El Perioperatorio: la encrucijada de la Anestesiologí­a del siglo XXI

Perioperatorio
Los continuos avances de la medicina en todas sus facetas obligan a la adaptación de la Anestesiologí­a a nuevas realidades. Un devenir diario de pacientes cada vez más mayores, conviviendo con más patologí­as concomitantes y unas mayores tasas de supervivencia, a los que se practican cirugí­as cada vez más ambiciosas y con técnicas menos invasivas y con tecnologí­as cada vez más complejas.

Todos sabemos que el acto anestésico no es un hecho aislado per se y tenemos interiorizado que ese proceso activo médico del Anestesiólogo, que posibilita el acto quirúrgico, va de la mano de un buen preoperatorio. Un buen preoperatorio no es garantí­a de un resultado óptimo aunque si que es necesario para esperar un buen resultado. A su vez, todo acto anestésico necesita de una valoración y cuidados médicos posteriores, no sólo de posibles complicaciones secundarias del acto en sí­, también de las posibles complicaciones quirúrgicas inmediatas y, cada vez más, de las posibles complicaciones de las diferentes patologí­as de base que acompañan al paciente quirúrgico.

Más allá del hecho puntual de la cirugí­a con su correspondiente acto anestésico, la cirugí­a afecta al paciente, al sano y al patológico, con la famosa cascada de efectos del estrés quirúrgico. Con la intervención médica anestésica también actuamos sobre las patologí­as de base ya sea retirando fármacos, añadiendo otros, ya en el preoperatorio, en el intraoperatorio y/o en el postoperatorio, con la suma de más fármacos. Ante las complicaciones médicas que no sabemos o podemos tratar solemos derivarlos al especialista referente.

La era de la informatización ha permitido que podamos seguir la evolución de todos nuestros pacientes, estos y otros, sobre los que hemos actuado interfiriendo en su proceso patológico de base con el hecho puntual del acto quirúrgico-anestésico. Esta posibilidad tecnológica ha puesto a la luz multitud de situaciones o complicaciones, que nos eran silentes por imposibilidad de medios o por sobrecarga laboral, y que afectan al devenir de la evolución global de la salud del paciente quirúrgico. Hoy en dí­a podemos desde un terminal de ordenador controlar, observando la evolución de nuestra población anestésica, y ya no tenemos que ir a cada pie de cama de los pacientes de todo el hospital. Así­ si un paciente que sufre un sí­ndrome coronario agudo en el contexto quirúrgico, tras retirada de la antiagregación por riesgo de sangrado urológico, y se deriva al cardiólogo o al intensivista, que lo tratan y controlan en su evolución, podemos seguirle ví­a informática su evolución. Pero nos surgen dudas; ¿Hasta que punto esa retirada de fármaco afecta a la evolución de la patologí­a de base? ¿Quién aglutina toda la información de las complicaciones surgidas por la retirada de un fármaco en el contexto quirúrgico, no prescindible en términos de medicina preventiva de la patologí­a cardí­aca y si de riesgo en términos de sangrado quirúrgico?; ¿El cirujano? Médico que prioriza su casuí­stica en los resangrados, con o sin antiagregación. ¿El cardiólogo? Medico en la que su casuí­stica de infartos operatorios convive con un sesgo poblacional al desconocer el número exacto de retiradas de antiagregantes preoperatorios. Un ejemplo que nos lleva a la conclusión que puede ser necesario que desde Anestesiologí­a se vigile estas variables. Desde Anestesiologí­a ya que es la especialidad médica que envuelve el hecho quirúrgico en su globalidad. Hoy en dí­a esto es una realidad posible desde la aplicación, no sólo de protocolos, sino de seguimientos informáticos y sistemas de alertas para elaborar metanálisis que nos den luz a nuestras nuevas dudas. Es una función de la medicina Perioperatoria.

La Medicina Perioperatoria también podrí­amos definirla como una parte de la Anestesiologí­a que vigilase el proceso médico anestésico global en el contexto quirúrgico. No se tratarí­a sólo de una disciplina próxima a la medicina preventiva sino que serí­a un desarrollo necesario de la Anestesiologí­a ya que sólo desde la perspectiva de la misma se puede detectar, valorar y actuar sobre el impacto global y auténtico de las decisiones anestésicas preoperatorios, intraoperatorias, postoperatorias que conforman la anestesiologí­a.

Los campos patológicos que creo que pueden interferir en el proceso anestésico y, sobre los que desde la Anestesiologí­a se actúa de forma activa directa o indirectamente, son los distintos procesos patológicos premórbidos o crónicos en relación a la patologí­a cardiovascular, respiratoria, renal, endocrino-metabólica, hematológica, neurológica y, un apéndice de la anestesia que va más allá del quirófano, la terapéutica del dolor. Estos grupos de patologí­a han generado múltiples estudios, análisis para intentar definir escalas de gravedad y riesgos en relación con la tipologí­a de la cirugí­a y la anestesia. La complejidad patológica cada vez es mayor y la buena praxis anestésica se enmaraña. La necesidad de esquemas prácticos ha tentado a protocolizar cada laberinto patológico. Surgen protocolos de antiagregación que se quedan cortos con el tiempo, ante nuevos avances como stent recubiertos que ya no se cuentan por unidades sino por múltiplos y que se mantienen con doble antiagregación. Protocolos de diabetes obsoletos ante las nuevas terapias de combinación de diferentes insulinas de acción rápida, lenta y ultra lenta con diferentes antidiabéticos. Más y más protocolos que intentan ser guí­a y que abocan en un galimatí­as con diferentes tendencias y escuelas. A los protocolos anestésicos hay que añadir y contrastar la indicación quirúrgica en estado puro, indicación que puede contraponerse con la realidad fisiopatológica del paciente, incluso a veces indicaciones quirúrgicas contrapuestas, como la paciente con estenosis aórtica severa con miomas uterinos sangrantes que el cirujano cardiaco indica primero histerectomí­a y que el anestesiólogo tiene que convencer al ginecólogo que la histerectomí­a laparoscopia tal vez no sea la mejor indicación. Paciente que en la enésima consulta de preoperatorio, ya que ha sido valorada por ginecologí­a por metrorragí­as y, que de allí­, va al anestesista que le diagnostica un soplo y valora electrocardiograma, este lo remite a cardiólogo, que a su vez lo trata y ecodiagnostica y remite al cirujano cardiaco, cirujano que valora y decide reenviar al ginecólogo otra vez, este al anestesiólogo otra vez, y el paciente quiere saber, tras el periplo, exactamente el riesgo, en términos de seguridad, que tiene por operarse del útero, cuando no sabemos que técnica quirúrgica exacta le va ha aplicar el ginecólogo que le toque operar. La necesidad de un supracontrol con un abordaje global es una necesidad acuciante cada dí­a más. Este supracontrol podrí­a abordarse desde la medicina Perioperatoria.

La medicina Perioperatoria necesita de un desarrollo para valorar el contexto global del acto anestésico. Es necesaria una sistemática de riesgos por procesos y un cuidado en el seguimiento desde el preoperatorio, intraoperatorio y el postoperatorio, inmediato y tardí­o. Es necesaria una sistemática de trabajo de la medicina Perioperatoria que evalue y sistematice la práctica anestésica diaria en términos de praxis médica. La informatización hospitalaria abre nuevas formas de mejor control global del paciente y esa nueva puerta por explotar, sólo puede desarrollarse en su plenitud desde la Anestesiologí­a en su vertiente de la medicina Perioperatoria.

Más allá del debate inherente económico que podrí­a generar este desarrollo de la medicina Perioperatoria y de las inevitable connotaciones éticas de los lí­mites de la praxis médico-quirúrgica, estas reflexiones sobre la medicina Perioperatoria vienen de las dudas que surgen, cada vez mayores en frecuencia y número, en la cada vez más compleja práctica anestésica moderna y diaria, en la necesidad de sumar respuestas y restar dudas acuciantes.
El sentido común y el conocimiento son imprescindibles para navegar en medio de la tormenta, pero no se puede navegar temporal tras temporal sin saber las coordenadas del puerto de referencia.

Marc Bonet
[email protected]
Médico adjunto. Servicio de Anestesiologí­a y Reanimación.
Hospital Son Llatzer. Palma de Mallorca.

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