Cirugí­a para pacientes que rechazan la transfusión


Hola a todos
Soy Luis Olmedilla, del Gregorio Marañón. No tengo claro si este estoy en el stio adecuado del blog para meter cosas, pero allá van de todas formas(*).

El tema en el que estoy trabajando ahora es el de la cirugí­a en pacientes que rechazan las transfusiones. Estamos creando una unidad dirigida por una cirujana (Dra Pérez Dí­az) y dos anestesiólogos (Ignacio Garutti y yo). Llevamos un año de rodaje con cirugí­a poco agresiva (hernias, lipomas,…), en las que el único problema es conocer al enfermo previamente y organizar la intervención para que se pueda proponer el caso a un anestesiólogo y un cirujano, asegurar que aceptan y programar la cosa normalmente. Para estos casos con información previa no ha habido ningun profesional que haya objetado: en mi opinión objetar en estas intervenciones en las que el riesgo de sangrado es nulo es difí­cil de defender.

Después empezamos con colecistectomí­as y llevamos 6 casos sin ningún incidente. Casos con más riesgo: tumor de recto para resección anterior baja, 78 años, HTA, marcapasos por bradicardia sintomática desde 2003. Sin cirugí­a previa, Hb previa 12,6 con datos de ferropenia leve (hierro, ferritina y sat de transferrina en lí­mites bajos). Adicional: cirujano eficaz, seguro y rápido. Aceptamos el caso con preparación de 3 semanas con Fe oral y EPO 40.000 U sc/1 por semana. El paciente por supuesto era plenamente consciente de los riesgos y asumí­a que podí­a morir por anemia y así­ l habí­a firmado en el CI. Llegóa al quirófano con 13.8 de HB. No pudo operarse por laparoscopia por la estrechez de la pelvis, pero se consiguió la resección y anastomosis en 3h30. Esa tarde tení­a 12.2 de Hb. Dos dí­as después hubo sospecha de dehiscencia de sutura. Aconsejé iniciar aporte de Fe iv y una nueva dosis de EPO para anticiparnos a una posible reintervención que efectivamente se realizó 3 dí­as después. Se fue de alta sin más incidentes.

Ahora estamos discutiendo el caso de una paciente de 68 años (biológicamente bien), con HTA leve bien controlada con diurético. Sufre gonartrosis avanzada que limita su vida por dolor que la hace sentarse cada 50 m pese a tratamiento analgésico. En nuestro hospital se trasfunde al 30-50% de las intervenciones de prótesis de rodilla. Sé que es un porcentaje muy alto, pero es así­. Como técnica de ahorro de sangre se utiliza sólo un recuperador de los drenajes postoperatorios y no siempre. De hecho nuestra unidad nace para los rechazos por motivo religioso y en ellos la direción permite la EPO, pero nuestra intención desde el inicio es conseguir aplicar las técnicas y fármacos que consideremos útiles a todos los pacientes del hospital.

Personalmente yo opino que la sangre de banco es un excelente veneno: acidosis brutal (pH 5,8-6,2)tanto metabólica como por CO2, hiperpotasemia tóxica (K 8-15 mEq/l en nuestras bolsas: cada vez qe he hecho un análisis de la sangre han llamado los del laboratorio preguntando qué les habí­a enviado porque les descalibra los aparatos), inmunodepresión del receptor…..pero eso sí­, transporta O2; no del todo eficazmente, pero lo transporta.

Creo que este es un campo en el que cabe mucha discusión, especielmente en los casos con riesgo de sangrado como los dos últimos que he descrito. Espero vuestras opiniones, aportes, crí­ticas u lo que sea.
Un abrazo para los conocidos, besos para las conocidas y saludos para el resto.

(*)Nota del DARNAL: esta entrada ha sido redactada por Luis Olmedilla como comentario a otra entrada por error. La he copiado como entrada nueva y añadido una imagen.
Imagen tomada de :www.elrancahuaso.cl/admin/render/noticia/15186

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18 Comments

  • Presentas un tema complejo y muy interesante, abriendo la brecha (pese a nos ser un experto en la materia) voy a ser el primero en comentar alguno de los muchos aspectos que planteas:
    1- Objeción a las cirugí­as de muy bajo riesgo de trasfusión. Es un tema delicado en el que me cuesta separar mis opiniones personales. Nosotros hemos tenido casos de suspensión de cirugí­a de hallux valgus antes de que hubiese un consentimiento especí­fico, puesto que en el CI general está reflejada la posibilidad de transfusión. Recientemente se ha desarrollado un procedimiento (descargable en: http://cid-189c032f9488c9fc.skydrive.live.com/self.aspx/Anestesia%20y%20Reanimaci%c3%b3n/Procedimiento%20Cirug%c3%ada%20baja%20probabilidad%20de%20transfusi%c3%b3n|2pdf ) que incluye un consentimiento especí­fico.
    2- El procedimiento de Alcorcón excluye las cirugí­as que históricamente han recibido trasfusión sanguí­nea en más de un 10% de los casos. Los dos casos que plateas se saldrí­an de nuestro procedimiento.
    3-Tal y como planteas la unidad que estáis montando parece que sólo es una iniciativa de cirugí­a y 2 anestesistas. Siendo el postoperatorio el momento más proclive a la trasfusión en muchos casos (desde luego en las PTRs) ¿no deberí­a incluirse al personal de reanimación/URPA en el grupo de trabajo? y, más allá, ¿qué pasa si en planta sigue la anemización? ¿se romperí­a la cadena de tratamiento?
    4-El uso de EPO plantea dilemas éticos/económicos importantes. Si estamos de acuerdo que la transfusión de sangre es potencialmente peligrosa en cualquier paciente, y no sólo en los que tienen ciertas convicciones religiosas ¿Cómo negarle al resto de pacientes el mejor tratamiento? ¿Por qué aplicar un trato de favor a quien voluntariamente rechaza un tratamiento sin pedir otro a cambio (más caro, desde luego)?

    Son las dudas/aportaciones que puedo plantear. Un abrazo

  • Hola de nuevo.
    He revisado el procedimiento que teneis en Alcorcón y me parece muy interesante. Nuestra unidad nació a instancias de la gerencia precisamente para resolver en principio esos casos de bajo riesgo, que estaban generando dificultades a estos pacientes con las consiguientes demoras, suspensiones, reclamaciones y lí­os consiguientes. Por ello se nos encargó a un cirujano y dos anestesistas que cordinásemos la actuación en estos casos: en ellos lo que hace falta es alguien que identifique los casos, los estudie y luego localice personal que no objete teniendo la información y libertad para decidir. Como os decí­a, no hemos tenido problemas, no ya por sangrado sino ni un conflicto con pacientes, familiares ni compañeros de trabajo.
    El problema es que detrás de los casos de bajo riesgo llegan los demás: vesí­cula, sigmoidectomí­a, metástasis hepáticas (segmentectomí­a + 2 metastasectomí­as + radiofrecuencia de 2 lesiones más en una paciente joven sana salvo un cancer de colon operado previamente en otro centro). todos estos casos los operamos con el acuerdo de la dirección y, como has observado acertadamente, con el “consentimiento informado” de renimación y dispuestos a asistir a la guardia si hubiera sido necesario por ejemplo para reintervenciones. En la planta sigue al paciente su cirujano, que evidentemente ha aceptado la negativa del paciente a los hemoderivados. Creo que lo esencial en estos casos de cirugí­a programada es la información clara tanto para el paciente como para los médicos para que todos puedan decidir libremente.
    Discriminación: veamos. La situación de partida es de una cantidad de pacientes adultos, mentalmente capacitados, que en el ejercicio de su libertad rechazan los hemoderivados (los motivos no importan, de hecho os diré que aún considerando la sangre como un veneno tengo claro que transporta O2 y yo sí­ la aceptarí­a CUANDO FUERA IMPRESCNDIBLE) esperan literalmente años por ejemplo con una incontinencia urinaria, cirugí­a en la que no creo que haya una necesidad de transfusión ni en un 1 por mil. O para unos juanetes, o para una hernia simple, o para un lipoma cervical (cito ejemplos reales). ES DISCRIMINACIÓN. Claramente negativa¿No os parece?
    Situación actual: De estos pacientes nos ocupamos con una atención especial, les informamos más de lo habitual, tratamos su caso individualmente con los cirujanos y reanimadores, e incluso está aprobado el uso de EPO para ellos. En el postoperatorio se siguen especialmente. Estamos dedicados a estudiar especí­ficamente todos ls métodos de minimización del sangrado.
    Conclusión: todos queremos que nos traten así­.
    A lo largo del año que llevamos el objetivo inicial de atender cirgí­a de baj riesgo en rechazo de transfusiones a evolucionado a ser atender de entrada la cirugí­a en el rechazo de transfusiones (en los casos en que calculemos que las posibilidades de éxito son razonables) con el objetivo adicional de aplicar todas las técnicas Y FíRMACOS que sean útiles alresto de los pacientes. Estamos estudiando ya la manera de empezar el ataque en prótesis de rodilla o cadera.
    OJO: la EPO es cara (4 dosis de epoetina alfa 40.000 U: 840€), pero si ponemos en la balanza lo que cuestan dos bolsas de sangre (unos 600€), ya no resulta tan mal ¿No?
    Besos para todos (para no discriminar)
    Luis

  • La PTR es la única cirugí­a donde se deberí­a utilizar ácido tranexámico (bolo de 15 mg/kg antes de soltar la isquemia y un segundo bolo de 10 mg/kg a las tres horas de llegar a reanimación) de manera rutinaria a pesar de utilizar otras medidas de ahorro de sangre como los recuperadores. Barata, segura (no hay un mayor porcentaje de eventos trombóticos) y refrendada por la literatura desde hace más de 10 años. El sangrado de la PTR se debe, además de las osteotomí­as y fresados, a una respuesta hiperfibrinolí­tica exagerada (hasta 4 veces aumentan los valores de dí­meros D a las pocas horas) en respuesta al manguito de isquemia.

  • Hola GPG. Efectivamente planeamos usar tranexámico si finalmente acordamos operar la prótesis de rodilla. No he encontrado datos de uso de tranexámico con factor VII recombinante y podrí­amos necesitar esa combinación si el sangrado postoperatorio fuera preocupante. ¿Tiene alguien experiencia? Probablemente aumentará el riesgo de tromboembolias.

  • Hace ya unos años, la Defensora del Paciente de la Comunidad de Madrid envió un escrito a los hospitales instándoles a regularizar la atención a los pacientes testigos de Jehová. En ese momento escribí­ unas reflexiones sobre el asunto que pienso siguen teniendo alguna validez y que transcribo más adelante. A dí­a de hoy sigo sin tener clara mi actitud con respecto al tratamiento de estos pacientes.
    Un saludo,
    Antonio González Arévalo

    En referencia el escrito remitido por la Defensora del Paciente de la Comunidad de Madrid, quiero hacer algún comentario sobre alguno de los asuntos en ella tratados.
    1.- Los medios diagnósticos y los tratamientos que se practican en los hospitales públicos de la Comunidad de Madrid son los considerados como más apropiados de acuerdo con el estado del conocimiento médico actual y todos los pacientes se pueden beneficiar de ellos sin discriminación. La afirmación anterior esta sujeta a las limitaciones propias de unos recursos limitados, de modo que, a lo largo del tiempo, se ha ido creando el consenso de limitar las prestaciones a aquellas que, como ya se ha dicho, se ajusten al estado actual del conocimiento, e incluso a no dar cobertura a algunas prestaciones a pesar de estar indicadas médicamente (Ej. odontologí­a).
    Los testigos de Jehová no es el único colectivo que tiene diferencias con la medicina que se practica en nuestros hospitales. En la misma situación están los colectivos que desearí­an ser tratados con terapias a las que no da cobertura la sanidad publica (como la homeopatí­a, la acupuntura, etc.) y recurren a la sanidad privada para dar satisfacción a sus demandas.
    En mi opinión, cualquier colectivo que demande nuevas prestaciones de la sanidad pública tendrá que someter su aspiración al menos a dos filtros:
    – Demostrar su seguridad y eficacia ().
    – Recabar el consenso social para que se le asignen los recursos necesarios.
    La carta enviada por la Defensora del Paciente da a entender que las instituciones polí­ticas han dado por bueno el segundo punto en lo que se refiere a la demanda de los Testigos de Jehová, aunque no aclara como se van a asignar los recursos necesarios (ver el punto 3).
    El estado actual del conocimiento considera a los componentes derivados de la sangre (concentrados de hematies o de plaquetas, plasma, etc.) como el tratamiento más eficaz en determinadas indicaciones y que, igual que muchas otras medidas diagnósticas o terapéuticas, no están exentos de riesgo, por lo que se deben tomar todas las medidas necesarias para minimizar su utilización. La práctica de una medicina de calidad parte del conocimiento exhaustivo tanto de la fisiologí­a de las patologí­as que se van a tratar como de los posibles efectos secundarios de los tratamientos a aplicar y, en este caso además, se debe tener presente la escasez del recurso. En este contexto, hablar de “cirugí­a sin transfusión” no tiene sentido, o tiene tan poco sentido como hablar de “cirugí­a con transfusión”. La alternativa “con o sin transfusión” no es correcta, lo correcto es conocer el continuo de alteraciones fisiopatológicas para las cuales se aplicará en tratamiento adecuado a partir de la valoración del riesgo y el beneficio en cada caso y en cada momento concretos.
    En un tema tan conflictivo como el que estamos tratando conviene ser preciso en el lenguaje para evitar crear más confusión. En el escrito de la Defensora del Paciente se habla de “Hospitales de la Red Pública, como el Hospital “La Princesa” y “El Doce de Octubre”, se realizan con éxito intervenciones en las que se emplean técnicas alternativas a las transfusiones de sangre…”. En este caso es impropio hablar de alternativas a la transfusión de sangre, ya que la sangre completa no se utiliza en nuestro paí­s. Es cierto que existen productos de sí­ntesis que pueden sustituir a ciertos componentes del plasma, que se puede administrar tratamiento para que el paciente llegue a la cirugí­a con más glóbulos rojos (eritropoyetina) y que existen técnicas para minimizar el sangrado quirúrgico y para recuperar la sangre que se pierde durante y después de la cirugí­a, pero, estrictamente hablando, no son alternativa a la transfusión sino estrategias para minimizarla que, cuando están indicadas y se dispone de ellas, se aplican a todos los pacientes y no solo a los Testigos de Jehová. Hasta donde yo se, aunque las investigaciones parecen ir muy avanzadas, todaví­a no se dispone de alternativas a la transfusión de glóbulos rojos, como tampoco a la transfusión de plaquetas.
    A partir de lo anterior, es lógico esperar que la inclusión de prestaciones sanitarias que claramente se apartan de los estándares cientí­ficos establecidos no pueda ser fácilmente asumida por los médicos.
    2.- En el tercer párrafo de la mencionada carta se puede leer: “es llamativo el hecho, de que haya, en el mismo dispositivo sanitario autonómico, centros que acepten estas técnicas y otros que las rechazan, en base a criterios que, pudiendo ser respetables, han de ser conciliables en el inexcusable respeto a la autonomí­a de quienes no desean ser transfundidos en base a sus planteamientos personales.”
    La misma libertad de pensamiento que en nuestra sociedad hace que se intente respetar las aspiraciones de colectivos como los Testigos de Jehová, rige también para los médicos y, por tanto, habrá que respetar a aquellos que crean que no hay justificación para apartarse en su práctica de criterios estrictamente cientí­ficos, o a aquellos que, por sus creencias, prefieran abstenerse de prácticas que atenten contra las mismas. Por este motivo serí­a necesario que se establecieran grupos de voluntarios que aceptaran las limitaciones que imponen los Testigos de Jehová en su tratamiento.
    Además, puede darse el caso, de médicos que, estando dispuestos a atender a estos pacientes, no dispongan en su centro de los medios técnicos necesarios para hacerlo.
    3.- La puesta en marcha de grupos para atender a los Testigos de Jehová debe llevar aparejada una dotación presupuestarí­a para hacer frente a los costes derivados de:
    – El tratamiento con eritropoyetina: coste de las consultas de hematologí­a, del fármaco y de las analí­ticas de control.
    – Consumo de tiempo de quirófano y recursos técnicos especí­ficos para realizar la hemodilución normovolémica (No aceptada por todos los miembros del colectivo).
    – Recuperador de sangre intra y postoperatoria (No aceptados por todos los miembros del colectivo)
    – La autotransfusión, mencionada en el documento de la Defensora del Paciente, es rechazada por los Testigos de Jehová.
    El coste del recuperador de sangre varia en función del número de casos/año en que se utilice. En hospitales como el nuestro, con un número escaso de cirugí­as con gran sangrado, el coste es tan elevado que ha frenado su adquisición.
    Los costes adicionales necesarios para tratar a este colectivo de pacientes serí­an menores si su atención se realizara en unos pocos centros que ya dispusieran de los recursos técnicos o que los adquirieran para atender a un gran número de casos.
    4.- La decisión polí­tica de atender las demandas de los Testigos de Jehová no se ha acompañado de una modificación de la legislación que aclare completamente en que posición queda el médico que atiende/deja de atender las demandas de tratamiento especial de estos pacientes.
    En la opinión de abogados que han intervenido en procesos relacionados con el tratamiento médico de miembros de este colectivo, en la opinión de otros médicos y en mi experiencia en los casos en que he participado en el tratamiento de pacientes Testigos de Jehová y he requerido asesoramiento del juez de guardia, dependiendo del juez al que se consulte o al que le corresponda el caso la actitud cambia diametralmente. Creo que la existencia de consentimientos disuasorios para estos pacientes, a que hace referencia la Defensora del Paciente, tiene que ver con esta inseguridad jurí­dica que perciben los médicos cuando se enfrentan a estos casos.
    5.- En la última parte del escrito se dice: “Una solución intermedia a la problemática planteada por los Testigos de Jehová podrí­a consistir en permitir al paciente, que desea someterse a una intervención quirúrgica, que aceptase el consentimiento informado con la salvedad de la transfusión de sangre y derivados, a la vez que el paciente aceptarí­a asumir plenamente su decisión con todas sus consecuencias, incluido el riesgo de muerte”. Creo que la solución propuesta no es intermedia, sino que se ajusta exactamente a lo que proponen los Testigos de Jehová y deja sin resolver el conflicto.

  • Hola a todos
    Por si le vale a alguien os cuento cómo me planteo yo el asunto “testigos”
    Hay dos puntos de vista que tengo claro que son legal y éticamente potentí­simos: 1)La capacidad de todo adulto mentalmente capacitado para decidir aceptar o rechazar o elegir entre las posibilidades terapéuticas o diagnósticas que se le ofrezcan: en lo que me afecte a mí­ soy yo el que decide. Legalmente es indiscutible en cirugí­a programada.
    2) La capacidad del médico para objetar. El código deontológico lo recoge y yo (y la unidad en mi hospital) lo asumo plenamente.
    Esos dos aspectos los considero equipotentes. Cada vez que un médico considere que por ej. operar para una prótesis de rodilla supone un riesgo alto de sangrado y que al rechazar las transfusiones conlleva un riesgo de muerte por anemia, me parece absolutamente respetable la objeción.

    Siguiendo la lí­nea de razonamiento que plantea Antonio, cuando decidimos objetar en casos en los que el riesgo de sangrado es nulo (e incluso cuando es bají­simo), como los juanetes, dedo en martillo, túnel del carpo, incontinencia urinaria, lo que hacemos es negar el tratamiento eficaz y claramente establecido por la medicina actual. ¿Ético? Yo no veo la base ni médica ni ética ni de ninguna otra í­ndole para justificar la objeción en esos casos. Yo a eso lo llamo DISCRIMINACIÓN NEGATIVA (no lo pongo en negrita porque no encuentro cómo hacerlo en esta página, pero dadlo por absolutamente resaltado). Siguiendo la lí­nea de Antonio, en estos casos NO se demanda una nueva prestación, NO se demanda algo que no tenga demostrada su seguridad y eficacia y por ello No deberí­a precisar ningún consenso social.

    Otra situación es cuando hay riesgo de sangrado. Entonces a mí­ me parece razonable la objeción. Habrá que buscar médicos que pongan en la balanza el riesgo de muerte por anemia (aparte de los riesgos habituales que correspondan) frente a la evolución previsible de la enfermedad sin cirugí­a. Para entendernos pongo un ejemplo: mujer 55 años, obstrucción intermitente de colon transverso por cáncer. Ingresa en urgencias en mi hospital y durante 5 dí­as pasa de guardia en guardia objetando unos dí­as mis compañeros de guardia, otros dí­as los cirujanos, otros ambos equipos. Se me plantea el caso, hablo con la paciente, que tiene clara su decisión de rechazo de transfusión. Nos reunimos un cirujano que no objeta, un reanimador, un miembro del comité de Ética y yo. El cirujano y yo planteamos la posibilidad de intentar la cirugí­a por lo menos paliativa: colostomí­a, o, si la resección es posible razonablemente (cosa previsible, no hay coagulopatí­a, no hay cirugia previa,..) hacerla. Todo el mundo está de acuerdo y realizamos la intervención. Yo lo repetirí­a siempre: frente a que el paciente se muera vomitando caca (perdonadme la groserí­a, pero me gusta hablar claro) prefiero pasar yo la incomodidad del riesgo de que se muera MI paciente por anemia: para mí­ la diferencia de peso de las dos posibilidades es brutal. De hecho la paciente se fue a su casa operada y vino a verme tan feliz un año después. ¿Qué pensáis que es lo correcto?

    No en todo lo tengo tan claro, no creáis. Por ej cirugí­a estética con rechazo rinoplastia sí­, pero ¿¿¿reducción de mamas???

  • La laicidad actual relativista hace grandes esfuerzos por permitir que cada cual piense lo que quiera, que elija a su propio dios, siempre y cuando no lo haga en público.
    Pero en la vida social, lo esencial (polí­tica, bioética, derecho…) sigue siendo judeocristiano.
    Ese relativismo es perjudicial: el mito y la fábula pesan tanto como la razón, la magia vale tanto como la ciencia: la Biblia tanto como nuestros tratados de Medicina.
    Para un espí­ritu cientí­fico todo conocimiento es una respuesta a una pregunta, nada está dado, todo se construye.
    En la mitologí­a y la religión, la prueba no sirve de nada, la deducción tampoco, no es necesario el uso de la razón, de la reflexión, del análisis o del espí­ritu crí­tico: ninguna necesidad de pensar, de hacer funcionar la inteligencia: creer basta, después obedecer. La adhesión se solicita, cuando no se fuerza a ella , pues la comprensión no es de ninguna utilidad.
    El problema que se plantea va más allá de las posibilidades reales y cientí­ficas de la cirugí­a con ahorro de sangre, universales y deseables para cualquier individuo independiente de su confesión religiosa.
    Se aproxima a la aprobación jurí­dica de una ideologí­a basada en el mito en contraposición al uso racional de los hemoderivados en medicina. El cual ha estado basado en hechos cientí­ficos corroborados durante todo el siglo pasado y constatado con las vidas humanas salvadas gracias a su empleo en innumerables conflictos bélicos.
    En lo que nos atañe como médicos, y siempre respetando la ley de Autonomí­a del paciente, solo nos queda nuestra objeción de conciencia que nos permite respetar al creyente y respetar nuestra formación basada en el pensamiento cientí­fico.
    No podemos negar el papel de los hemoderivados como herramientas terapeúticas y tampoco podemos modificar, basándonos en el pensamiento mágico libre de cada uno,
    nuestra práctica clí­nica en situaciones crí­ticas, previstas o imprevistas, potencialmente reversibles gracias al conocimiento cientí­fico.

  • Hola Anchi72
    Me parece muy interesante tu intervención. Hace pensar y eso siempre es de agradecer. De hecho me surgen dudas. Parece que no crees correcto que cada uno elija su propio Dios o su no-dios. Yo discrepo: creo que eso es precisamente lo más sano en todos los aspectos. Felizmente (no diré gracias a dios) la época en que sólo se podí­a creer en el DIOS oficial (o por lo menos habí­a que aparentarlo) queda lejos. Y el cambio no es tan importante en cuanto a lo que se piensa, sino en que ya no hace falta disimular. Precisamente lo que cambia es lo que se hace público. Hoy yo puedo escribir que soy ateo y no me da miedo que al decirlo pueda perjudicarme en aspectos sociales, profesionales o incluso policiales (como hubiera ocurrido sin duda hace 30 años, cuando yo era igualmente ateo pero no se me hubiera ocurrido publicarlo).
    Pero centrémonos en los aspectos médicos. En lo que estamos es en la cuestión de si esa libre elección de credo debe respetarse cuando influye en aspectos terapéuticos. No me voy a enrollar mucho (al releer el texto veo que finalmente sí­ me enrollé): Cuando me toque el turno de estar enfermo escucharé muy atentamente todo lo que me digan todos los especialistas y superespecialistas y hay un 99.99% de posibilidades de que acepte la opción que me den como mejor. Sin embargo puede llegar un momento en que yo decida que no. Que ya no. O que eso NO, que lo otro. O que NO MíS. En ese momento podré escuchar más razonamientos. Lo que no admitiré como premisa es que alguien me diga que centí­ficamente está demostrado que algo es mejor y que por lo tanto me van a aplicar algo que yo NO quiero. ¿Tú sí­ lo aceptarí­as Anchi72? Permí­teme que lo dude. Pero es que, opinemos tu y yo lo que opinemos, no tiene mucha importncia real en España hoy, porque esta cuestión está legislada. Para hacerle casi cualquier cosa a un paciente (y entre las exclusiones claramente no está la transfusión) es IMPRESCINDIBLE su consentimiento. Y si no lo da, no se hace. Sencillo, claro, y en mi opinión muy, pero que muy sano. Incluso hablando estrictamente de sanidad. ¿Los motivos del rechazo? Yo no entro a valorarlos. Tampoco los discuto. Por supuesto todo esto lo afirmo en un entorno muy definido y acotado: 1) Adulto 2) Mentalmente capacitado (cosa que evidentemente no queda excluida porque la persona sea atea, o religiosa de cualquiera de las posibilidades) y 3) Que no haga daño a otras personas en aplicación de sus ideas. Quizás este último punto es el meollo de la cuestión. ¿Tenemos derecho ético (y digo ético, porque, insisto, legal está claro que no) a “salvar” a alguien contra su voluntad? Por favor, a mi que nadie venga a “salvarme”.
    Besos
    Luis Olmedilla

  • Hola a todos,
    Estoy leyendo vuestros comentarios, y respecto a este tema mi opinión es la siguiente:
    Creo personalmente que en este asunto hay dos temas bien diferenciados y que nadie ha comentado todaví­a. Uno es el aspecto ético-deontológico, en el que estoy plenamente de acuerdo con todas vuestras opiniones. Otro es el tema legal, que personalmente creo que es el que nos lleva a una gran mayorí­a de los Anestesiólogos a excusarnos en el aspecto ético-deontologico para negarnos a anestesiar a los testigos de Jehová por lo que pudiera pasar..
    Yo lanzo la siguiente pregunta al aire: como médicos, que diferencia hay entre un paciente a nuestro cargo, con cualquier tipo de cáncer maligno operable y que rechaza ser operado bajo ningún concepto, o un paciente con I.Renal Crónica que se niega a la dialisis o al trasplante renal, quedando abocados ambos casos a la muerte, y un paciente testigo de Jehová que rechaza cualquier transfusión pese al riesgo de desangrarse y fallecer?.
    La Ley de Autonomí­a del Paciente prevalece hoy en dí­a sobre el criterio médico, siendo el paciente libre de elegir su tratamiento y por tanto su destino. Hasta hace bien poco, yo era uno mas de los Anestesiólogos inflexibles a la hora de recurrir al código deontológico como excusa para suspender cualquier testigo de Jehová programado ( que no urgente ), pues era la forma sencilla de evitar los potenciales problemas legales que pudieran surgir. Y digo hasta hace poco porque de un tiempo para acá voy siendo más flexible, y todo debido a que desde hace muy poco existe el primer documento legal reconocido por las Autoridades, que por supuesto exijo a este tipo de pacientes, y que es el Documento de Voluntad Vital Anticipada, expedido en el correspondiente Registro de Voluntad Vital Anticipada autonómico correspondiente.
    Bien es cierto que aun no se me ha planteado el caso de una intervención con alto riesgo de sangrado o una hemorragia masiva con “necesidad” de transfusión en un paciente testigo de Jehová, pero desde luego, ha sido la creación de dicho Registro con su consiguiente Documento de Voluntad Vital Anticipada el que ha flexibilizado mi postura, dado que me ha servido para sentirme “respaldado legalmente” ante estos casos, y no sentirme indefenso ante las posibles denuncias de sobre todo familiares.

    Es por ello que pienso que con la aparición de estos documentos legales oficiales, se abre una ventana a ese túnel oscuro que todos vemos en estos casos, que nos harán progresivamente ir aceptando a estos pacientes sin miedo a las consecuencias legales que conllevan.

    Y por supuesto, todo aquel que éticamente quiera recurrir al código deontológico, estará en su perfecto derecho a negarse a anestesiar a este tipo de pacientes

    Besos y abrazos para todos
    Jose

  • Buenas Luis, serí­a recomendable alguna explicación por mi parte para no llevar a malentendidos.
    De mis palabras anteriores debe quedar claro que abogo por la objeción de conciencia en el tema testigos de Jehová. Apruebo y comparto la ley de libertad religiosa y de culto de nuestro paí­s. Es decir, respeto a los creyentes y por ende las decisiones que tomen. Igualmente respeto la ley de Autonomí­a del paciente, el cual, tiene derecho a decidir libremente, después de recibir la información adecuada, entre las opciones clí­nicas disponibles. En resumen, hay que potenciar la libertad individual.
    Sin embargo, me gustarí­a señalar dos aclaraciones sobre dicha libertad:
    1ª. No somos libres de elegir lo que nos pasa (artrosis de rodilla, melenas, atoní­a uterina, rotura de aneurisma, accidente de tráfico….), pero sí­ somos libres, tras la información precisa, para responder a lo que nos pasa o nos pudiera pasar de tal o cual modo: sí­ o no al tratamiento analgésico, ingreso o alta voluntaria, sí­ o no a la cirugí­a con posibiliidad de un uso racional y seguro de los hemoderivados.
    2ª. Ser libre para intentar algo (cirugí­a sin sangre porque soy Testigo de Jehová) no tiene nada que ver con lograrlo indefectiblemente. No es lo mismo la libertad (que consiste en elegir dentro de lo posible) que la omnipotencia (que serí­a conseguir siempre lo que uno quiere, aunque pareciese imposible: quiero operarme pero solo si nadie va a trasfundirme porque mi creencia se basa en lo que está escrito en la Biblia; accedo a una ví­a central pero solo si existe garantí­a 100% de que no entre un espí­ritu (aire) en mi pleura).
    Cuanta más capacidad de acción tengamos (es decir, menos permanencia de lo irracional), mejores resultados podremos tener de nuestra libertad.
    Por todo esto, me gustarí­a reafirmar mi respeto a la libertad actual. En cuyo caso, no se contrapone a mi deseo de un mundo lleno de filosofí­a y de ciencia: donde el uso crí­tico de la razón nos proporcione medios para dominar nuestro destino, para convertirnos en los actores de nuestra existencia, para liberarnos de miedos inútiles y paralizantes, y, así­, no abandonarnos, atados de pies y manos, como niños, a los mitos de ayer u hoy.
    Un saludo.

  • Recientemente me he encontrado a un paciente con gonartrosis pendiente de PTR y que rechaza transfusión. Quiero daros las gracias a todos los que durante meses habeis aportado comentaros tan brillantes.

  • Como todos conocemos, los Testigos de Jehová (TJ) son un grupo religioso mundial dirigido por Watchtower Society de Nueva York cuyos preceptos se adhieren “ad pedem literae” a la biblia, el dí­a del juicio final y a la promesa de la eterna salvación. Elemplos:
    “Pero la carne con su vida que es su sangre no comerás”.
    Génesis 9;2
    “Que os abstengais de las carnes sacrificadas a los í­dolos, de sangre, de lo ahogado y de la fornicación”.
    Hechos 15;29
    “porque la vida de la carne es la sangre…Por eso he mandado a los hijos de Israel: Nadie de entre vosotros ni de los extranjeros que habiten entre vosotros comerá sangre”.
    Leví­tico 17;11,12

    Incluida en la práctica de su fe está el total rechazo a la transfusión sanguí­nea, condicionando antagonismos con el área médica. La fidelidad a la propia fe representa un valor de mayor rango que la propia vida. Legislación, ¿ Qué articulo prevalece?
    -Declaración universal de derechos humanos: establece que “todas las personas tienen derecho a la libertad de pensamiento, conciencia y religión”.
    -Pacto Internacional de Derechos Civiles y Polí­ticos. ” Todos tienen derecho a la libertad de pensamiento, conciencia y religión” y “nadie puede ser objeto de medidas coercitivas que puedan dificultar la libertad de tener, o adoptar, la religión o las creencias de su elección” y que este derecho “sólo puede quedar sujeto a las limitaciones prescritas por la ley cuando sean necesarias para proteger la seguridad, el orden, la salud o los derechos y libertades fundamentales de los demás”
    -Convenio para la protección de Derechos Humanos y Libertades Fundamentales establece en el mismo sentido que ” toda persona tiene derecho a libertad de pensamiento conciencia y religión” y que sólo habrá restricciones por la ley cuando constituyan un problema para la seguridad pública, el orden, la salud y la moral públicas”.
    -Convenio de Derechos Humanos y Biomedicina del Consejo de Europa: Artí­culo 5 que “una intervención en el ámbito de la sanidad sólo podrá efectuarse después de que la persona afectada haya dado su libre e inequí­voco consentimiento” y que la persona afectada “podrá revocar libremente su consentimiento”.
    Artí­culo 9 “serán tomados en consideración los deseos expresados anteriormente con respecto a una intervención médica por un paciente que, en el momento de su intervención, no se encuentre en situación de expresar su voluntad.

    ” Constitución Española:
    Capí­tulo II del tí­tulo 1º ( Derechos y Libertades)
    Sección 1ª ( de los derechos fundamentales y las libertades públicas)
    Artí­culo 15 ” Todos tienen derecho a la vida y a la integridad fí­sica y moral”.
    Artí­culo 16 Derecho de libertad ideológica y religiosa. Ninguna confesión religiosa tendrá carácter estatal y “Se garantiza la libertad ideológica, religiosa y de culto de los individuos y las comunidades sin más limitación, en sus manifestaciones, que la necesaria para el mantenimiento del orden público protegido por la ley”
    Surge el conflicto. El artí­culo 15 no puede considerarse jerárquicamente superior al 16. El deber del Estado de velar por la vida y la salud de las personas finaliza (tratándose de adultos autónomos) con la renuncia expresa de la persona a recibir tratamiento médico. La intervención del Estado sólo se justifica si existe riesgo para la salud y la vida de terceros.
    -Código penal: Sección II De los delitos contra la libertad de conciencia, los sentimientos religiosos y el respeto a los difuntos.
    Artí­culo 522: “Incurrirán en una pena de multa de 4-10 meses los que por medio de violencia, intimidación, fuerza o cualquier otro apremio ilegí­timo impidan a un miembro o miembros de una confesión religiosa practicar los actos propios de las creencias que profesen o asistir a los mismos”.
    -Códigos de deontologí­a: Carecen de fuerza legal en España a diferencia de otros paí­ses (Francia..)
    -Ley 17/1986 de 25 de abril, General de Sanidad, recogí­a en su artí­culo 10.6 el derecho del paciente a la libre elección entre las opciones que el médico pudiera ofrecerle.
    Ley 41/2002 de 14 de noviembre, Básica reguladora de la autonomí­a del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clí­nica, determina que cualquier intervención en el ámbito de la salud requiere que la persona afectada haya dado su consentimiento libremente, tras haber recibido la necesaria información. De forma más especí­fica esta Ley establece que todo paciente o usuario tiene derecho a negarse al tratamiento y que esta negativa debe constar por escrito. Por tanto los documentos de voluntades anticipadas deberán ser tenidos en cuenta.
    Desde mi punto de vista es fundamental la existencia de Protocolos de Actuación. La inexistencia de estos modelos organizativos hace que el profesional se vea obligado a actuar en base a su criterio en ausencia de una postura explí­cita por parte de la institución donde trabaja….además estos protocolos de actuación deben ser muy completos y “mojarse” en las decisiones conflictivas de tal forma que la responsabilidad legal que se derive de éstos actos médicos deba asumirla la propia institución.
    Finalmente os enseño algunas publicaciones de Testigos de Jehová:
    Hacemos bien en tener en mente que entre las drogas, sueros, vacunas, operaciones etc..de la profesión médica, no existe nada de valor, excepto alguna intervención quirúrgica ocasional”. ” Si cualquier médico demasiado celoso condena sus amí­gdalas vaya y suicí­dese con un cuchillo, es más barato y menos doloroso” (The Golden Age 05/08/1931 p.727-728).
    “La vacunación es una violación directa de la Ley Jehová/Dios, es un crimen, una atrocidad, nunca previno nada y nunca lo hará. Es un gran negocio”.( The Watchtower 15/12/1952 p.764) Posteriormente se permitió como asunto de conciencia individual.
    “Los trasplantes de órganos son una forma de canibalismo y deben evitarse”. (The Watchtower 15/11/1967 p.254-256.) Posteriormente se permitieron (The Watchtower 15/03/80 p. 31).
    Para terminar, con respecto a la objeción de conciencia: Por objeción de conciencia se entiende la negativa a cumplir un mandato de la autoridad o una norma jurí­dica, invocando la existencia, en el ámbito de la conciencia, de un imperativo filosófico-moral o religioso que prohí­be, impide o dificulta dicho cumplimiento
    La objeción de conciencia en medicina es la negativa de un profesional a ejecutar un acto médico o a cooperar directa o indirectamente en su realización porque a pesar de haber sido aprobado por las normas legales, es considerado por el profesional como contrario a la moral, a los usos deontológicos o a las normas religiosas. Por ello, la objeción de conciencia del médico es:
    “¢ Muestra del pluralismo ético y una acción de gran dignidad ética cuando las razones son serias, sinceras, constantes y se refieren a cuestiones graves o fundamentales.
    “¢ Un bien jurí­dico básico reconocido por ley porque significa y manifiesta el respeto civil debido a la identidad moral de las personas.
    Un saludo para todos

  • ¡Brillante exposición, Jesús!
    Mi más sincera enhorabuena. Merecerí­a la pena preparar una entrada en condiciones al respecto en el blog. ¿Te animas?
    Un abrazo

  • Tras la excelente exposición de J. Maldonado y recordando las palabras de L. Olmedilla, habrí­a que plantearse ¿cómo se resuelven estas situaciones controvertidas desde el punto de vista ético y profesional?.
    Evidentemente no ha habido una respuesta unánime en todos estos años y parece que ni nuestra propia actuación individual, ni a nivel de Servicio, ni como proyecto en el Hospital, han validado todo el elenco de posibles conflictos que surgen de nuestra actividad asistencial cotidiana con esta confesión religiosa: cirugí­a programada con moderado/alto riesgo de sangrado, hemorragias agudas e imprevistas en procedimientos de bajo riesgo hemorrágico, la población obstétrica, la cirugí­a urgente, la implicación de menores cuyos representantes son Testigos de Jehová….
    Por el contrario, y, en mi humilde opinión, de forma desacertada aunque con intenciones de dar atención a un grupo de población desatendido debido a sus creencias, se han ido programando, en ciertos centros, intervenciones bajo el auspicio de un subgrupo concreto de profesionales implicados voluntariamente (anestesiólogos, enfermerí­a y cirujanos) avalados por las direcciones gerencias, las cuales, de alguna manera, dan salida incompleta a un grupo poblacional, que con razones bien argumentadas llevan años reivindicando unos derechos hasta ahora vulnerados. Por otro lado, otros centros, con el mismo objetivo, han desarrollado protocolos de actuación a nivel hospitalario que responden parcialmente a ciertas necesidades quirúrgicas de los usuarios T. Jehová.
    Sin embargo, y de ahí­ mi frustración, la pelota sigue en el tejado de los últimos implicados: profesionales y usuarios afectados. Ambos grupos nos pasamos la bola del uno al otro y del otro al uno, cada uno defendiendo sus “derechos”. Y dependiendo del hospital concreto las actuaciones son muy dispares.
    Independientemente de mi opinión, que ya he reflejado en otros comentarios, ni en “mi mejor” de los casos, que serí­a el respeto a nuestra formación cientí­fica, y por tanto que legitimarí­a la objeción de conciencia médica: el problema tampoco quedarí­a resuelto.
    En todo caso, reclamo la objeción de conciencia como paso intermedio para la aclaración y resolución de una asignatura pendiente de nuestra sociedad.
    Además pueden surgir dudas en relación con la objeción de conciencia, que no es más que la actuación de acuerdo a nuestros dictámenes de conciencia incluso cuando infringimos el deber jurí­dico de atención sanitaria a este grupo de población. Constituye una forma de desobediencia al Derecho.
    En el Derecho Español ninguna norma jurí­dica reconoce expresamente un derecho “general” de objeción de conciencia,. Sí­ que puede afirmarse que la libertad de conciencia es una concreción de la libertad ideológica, así­ la objeción de conciencia forma parte de la libertad ideológica y religiosa reconocida en el artí­culo 16 de la Constitución, es decir, debe considerarse como un derecho implí­citamente previsto en la Constitución.
    Aclarar, por otro lado, que la objeción requiere ser declarada en cada situación, conforme a un proceso legalmente establecido, en cuyo caso, el derecho a la objeción de conciencia no garantiza en rigor la abstención del objetor, sino su derecho a ser declarado exento del deber objetado, que de no mediar tal declaración, serí­a exigible bajo coacción. Tan solo la objeción sanitaria al aborto despenalizado, puede ser ejercida aun cuando el legislador no haya regulado el procedimiento para su ejercicio, constituyendo una excepción extraordinaria, ya que el resto de las objeciones parecen requerir una regulación legislativa.
    En el caso de las Instrucciones Previas de los testigos de Jehová, como apuntaba JL: López Berlanga, dos Autos de la Audiencia Provincial de Guipúzcoa de 22 septiembre de 2004 y 18 de marzo de 2005 reconocieron la violación del derecho de libertad religiosa por parte de los facultativos que, con autorización judicial y haciendo caso omiso a los documentos de voluntades anticipadas, procedieron a trasfundir sangre en el curso de una operación previamente programada no urgente. Lo cual nos lleva una vez más al análisis de la Ley de Autonomí­a 41/2002 14 Nov., y en este último caso el art. 11.1: los conceptos de mayores de edad, capaces y libres para hacer la declaración de Instrucciones Previas.
    La capacidad exigible para decidir en cuestiones relativas al estado de salud, dentro del ejercicio de la autonomí­a privada en el ámbito personal, viene determinada por la edad y la capacidad para entender.
    Dentro de la edad se hace especial hincapié en si el menor es competente intelectual y emocionalmente para comprender el alcance de la intervención sobre la propia salud. Debiendo ser escuchados en cualquier caso los mayores de 12 años y siendo los mayores de 16 o los emancipados los que tienen que dar personalmente su consentimiento (excepciones actuales : el aborto, participación en ensayos clí­nicos o reproducción asistida “requieren más de 18 años-). De aquí­ me gustarí­a remarcar lo que se le exige, por ejemplo a un adolescente de 16 años: competencia intelectual y emocional.
    En cuanto a la capacidad para entender, será aquella que le permite tomar decisiones de forma libre, consciente e informada. Esa información debe ser adecuada, verbal, comprensible y suficiente, donde se detallen las consecuencias seguras, los riesgos tí­picos, los probables y los personalizados a la historia clí­nica del usuario, así­ como las contraindicaciones.
    Finalmente y sin intención de repetirme, me remito a mi última entrada para aclarar el concepto de libertad.
    Con todo esto encima de la mesa, al igual que el grupo Testigos de Jehová, a través de sus representantes, reclama a la Administración una atención pública que respete sus creencias en todos los centros adscritos; nuestra Especialidad y nuestros Colegios de Médicos están en la obligación de presentar documentación consensuada para afrontar estas difí­ciles situaciones en cualquier centro de la red pública.
    Yendo un poco más allá, es nuestra obligación desmitificar sus creencias con un debate público y arbitrado por la Justicia que permita instaurar modelos educacionales y normativas jurí­dicas que no avalen discursos sectarios e incoherentes que van en contra de la salud pública.
    Desde aquí­, animo a nuestros Jefes de Servicio, SEDAR, Directores Médicos, Gerentes, Colegios Médicos, Consejerí­as y Ministerio de Sanidad, Tribunal Constitucional, Ministerios de Educación y Cultura y Parlamento a que de una vez por todas encaren el problema y ofrezcan soluciones tras un debate serio, donde se aclare para siempre la libertad religiosa y los lí­mites constitucionales de las creencias religiosas.
    Para seguir pensando, lanzo un interrogante: ¿serí­a legal la ablación de clí­toris por motivos religiosos al igual que la fimosis en la cultura judeocristiana, siempre que se cumplan los criterios de capacidad exigible de nuestra Ley de Autonomí­a 41/2002?.
    Un abrazo y mis sinceras disculpas por mi incapacidad para la sí­ntesis.

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  • Buenas a todos. Lo primero que quero hacer es felicitar a todos los compañeros que escriben y se esfuerzan en dar respuestas en este tema tan enquistado en el campo de la anestesiaologí­a.
    Desde mi corta experiencia profesional de un año y medio de adjunto creo que muchas de las razones atriibuidas a la objección de conciencia son en gran parte de los casos cientí­ficaemnte discutibles aun cuando los mismos objetores se acogen en razones deontológicas basadas en la medicina basada en la evidencia.
    Tansfundir siempre es fácil aunque su rentabilidad en términos de transporte de oxí­geno y dismución de las tasas de complicaciones es muy dudosa y en ciertos casos más perniciosa. Esta cultura está muy arraigada entre gran parte de los profesionales médicos . Respetando la posibilidad de objeción desde el punto deontológico, creo que nosotros como proveedores del sistema de salud debemos actuar con todos los medios a nuestro alcance, para respetando la autonomí­a del paciente, otorgar los mejores cuidados perioperatorios . La propia legislación ya ofrece pocas discusiones ,como las dictaminadas en la Tribunal de justicia de Guipúzcoa comentadas más arriba. Nuestra obligación como profesionales es exigir a la administración sanitaria tosos los medios disponibles para minimizar el riesgo de sangrado y eviatar cualquier caso de dsicriminación negativa ; ,los propios testigos sufren ésta también respecto a otros pacientes a los cuales pese a a no estar avalado por el conocimieto cientí­fico nos esforzamos en ofrecer teapias alterantivas.
    También merece la pena recalcar que en el campo de ahorro de sangre de los Testigos de Jehová , la experiencia acumulada puede ser de gran utilidad para otros colectivosde pacientes
    Gracias a todos

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