epilepsy Res. diciembre de 2016;128:43-7. (PubMed)
4. Hase Y, Takuma S, Hojo T, Nitta Y, Kamekura N. Anesthetic management of a pediatric patient with Dravet syndrome: A case report. Medicine (Baltimore). 27 de enero de 2023;102(4):e32709. (PubMed)
5. Perks A, Cheema S, Mohanraj R. Anaesthesia and epilepsy. Br J Anaesth. abril de 2012;108(4):562-71. (PubMed)
6. Ortenzi GB, Cesaroni E, Berardi MA, Garzone AMF, Andresciani E, Polidori C, et al. 5PSQ-071 An adverse drug reaction in a paediatric patient with Dravet syndrome: cannabidiol and valproate drug–drug interaction. Eur J Hosp Pharm. 1 de marzo de 2020;27(Suppl 1):A182-A182. (HTML)
7. Ohshita N, Tsuji K, Yoshida H, Shibata H, Matsuda Y, Tsutsumi YM, et al. Anesthetic Management of Patient With Dravet Syndrome: A Case Report. Anesth Prog. 2019;66(3):156-8. (EPMC)
