Guí­a Básica de Fármacos y Dolor

El dolor es una sensación desagradable, producida bien por la exposición del organismo a estí­mulos nocivos capaces de producir daño tisular, o bien por lesión del sistema nervioso central. Afecta hoy en dí­a a un porcentaje importante de la población, siendo a veces muy complicado de manejar y constituyendo frecuentemente causa de interconsulta a especialistas en su tratamiento.
La columna rota. Frida Kahlo 1944Marta Fernández Hernández*, Daniel Bouzas Pérez**, Sergio Maldonado Vega*, Carceller Malo J M*
*Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander, Cantabria (España)
** Hospital de Laredo, Cantabria (España)

Resumen

El dolor es una sensación desagradable producida bien por la exposición del organismo a estí­mulos nocivos capaces de producir daño tisular, o bien por lesión del sistema nervioso central. Afecta hoy en dí­a a un porcentaje importante de la población, siendo a veces muy complicado de manejar y constituyendo frecuentemente causa de interconsulta a especialistas en su tratamiento.

El objetivo de esta guí­a es dar unas pautas de manejo farmacológico del dolor mediante la exposición de cada grupo farmacológico (AINES, antiepilépticos, antidepresivos, opioides, ….) que se emplea a este efecto así­ como sus indicaciones, guiadas por la escalera-ascensor terapéutico del dolor de la OMS. Así­ mismo se indicarán los principales efectos secundarios y su tratamiento, así­ como los contraindicaciones absolutas y relativas de cada grupo farmacológico.

ESCALERA-ASCENSOR ANALGÉSICO DE LA OMS

fig-1-def

La escalera analgésica(2) (Figura 1) es una estrategia terapéutica (diseñada principalmente para manejo de dolor crónico) en la que, dependiendo de la intensidad del dolor, se pasa de un escalón a otro. El objetivo de la OMS al crearla era:

–       Reconocimiento precoz de los sí­ntomas.

–       Aportar unas escalas de valoración.

–       La reevaluación periódica de los sí­ntomas.

–       Dar una pauta analgésica en función de la intensidad del dolor

  • 1er escalón: dolor leve-moderado. AINES, AAP (Analgésicos   antipiréticos).
  • 2º escalón: dolor moderado-intenso. Opioides menores +/- AINES- AAP.
  • 3er escalón: dolor intenso. Opioides mayores +/- AINES-AAP.

–       Administración a intervalos fijos de la medicación.

–       Prescribir analgesia de rescate:

  • Dolor leve- moderado: Opioides menores o mayores.
  • Dolor moderado-severo: Opioides mayores.

–       Prevenir efectos secundarios.

El ascensor terapéutico(3) es una táctica  basada en la escalera analgésica, que implica empezar el tratamiento por el escalón que más se adecue al tratamiento del dolor en función de la intensidad del mismo: comenzar por el 2º o 3º escalón en la fase de mayor dolor, abandonándolos paulatinamente y dejando otros analgésicos menos potentes a medida que el dolor disminuya.

Tipos de Dolor

– Según su cronologí­a

– Dolor agudo: el causado por estí­mulos debido a lesiones, enfermedad o función anormal de músculos o ví­sceras. Carácter transitorio. Casi siempre es nociceptivo. Ejemplos: postraumático, postoperatorio, obstétrico, IAM, pancreatitis…

– Dolor crónico: el que persiste más allá de lo normal para una enfermedad aguda o después del tiempo razonable de curación. Carácter permanente, recurrente. Nociceptivo y/o neuropático. Ejemplos: neuropatí­a diabética, neuralgia del trigémino…

  • Según su patogenia:

– Neuropático: producido por estí­mulo directo del sistema nervioso central o por lesión de ví­as nerviosas periféricas. Descrito como: punzante, quemante, acompañado de parestesias y disestesias, hiperalgesia, hiperestesia y alodinia.

– Nocioceptivo: es el más frecuente y se divide en somático y visceral.

– Psicógeno: Interviene el ambiente psico-social que rodea al individuo, es tí­pico el aumento de las dosis de analgésicos con escasa eficacia.

  • Según la localización:

– Somático: procedente de zonas superficiales o profundos (piel, musculoesquelético, vasos, metástasis óseas, etc). Es un dolor localizado, punzante y que se irradia siguiendo trayectos nerviosos. Responde bien a AINES.

– Visceral: debido a enfermedad o función anormal de un  órgano.  Mal localizado; sordo, continuo, puede irradiarse. IAM, cólico, pancreatitis. Responde a opioides.

 PARACETAMOL y AINEs

  • Dosis y contraindicaciones: (Tabla 1)

TABLA1

  • Rescates: Con opioides menores:
    • Si precisa más de 2-3 rescates en 24 h: pautar opioide menor con dosis de inicio y dejar de rescate dosis equivalente (ej: Tramadol 50 mg/8h, rescate Tramadol 50 mg/6-8h si dolor),
    • Si precisa aumentar pauta de opioide menor hasta dosis techo: pasar a siguiente escalón.
  • Reacciones adversas: No exentos de riesgos graves. Reacciones gastrointestinales: Prevención en pacientes de riesgo (mayores de 60, antecedentes de ulcus, coexistencia con corticoides, anticoagulantes o enfermedad grave) y tratamiento con: omeprazol 20 mg/24 h vo (40 mg ev) o misoprostol 800 μg/24 h. (no en mujeres fértiles).

OPIOIDES MENORES

  • Dosis y contraindicaciones: (Tabla 2)

TABLA2Tabla 2. Opioides menores

  • Rescates:
    1. Si opioide menor a dosis inicio: aumentar dosis pautada y dejar rescates hasta dosis techo.
    2. Si opioide menor a dosis techo rescates con Opioides mayoresí  si más de 2-3 rescates/24 h: pasar a siguiente escalón.
  • Interacciones:
    • TRAMADOL:
      • Sd serotoninérgico con: IMAO, ISRS, triptanes, linezolid;
      • Aumentan su efecto: depresores centrales, inhibidores de CYP3A4 o CYP2D6, cimetidina,;
      • Disminuyen su efecto: ondasetron, carbamazepina, agonistas/antagonistas opiáceos (ej. buprenorfina, nalbufina, pentazocina), naltrexona.
      • Disminuye el umbral convulsiva asociado con: ISRS, antidepresivos tricí­clicos, antipsicóticos, neurolépticos, mefloquina, bupropión. †‘INR.
    • CODEINA: Aumento de excitabilidad con: IMAO, antidepresivos tricí­clicos.

OPIOIDES MAYORES(10,11,13-30)

  • Dosis y contraindicaciones (Tabla 3)

 TABLA3Tabla 3. Posologí­a, advertencias y caracterí­sticas especiales de los opioides mayores.

  • Rescate: Opioides mayores, si precisa más de 2-3 rescates/24 h: aumentar dosis de opioide  mayor pautado en un 30-50%
  • Interacciones: Alcohol, antidepresivos tricí­clicos, IMAO, hipnóticos, Betabloqueantes, Fenotiazinas, fármacos metabolizados por:CYP3AY/2D6 o CYP450
  • Rotación opioide:
    • ¿Cuándo?
      1. Efectos secundarios severos que no responden a tratamiento
      2. Hiperalgesia
      3. Tolerancia
      4. Mal control del dolor o dolor refractario.
      5. Aparición de toxicidad: Neurotoxicidad,….
      6. Insuficiencia renal.
      7. Dosis elevadas de opioide que hacen difí­cil o impracticable su administración
    • ¿Cómo?

1º.    Usando dosis equianalgésicas (Tabla 4): calcular la dosis diaria del opioide que está tomando el paciente.

2º.    Calcular la dosis total diaria del nuevo opioide según dosis equianalgésicas.

3º.    Reducir del 30-50% de la dosis equianalgésica resultante para evitar la tolerancia cruzada:

  •  Ancianos, enfermedad hepática o renal: reducir más la dosis.
  •  En dolor intenso: considerar menor reducción de la dosis.

4º.    Dosis de rescate del nuevo opioide 1/6 de la dosis total.

5º.    Reevaluar al paciente con frecuencia.

6º.    Según opioide elegido:

  • Cambio a parche: con el primer parche se administrará la última dosis de opioide retardado.
  • Retirar parche: hincar nuevo opioide las 24 h posteriores a la  retirada

 

Dosis equianalgésicas: (Tabla 4)

TABLA4Tabla 4. Equivalencia de dosis entre fármacos opioides. ( Los datos de la tabla son orientativos. Al realizar el cambio de un opioide por otro se debe evaluar regularmente la eficacia y efectos secundarios.)

  • Reacciones adversas:

– Estreñimiento: pautar siempre laxantes al inicio del tratamiento con opioides. Combinar docusato sódico (hasta 500 mg/24 h. vo) con bisacodilo (5-10 mg vo o rectal) o fenolftaleí­na (30-200 mg/24 h vo). Si es necesario añadir un laxante osmótico como lactulosa 5-10 g al dí­a, incluso enemas de limpieza. En casos rebeldes se puede usar METILNALTREXONA 0,15 mg/kg s.c. cada 48h.

– Náuseas y vómitos: siempre pautar profilaxis antiemética al iniciar tratamiento con opioide, aunque se desarrolla tolerancia con relativa rapidez. Si predomina la gastroparesia metoclopramida 10 mg vo/8 h. Si predomina el componente vertiginoso hidroxicina 25-50 mg/8h. Otros antieméticos: domperidona (10 mg/8h.), haloperidol (5 mg sc), dexametasona (10-20 mg ev al dí­a), ondansetrón (8 mg/8 h vo.).

– Reacciones delirantes (atribuibles a opiáceos): Haloperidol, inicio con 0,5 mg /8 h.

– Depresión respiratoria: Naloxona, administrar una dosis entre 0,1 y 2 mg según respuesta.

– Prurito: empí­ricamente puede utilizarse clorfeniramina 4 mg/12-8 h., en casos severos: naloxona a dosis bajas.

– Somnolencia: disminuir dosis.

COADYUVANTES (10,31,32)

Usados primariamente para otros fines, actúan como analgésicos frente a algunos tipos de dolor resistentes a fármacos convencionales. Precisan aumentos de dosis paulatinos y su retirada debe hacerse igual (no suspender bruscamente). Tiempo para ver los efectos: más de 15 a 30 dí­as.

  • Antidepresivos(35-40) (Tabla 5): indicados en dolor neuropático, de elección en: neuralgia postherpética, neuropatí­a diabética o dolor por isquemia vascular).

TABLA5Tabla 5. Antidepresivos

  • Anticonvulsivantes(41-45) (Tabla 6): indicados en dolor neuropático con predominio del componente lancinante y paroxí­stico.

TABLA6Tabla 6. Antiepilépticos

  • Corticoesteroides(46,47):
    • Ví­a oral: Indicados en dolores cuya causa determinante sea un proceso inflamatorio, y siempre en tandas cortas de tratamiento para evitar la inhibición del eje hipotálamo-hipofisario-suprarrenal. Prednisona, metilprednisolona, triamcinolona, dexametasona.
    • Infiltraciones: uso de preparados depot (ej: acetónido Triamcinolona) para bloqueos periféricos o infiltraciones epidurales/caudales/transforaminales/rizolisis,….
  • Anestésicos locales(48,49):
    • Lidocaí­na:
      1. Ví­A ENDOVENOSA: de 1 a 5 mg/kg en 1 hora, o en bolo de 1,5mg/kg en un minuto, pueden ser útiles en situaciones AGUDAS de dolor neuropático (neuralgias diversas, esclerosis múltiple,…).
      2. PARCHES: durante 12 horas al dí­a cubriendo zona afecta (no usar más de 3 parches), no se pueden mojar. En: neuralgia postherpética, trigeminal, distrofia simpáticorrefleja y dolor neuropático en pacientes oncológicos
    • Mexiletina: Ví­a oral, dosis inicial:150-200 mg al dí­a, hasta 1200 mg/24 h, en 3-4 tomas. Eficaz para dolor crónico en neuropatí­a diabética, postinfarto cerebral, esclerosis múltiple, miembro fantasma,….No usar si Bloqueo AV.
    • Ropivacaina/Levo-bupivacaina: usadas en infiltraciones junto a corticoide depot.
  • Baclofeno:Tratamiento de la espasticidad de origen central. Dosis de inicio: 5 mg/12 h, hasta 30-100 mg/dí­a.
  • Capsaicina(50): en neuralgia postherpética, trigeminal, distrofia simpáticorrefleja y dolor neuropático en pacientes oncológicos
    • POMADA 0,0075%: Ví­a tópica, 3 o 4 veces al dí­a,
    • PARCHES 8%: de 30-60 minutos cada 3 meses, aplicar por personal cualificado

 

  • Reacciones adversas: lo más indicado es suspender fármaco e introducir otro coadyuvante
    • Antidepresivos: boca seca, estreñimiento, retención urinaria, í­leo paralí­tico, sedación, temblor, hipotensión, palpitaciones, taquicardia.
    • Antiepilépticos: náuseas y vómitos, sedación, ataxia, confusión, Toxicidad medular.
    • Baclofeno: Sopor/somnolencia, mareos, cefaleas, náusea, hipotensión, hipotoní­a
    • Parches y pomadas: irritación local

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Marta Fernández Hernández
Especialistas en anestesia, reanimación y terapeútica del dolor, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander, Cantabria (España).
 Daniel Bouzas Pérez**
Especialistas en Medicina fí­sica y rehabilitación, Hospital de Laredo, Cantabria (España)
Sergio Maldonado Vega
Especialistas en anestesia, reanimación y terapeútica del dolor, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander, Cantabria (España).
Carceller Malo J M
Jefe de Servicio anestesia, reanimación y terapeútica del dolor, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander, Cantabria (España)
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5 Comments

  • El tapentadol tiene una dosis de inicio de 25 mgrs cada 12 horas que, en general, es más tolerada por pacientes NAIVE. Muy buen resumen.

  • Alguna puntualizacion a esta interesante Guia Básica:
    – No queda clara la diferencia entre el 3º y 4º escalones que no debe de estar basado tanto en la intensidad del dolor (EVA) sino en las necesidades y tolerancia al mismo con los diferentes fármacos. Actualmente se considera el 3º escalon añadiendo opiaceos mayores y el 4º quedaria relegado para los procedimientos especificos como bloqueos, radioterapia, etc.
    – La Metadona tambien es un opiaceo mayor con efecto agonista y antagonista de receptores NMDA. Aunque su equivalencia con los otros opiaceos es variable y hay que utilizarla con precaución (por su vida media larga y efecto acumulativo), es un analgesico muy eficaz en paciente que han sido o son adictos a drogas, así­ como una alternativa en en el tratamiento del dolor neuropático.
    – Me gustariá incidir en la importancia que tiene ( y su comodidad) la ví­a subcutánea para la aplicación de morfina (y otros fármacos). Se trata de una ví­a de administración validada desde hace años y que curiosamente es muy poco utilizada, salvo en Cuidados Paliativos. Permite infusiones de diferentes medicamentos de forma continua utilizando catéteres finos e infusores de 24-72-120 horas. En el tema de la analgesia, la administración de morfina por ví­a subcutánea es rápida (aproximadamente 1 minuto comienza su efecto) y segura (sin necesidad de dilucción y en bolo). Cuando se prevea necesidad de dosis repetidas de morfina (o infusión contí­nua), se puede utilizar un catéter flexible subcutáneo para evitar diferentes pinchazos.

  • Es una buena revisión, claro está que lo debemos complementar con muchos Tips como ejem. Los mencionados en los comentarios.
    Gracias por la revisión

  • El de las drogas es un tema batatnse conocido por todos en la sociedad de hoy en deda, a diferencia de hace 20 af1os, cuando eran algo novedoso del que se sabeda poco.Creo que poco puedo af1adir sobre su peligrosidad porque cada tipo de droga tiene un sinfin de efectos nagativos, como bien se puede leer en los enlaces. Para mi lo me1s preocupante es que cada vez son me1s los adolescentes que caen en ellas. Este hecho no es por falta de informacif3n, ya que considero que es suficiente, pero algo se este1 haciendo mal para que pese a tener conciencia de lo que son, los me1s jf3venes caigan en ellas.Los primeros que deberedan tomar medidas son los padres, dando una correcta educacif3n antidrogas, protegiendo a sus hijos de entornos poco favorables y controlando comportamientos extraf1os.Para concienciar a los me1s jf3venes pienso que no es suficiente con ennumerar todos los efectos nocivos de una substancia. Ayuda mucho poner ejemplos de estas consecuencias.Un caso claro y que a mi siempre me ha llamado mucho la atencif3n es el de la gran cantidad de gente relacionada con el mundo de la mfasica que ha fallecido a causa de las drogas, siendo especialmente tre1gicas las de9cadas de los 80 y de los 90. Kurt Cobain (ledder de Nirvana), el rey del rock Elvis Presley, Jim Morrison (The Doors), Jimi Hendrix o me1s recientemente divas como Amy Winehouse o Whitney Houston engruesan esta larga lista negra.Al igual que el abpapelbb que tuvo en el mundo de la mfasica, especialmente en el rock, me llamf3 mucho la atencif3n un caso relacionado con el ffatbol. El protagonista fue Diego Armando Maradona abEl Pelusabb, considerado un Dios por la hinchada argentina y para muchos el mejor jugador de la historia.Maradona, tras su exitosa carrera tuvo que dejar el ffatbol en 1994 por dar positivo en un control antidopaje e incluso reconocif3 haber consumido cocaina. Para mi es una claro ejemplo de como una persona que lo tiene todo (buen futbolista, dinero,fama, ) lo puede echar a perder por culpa de la DROGA.Estos son varios casos que nos dan una idea de como la droga puede cambiar la vida de una persona (si no la mata) y la de las personas que la rodean.Un consejo que dareda a la gente que se este1 abiniciandobb en las drogas es que no sigan el camino que tanta gente a recorrido con un mismo final: la muerte.

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