Daño pulmonar agudo relacionado con la transfusión en el paciente crí­tico, ¿más frecuente de lo que creemos?

La incidencia real de TRALI en el paciente crí­tico no está bien establecida. La incidencia real de TRALI en el paciente crí­tico no está bien establecida, y sigue siendo un diagnóstico de exclusión basado en el desarrollo de un cuadro de ALI en las 6 horas siguientes a una transfusión. En el paciente crí­tico y quirúrgico coexisten varios factores capaces de desarrollar ALI, por lo que el diagnóstico no siempre es fiable. El objeto del presente estudio retrospectivo es describir la incidencia de TRALI en pacientes crí­ticos y tratar de identificar factores de riesgo para su desarrollo.
Dr. Santiago Garcí­a del Valle. Hospital Universitario Fundación Alcorcón.

Referencia Completa: Vlaar APJ, Binnekade JM, Prins D, van Stein d, Hofstra JJ, Schultz MJ, Juffermans NP.  Risk factors and outcome of transfusion-related acute lung injury in the critically ill: A nested case““control study.  Critical Care Medicine 2010; 38: 771““778. (PubMed)

INTRODUCCION

La incidencia real de TRALI (daño pulmonar agudo relacionado con la transfusión) en el paciente crí­tico no está bien establecida. De hecho, se han comunicado tasas de incidencia muy variables que oscilan entre 0,8 y 8 %. En Europa, los datos existentes provienen de comunicaciones voluntarias de diferentes Bancos de Sangre. Aunque la definición de TRALI se consensuó hace 5 años, sigue siendo un diagnóstico de exclusión y se basa en el desarrollo de un cuadro de ALI (daño pulmonar agudo) en las 6 horas siguientes a una transfusión. El problema en el paciente crí­tico, y también en el quirúrgico, es que suelen coexistir al mismo tiempo varios factores capaces de desarrollar ALI, por lo que el diagnóstico no siempre es fiable. Máxime si el diagnóstico se hace de forma retrospectiva, como ocurre en el presente estudio.

Los factores de riesgo para el desarrollo de TRALI tampoco se conocen con precisión, pero se ha desarrollado un modelo fisiopatológico según el cual se producirí­an dos hechos secuenciales. El primero, causado por la enfermedad de base (cirugí­a, shock, sepsis, etc.), que provocarí­a el cebado y acúmulo de neutrófilos en los capilares pulmonares. El segundo evento se inducirí­a por la transfusión de restos celulares o lí­pidos presentes en la sangre almacenada, y que activarí­a los leucocitos acumulados en el capilar pulmonar provocando una inflamación local que generarí­a edema pulmonar.

Generalmente se piensa que el TRALI tiene una buena evolución, aunque no se conoce el impacto real sobre la población de pacientes crí­ticos, los cuales podrí­an ser especialmente vulnerable a sus efectos.

El objeto del presente estudio es describir la incidencia de TRALI en pacientes crí­ticos y tratar de identificar factores de riesgo para su desarrollo.

RESUMEN

Estudio retrospectivo de una cohorte de pacientes ingresados en una UCI mixta de una única institución durante un perí­odo de 3 años. De los 5.208 pacientes ingresados, se excluyeron 353 que fueron reingresos y 2.831 pacientes con estancia en la UCI inferior a 48 horas, aunque posteriormente se incluyeron los pacientes fallecidos con estancia inferior a 48 horas.

El diagnóstico de TRALI fue retrospectivo, ya que una mí­nima proporción de pacientes tení­an en su historia clí­nica alguna referencia al posible desarrollo de este proceso. Los criterios usados para el diagnóstico de TRALI fueron: hipoxemia de nueva aparición (PaO2/FiO2 <300mmHg) en las 6 horas siguientes a una transfusión con cambios bilaterales radiológicos de origen no cardiogénico.

Se creó otra categorí­a diagnóstica,“ Posible““TRALI“, para pacientes con los mismos hallazgos que los anteriores pero con la coexistencia de otro factor de riesgo alterno para desarrollar ALI. El edema de origen cardí­aco se definió como la presencia de una POAP >18 mmHg o bien con 2 de los siguientes: PVC >15 mmHg, FEVI <45%, balance hí­drico positivo e historia constatada de fallo cardí­aco o valvulopatí­a grave. La probabilidad de edema de pulmón cardiogénico se puntuó de 1 a 4 según una escala. Las radiografí­as se revisaron retrospectivamente por pares y, si no llegaban a un acuerdo, el radiólogo imponí­a su criterio.

Toda la sangre transfundida habí­a sido previamente desprovista de leucocitos.

Para el análisis de los factores de riesgo, cada paciente con TRALI fue comparado con 3 grupos distintos que actuaron como controles ajustados por edad, sexo y diagnóstico de ingreso: transfundidos sin TRALI, no transfundidos con ALI y no transfundidos sin ALI.

Los factores analizados fueron: alcoholismo, tabaquismo, fallo hepático, diabetes, tumor hematológico, OCFA, enfermedad autoinmune, transfusión masiva, cirugí­a cardí­aca electiva y urgente, trauma, cirugí­a, contusión pulmonar, aspiración, pancreatitis, neumoní­a, sepsis, CID, IPPV, sobredosis.

El í­ndice kappa ponderado de concordancia diagnóstica fue de 0,61. La tasa de transfusión de la muestra completa fue del 44 %. Hubo un total de 114 casos de TRALI, lo que representa un incidencia por paciente transfundido de 5,1 % (IC 95 % 4,2““6,1), o bien, de 0,9 % por unidad de producto de banco transfundida. Los factores de riesgo para TRALI fueron cirugí­a cardí­aca emergente (OR 17,6; 1,8““168,5), tumor hematológico (OR 13,1; 2,1““9,8), transfusión masiva (OR 4,5; 2,1““9,8), sepsis (OR 2,5; 1,2““5,2), ventilación mecánica (OR 3,0; 1,3““7,1) y puntuación APACHE II alta (OR 1,1; 1““1,1) con una p <0,03 para todos. El volumen de plasma y plaquetas transfundido se asoció con TRALI en el análisis univariable, sin que el tiempo de almacenamiento de los productos de banco se asociara al desarrollo de TRALI.

Comparado con pacientes no transfundidos que desarrollaron ALI, factores de riesgo para TRALI fueron sepsis (OR 2,4; 1,1““5,3) y una puntuación APACHE II alta (OR 1,1; 1““1,) siendo un factor protector la presencia de neumoní­a (OR 0,4; 0,2““0,7).

Los pacientes diagnosticados de TRALI tuvieron una mayor duración de ventilación mecánica que los controles transfundidos y los controles con ALI no transfundidos (231 vs. 71 y 70 horas).

La tasa de supervivencia a 90 dí­as fue menor para pacientes con TRALI comparado con transfundidos sin TRALI y no transfundidos con ALI (53 % vs. 75 % y 83 %).

Se concluye diciendo que el TRALI es frecuente en los pacientes crí­ticos y que su presencia puede empeorar la evolución clí­nica. Los factores de riesgo identificados podrí­an ayudar a tomar una decisión en aquellos pacientes en los que la indicación de transfusión no es clara. 

COMENTARIO

El diseño del estudio es ideal para alcanzar los objetivos de la investigación, ya que inicialmente hace un estudio de cohortes retrospectivo para conocer la tasa de incidencia. Posteriormente, hace un diseño de casos““controles anidados para identificar los factores de riesgo, de forma que se elige un control por cada uno de los casos con TRALI. Este diseño ahorra costes y esfuerzo comparado con el estudio de toda la cohorte y es particularmente útil para identificar los precursores de la enfermedad, esto es, los factores de riesgo. El problema fundamental de este diseño es que los sujetos elegidos como controles pueden no ser representativos de la cohorte original.

El estudio aporta información novedosa y relevante, y nos recuerda a los clí­nicos que este fenómeno quizás sea más frecuente de lo habitualmente diagnosticado. Sin embargo, hay algunas cuestiones metodológicas y de resultados que merece la pena señalar. En primer lugar, un í­ndice kappa de 0,61 (los autores no dan el intervalo de confianza de dicho í­ndice, quizás porque sea muy ancho) significa sólo una moderada concordancia entre los diagnósticos de los dos médicos en cuanto al diagnóstico de TRALI, y esto pone de manifiesto que probablemente el diagnóstico retrospectivo sea muy poco fiable y que es preciso hacer estudios prospectivos en los que el diagnóstico de presencia o ausencia de TRALI se haga a las 6 horas de la transfusión de un producto de banco, sobre todo en el paciente crí­tico o quirúrgico en el que coexisten varios factores para desarrollar ALI.

En cuanto a los factores de riesgo identificados, hay que señalar el amplí­simo intervalo de confianza de la OR para cirugí­a cardí­aca urgente que hace pensar que la asociación con este factor es más débil de lo encontrado. Y lo mismo sucede para el APACHE II alto, en este caso por la escasa magnitud de su OR, además de que en ningún momento explican como codificaron el APACHE II en variable categórica para saber qué significa exactamente un APACHE II“ alto“. En el caso de la transfusión masiva se podrí­a interpretar que la OR encontrada no es más que la suma de probabilidades de desarrollar TRALI tras cada uno de los productos transfundidos y, por tanto, parece lógico pensar que cuanto más se transfunda más probabilidades tendrá el paciente de desarrollar TRALI.

Quedarí­an, por tanto, como más plausibles los factores de riesgo ventilación mecánica, sepsis y tumor hematológico, aunque el hecho de que los dos primeros también se identifiquen como factores de riesgo para ALI hace sospechar en fenómenos de confusión e interacción que quizás no hayan sido adecuadamente descartados.

En espera de nuevas y prospectivas investigaciones, este estudio nos recuerda que el TRALI es un hecho aparentemente infradiagnosticado, como lo demuestra que sólo en una mí­nima parte de los pacientes con TRALI de la cohorte estudiada tení­an alguna referencia a este proceso en su historia clí­nica, que su diagnóstico no es sencillo en el paciente crí­tico por la coexistencia de factores para desarrollar ALI, que hay algunos posibles factores de riesgo para su aparición y que su presencia tiene un impacto negativo en la evolución clí­nica del paciente.

BIBLIOGRAFIA

1.- Goldman M, Webert KE, Arnold DM, et al: Proceedings of a consensus conference: Towards an understanding of TRALI. Transfus Med Rev 2005; 19:2““31. (PubMed)

2.- Gajic O, Rana R, Winters JL, et al: Transfusion-related acute lung injury in the critically ill: Prospective nested case““ control study. Am J Respir Crit Care Med 2007; 176: 886““891. (PubMed) (Pdf1) (Pdf2

Santiago Garcí­a del Valle. [email protected]
Unidad de Anestesiologí­a, Reanimación y Tratamiento del Dolor.
Hospital Universitario Fundación Alcorcón. Alcorcón, Madrid.
More from Santiago Garcí­a Del Valle

Cómo leer un artí­culo: CASP España

La gran cantidad de publicaciones en ciencias de la salud, obliga a...
Read More

2 Comments

  • Pingback: Tweets that mention Daño pulmonar agudo relacionado con la transfusión en el paciente crí­tico, ¿más frecuente de lo que creemos? | AnestesiaR -- Topsy.com
  • Santiago, coincido plenamente con el análisis que haces de las limitaciones metodológicas del estudio, tanto en las positivas del diseño como en las más negativas relacionadas con las Odds ratio de los Factores de riesgo encontrados y los sin duda muy posibles parámetros de confusión. Globalmente me ha parecido un trabajo interesante y que abre la puerta a una valoración prospectiva de la incidencia real de TRALI en nuestro medio y a tenerla más presente en la actividad asistencial diaria en nuestras unidades de crí­ticos. Muchas gracias y enhorabuena.
    Luisa Mª Glez. Pérez
    Hospital Universitario Severo Ochoa

Deja un comentario

Tu dirección de correo electrónico no será publicada. Los campos obligatorios están marcados con *



4 + 6 =