Cirugí­a no cardiaca en pacientes con stents coronarios

Introducción:
Los anaestesiólogos nos enfrentamos cada vez con más frecuencia a la cuestión de acertar con el tratamiento óptimo para los pacientes portadores de un stent coronario que se enfrenta a una cirugí­a no cardiaca. ¿Cuál es el momento ideal para los procedimientos electivos? ¿Cómo debemos manejar la antiagregación plaquetaria, especialmente en las cirugí­as urgentes o preferentes?
La balanza entre el sangrado excesivo durante el perioperatorio si mantenemos el antiagregante y la trombosis del sent, teniendo en cuenta el estado procoagulante que acompaña a la cirugí­a, en caso de su retirada parece no estar claramente equilibrada. De hecho, no es infrecuente encontrar disparidad de criterio entre lo miembros de cualquier servicio de anestesia al respecto.
El número de Octubre de 2008 de Anesthesiology publica dos artí­culos complementarios del mismo grupo de investigación, de la Mayo Clinic, Rochester, Minnesota.
Anesthesiology 2008; 109:588““595 (Pubmed)
Anesthesiology 2008; 109:596-604 (Pubmed)

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Resumen:
En el primer artí­culo, Nuttall et al, presentan un estudio retrospectivo de un solo centro que fueron sometidos a cirugí­a no cardiaca dentro del primer año tras colocación de un stent coronario estándar, no liberador de fármacos. El objetivo principal era el estudio de los casos con complicaciones cardiacas mayores (CCM) en el hospital y el sangrado perioperatorio (necesidad de trasfusión de componentes no eritrocitarios).

Incluyeron 899 pacientes en el estudio, de los que el 5,2% sufrieron alguna CCM. Dicho porcentaje subí­a a un 10,5% en los que el stent se habí­a colocado 30 dí­as antes de la cirugí­a. Con un intervalo de 30-90 dí­as era del 3,8% y del 2,8% si el intervalo era mayor de 91 dí­as. Esta diferencia significativa se mantení­a en es análisis multivariante, ajustado por otras variables que habí­an dado significativas en el univariante (edad, anestesia general, BMS, coronariografí­a exitosa en todos los vasos). El 4,8% de lo pacientes sufrieron sangrado perioperatorio y fue también más frecuente en aquellos casos con un menor intervalo entre la colocación del stent y la cirugí­a, pero no fue significativo en el análisis multivariante. La continuación de antiagregantes (más del % de los pacientes) se asoció a una menor incidencia de CCM (en el análisis univariante) pero no de mayor incidencia de sangrado.
El el segundo estudio, Rabbitts et al, en el mismo centro, utiliza una metodologí­a similar pero enrolando los pacientes sometidos a cirugí­a no cardiaca que habí­an sido sometodos a coronariografí­a y colocación de un stent liberador de fármacos. La definición de sangrado perioperatorio fue más amplia incluyendo también aquellos pacientes en los que el cirujano detectó sangrado microvascular excesivo y cualquier trasfusión de producto sanguí­neo.
Incluyeron 520 pacientes en un periodo de tiempo algo posterior al del primer estudio. El riesgo quirúrgico de los pacientes era similar en ambos estudios (predominantemente intermedio o alto). El 5,4% de los pacientes sufrieron una CCM y ésta, a diferencia con el primer estudio, no cambió significativamente con el intervalo de colocación del stent. La variable que más se asoció en el análisis univariante fue la cirugí­a de urgencia, seguido por edad, shock en el momento de la coronariografí­a e historia de IAM. En el 71% de los pacientes que tomaban una thienopiridina se les mantuvo (frente al 86% para el AAS) y esta continuación se asoció a una mayor incidencia de CCM en el análisis univariante. Por otro lado, los pacientes que ya no tomaban thienopiridinas fueron los que mostraron menor incidencia de CCM (3,4%). Sólo se registraron 5 casos de sangrado excesivo por el cirujano, 77 pacientes con trasfusión de hematí­es y 10 de plaquetas, PFC o crioprecipitados.
Comentario:
El valor de estos estudios estriba en el tamaño de las series, las más extensas publicadas hasta el momento. Pese a que su diseño retrospectivo obliga a relativizar sus conclusiones, es muy difí­cil que se pueda organizar un ensayo prospectivo con el suficiente tamaño muestral. La comparación entre ambos estudios tiene un problema importante porque el periodo de estudio es menor y más tardí­o en el segundo. En el estudio de Rabbitts et al cabe la posibilidad de que la asociación de mayor CCM al mantenimiento de la doble antiagregación sea más por una asociación de ese mantenimiento a los pacientes con mayor riesgo de desarrollar CCM que a que el tratamiento en sí­ mismo sea el factor de riesgo. Por otra parte la falta de asociación entre las CCM y el intervalo desde el stent puede estar en relación con un escaso número de pacientes incluidos en este estudio o porque realmente la endotelización del stent sea más prolongada que ese primer año que incluyen los estudios (más allá sigue la incógnita, como señala la editorial que acompaña a los artí­culos). Un indicador indirecto de que el tiempo también importa en los stents liberadores de fármacos es que los pacientes en que ya no hubo necesidad de suspender o continuar la doble antiagregación fueron los que menos complicaciones tuvieron.
Las principales conclusiones de ambos estudios son dos:
  1. Posiblemente es más importante el retraso de la cirugí­a desde la implantación del stent que la suspensión o no de los antiagregantes.
  2. El sangrado excesivo por el mantenimiento de antiagregantes es un problema poco frecuente.
Es una lástima que estas series no puedan aportar más luz sobre cómo manejar los antiagregantes en los pacientes con stent coronario. Recientemente, en el H.U. Fundación Alcorcón, tenemos un documento-guí­a para su manejo que nos ha permitido ser más restrictivos en la suspensión de la doble antiagregación en los casos de profilaxis secundaria. Para su desarrollo, la Dra. Teresa Delgado y col, contactaron con los diferentes servicios de la cartera del hospital para que catalogasen el riesgo de sangrado quirúrgico de sus procedimientos. El resultado puede descargarse en el siguiente enlace. Aunque es el documento que seguimos, está en fase de prueba y nos vendrá bien cualquier comentario y sugerencia.
Daniel Arnal
Unidad de Anestesia y Reanimación
Hospital Universitario Fundación Alcorcón
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