Ketamina, cuando lo viejo se convierte en algo nuevo

La ketamina goza de una posición especial entre los anestésicos. Fue introducida en la práctica clí­nica hace más de 30 años con la esperanza de que funcionara como fármaco “monoanestésico”: que indujera analgesia, amnesia, pérdida de consciencia e inmovilidad.
Este sueño no fue satisfecho porque pronto se publicaron efectos colaterales significativos. Con la introducción de otros anestésicos intravenosos, el papel de la ketamina disminuyó rápidamente. Sin embargo, se utiliza todaví­a en clí­nica para indicaciones como la inducción de la anestesia en pacientes con shock hemodinámico; inducción de anestesia en pacientes con enfermedad asmática activa; sedación intramuscular de los pacientes que no cooperan, en particular niños; complemento de la anestesia local o
regional incompleta; sedación en los ámbitos de cuidados intensivos; y técnicas cortas y dolorosas, como cambios de vendas en pacientes quemados. Nuevos conocimientos sobre el mecanismo de acción de la ketamina y sus efectos neuronales, así­ como la reevaluación de sus propiedades analgésicas profundas ofrecen la posibilidad de ampliar este abanico de indicaciones. Además, estudios con el isómer o S(+) ketamina sugieren que su utilización puede estar asociada a menos efectos colaterales que la mezcla racémica.

El estado anestésico que produce la ketamina, fue originalmente descrito como una disociación funcional y electrofisiológica entre los sistemas tálamo neocortical y lí­mbico. Deprime la corteza cerebral y el tálamo, mientras que estimula el sistema lí­mbico como el hipocampo, y produce una desorganización funcional de las ví­as del cerebro medio y las áreas talámicas. La ketamina como anestésico único produce un estado cataléptico con nistagmus y reflejos intactos en la cornea y reflejo pupilar a la luz. Es un potente analgésico a concentraciones plasmáticas subanestésicas y sus efectos analgésicos y anestésicos pueden ser mediados por diferentes mecanismos. La analgesia puede ser debida a una interacción entre la ketamina y receptores opiáceos tanto centrales como medulares.

 

estruturais-e1306072472551La potencia anestésica de la S-(+) ketamina es tres veces mayor que la de R-(-) ketamina, que es solamente un agonista parcial, y el doble que la mezcla racémica. La recuperación y la orientación tras su uso parece ser  mejor con la S-(+) Ketamina que con la mezcla racémica, aunque no hay diferencias estadí­sticas en la cantidad o calidad de los sueños.

En cirugí­a menor ginecológica la S-(+)-ketamina a dosis equipotentes, ofrece mejores condiciones operatorias con menor incidencia de movimientos espontáneos y proporciona mayor potencia analgésica que la R(-)-ketamina o la mezcla racémica.

Schí¼ttler considera que el isómero R-(-) ketamina antagoniza parcialmente al  isómero S-(+)ketamina en la mezcla racémica, y que se podrí­a reducir la dosis al 50%, usando sólo el isómero S-(+) ketamina. Sin embargo,  a pesar de reducir la dosis a la mitad, el isómero S-(+)ketamina es igual que la mezcla racémica en cuanto a la respuesta hemodinámica y hormonal.

El receptor N-metil-D-aspartato (NMDA).

El N-metil-D-Aspartato (NMDA) es una amina excitatoria, cuyos receptores en  el SNC pueden bloquearse también por la fenciclidina y la ketamina. El receptor del NMDA, posee un canal iónico acoplado y es miembro de la familia de receptores del glutamato. Tiene propiedades excitatorias, que se ha implicado en la analgesia, anestesia y neurotoxicidad. La ketamina  bloquea el canal iónico del receptor para el NDMA de forma uso-dependiente, es decir, ocurre sólo cuando el canal  ha sido abierto y de forma estéreo selectiva.

Los efectos clí­nicos que se ven con dosis subanestésicas se deben al bloqueo de los canales iónicos del receptor del NMDA.

La afinidad de la ketamina por los receptores opiáceos se ha relacionado también con su capacidad de producir analgesia a nivel del SNC y espinal.

https://www.anestesiar.org/WP/uploads/2010/02/20080610.ppt

Hiperalgesia postoperatoria inducida por los opiáceos: Papel de la Ketamina

Dolor neuropático:

https://www.anestesiar.org/2009/sindrome-regional-complejo-doloroso-alodinia-y-ketamina/

En investigación: Modelos matemáticos de Ketamina para ser utilizados con Sistemas de Infusión TCI:

http://bja.oxfordjournals.org/cgi/reprint/98/5/615

Dra Ana Abad (Adjunta de Anestesia Hospital de Viladecans-Barcelona)

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8 Comments

  • revision interesante,la administracion previa para evitar el fenomeno de hiperalgesia se conocia hace mas de una decada,probablemente su redescubrimiento haya sido como consecuencia del uso amplio del remifentanilo.La administracion de ketmina debe de ser cautelosa por sus efectos adrenergicos indirectos no beneficiosos en pacientes seniles y mal balanceados.

  • ¿La practica clí­nica habitual va a ser modificada por esta nueva indicación de la ketamina?¿En que pacientes estarí­a mas indicado la administración de ketamina para evitar el fenómeno de hiperalgesia? ¿tu lo has llevado a la practica? ¿que tal te ha ido? ¿en todos los pacientes? ¿O en solo pacientes seleccionados? ¿También en los ancianos? ¿solo dosis de “cebado”? La vida media es corta,¿ como es posible que tenga este efecto potenciador, siendo su vida media corta? Si la administras antes de la inducción en la educcion despues de 5 horas, ¿donde esta la ketamina?, o ¿evitas esto administrando una dosis de mantenimiento?….por lo que veo estamos en la era de las interacciones, habra que limitarse a las beneficiosas, claro.

  • No cabe duda que los “efectos secundarios” de la ketamina dan lugar a que se haya utilizado muy poco, lo cual genera que no la hayamos conocido en lo referente a su dosificación y manejo. y que en cierto modo sea un fármaco anecdótico en nuestro armamentarium.
    Muchas preguntas nos las responderemos nosotros con nuestra propia experiencia.En este sentido, en nuestro Servicio la coadministramos [ 0.5-1 mg/Kg] en la sedacion de los pacientes en la UCI con ventilación mecánica, cuando las dosis de opioides son elevadas y no conseguimos adaptar al enfermo.

  • Los opioides son los analgésicos más eficaces disponibles en la actualidad y hoy por hoy, son indispensables para suprimir el dolor tanto durante la cirugí­a, como en el periodo postoperatorio.

    Desde mi punto de vista, la hiperalgesia postoperatoria es un problema ya conocido desde hace varias décadas y que no deberí­amos simplificar o buscar una “cabeza de turco” sino todo lo contrario, diseñar una estrategia multimodal que mejorase los resultados.

    La hiperalgesia no aparece sólo en la zona inflamatoria, sino que también puede hacerlo alrededor de la cicatriz. Se distingue la hiperalgesia primaria , a nivel de la lesión en zona inflamatoria y que puede desencadenarse bien por estí­mulos mecánicos y/o térmicos y la hiperalgesia secundaria que aparece alrededor de la lesión y que es sensible a estí­mulos mecánicos pero no térmicos.
    La hiperalgesia primaria representa fenómenos de sensibilización periférica a nivel de nociceptores, mientras que la secundaria refleja una hiperexcitabilidad central a nivel medular.

    Los fenómenos de alodinia o hiperalgesia pueden aparecer después de un traumatismo quirúrgico y no necesariamente por opiáceos.
    La hiperalgesia en general, es secundaria a la liberación de neuromediadores de la primera sinapsis. Los neurotransmisores liberados en esta primera sinapsis han sido objeto de numerosas investigaciones. Más de una veintena de sustancias son potencialmente liberadas a este nivel: ATP, glutamato, aspartato, sustancia P, somatostatina, GABA…

    Hasta ahora la hiperalgesia farmacológica era un concepto relacionado con el consumo crónico de opiáceos. Sin embargo, se ha demostrado que bajo circunstancias adecuadas son necesarios sólo 60-90 min para que se produzcan cambios moleculares que pueden desencadenarla. Se piensa que la causa de este mecanismo está en la interacción entre el receptor NMDA y los receptores opiáceos MOP en el asta dorsal de la médula espinal.
    Cuando hablamos de hiperalgesia postoperatoria inducida por fármacos, no estamos hablando especí­ficamente de remifentanil. También se ha observado este fenómeno con fentanilo entre otros.
    Los opioides, combinados con AINES y paracetamol, producen sinergia, es decir, que interaccionan de forma positiva para el paciente, mejorando la analgesia , el control de las náuseas, y la reducción de la hiperalgesia en dolor postquirúrgico.
    Además de la combinación de distintos fármacos analgésicos, recientemente la Cátedra del Dolor de la Dra Margarita Puig, ha iniciado estudios experimentales orientados a explorar la terapia génica en el tratamiento del dolor postperatorio. “Se trata de inyectar vectores ví­ricos inocuos modificados genéticamente, que liberan opioides endógenos en la médula espinal y en los tejidos periféricos. En estos estudios preclí­nicos se ha demostrado que los vectores son capaces de prevenir la aparición de dolor postoperatorio”.
    En un futuro, el tratamiento del dolor se realizará de forma totalmente individualizada, teniendo en cuenta la menor o mayor sensibilidad de cada persona a una terapia concreta, a través del estudio de su perfil genético. Según la profesora Stamer, “hoy en dí­a sabemos que dependiendo del lugar de procedencia de cada individuo, puede existir una mayor o menor sensibilidad a determinados fármacos. Sin embargo estos grandes rasgos no se dan en todas y cada una de las personas de una zona concreta, por tanto, si ajustamos una dosis basándonos en los datos de un colectivo y nuestro paciente presenta una mutación genética determinada, como por ejemplo ser metabolizador ultrarápido de esa sustancia, se pueden producir consecuencias fatales”.
    En cuanto a las dosis de ketamina y para no alargarme, hay varios artí­culos al respecto. Chauvin es un experto en el tema que protocoliza las siguientes dosis:
    Intervenciones poco dolorosas (tipo CMA): Bolus único de 0,15 mg/kg.
    Intervenciones más dolorosas: Bolus de 0,25 mg/kg seguido de bolus repetidos /30min de 0,125 mg/kg o administración continua de 2μg/kg/min
    Intervenciones muy dolorosas: bolus de 0,5 mg/kg seguidos de bolus repetidos/30min de 0,25 mg/kg o administración continua de 5 μg/kg/min a 2μg/kg/min durante las primeras 48h postoperatorias.

    Hay otros trabajos que exponen sus protocolos de actuación sobre las dosis de ketamina

    Se aconseja no sobrepasar dosis de remifentanil de 0.25μg/kg/min o el equivalente en sistemas TCI a concentraciones efecto de 6ng/ml .
    Además de la analgesia multimodal, utilizar las diferentes versiones de anestesia locorregional siempre que sea posible, asociadas a la anestesia general.

  • Gracias a todos por l revisiómn. Yo la verdad soy un fan de la utilización responsable de este fáramco. La utilizo en numerosas situaciones difí­ciles para el anestesiólogo como las sedaciones fuera de quitrófano en pacientes graves ( fibros, CPRE.. Rx vascular intervencionistas ) y en quirófano como complementop de la anestesia regional, en niños en ciertas situaciones de ví­a aérea dificí­cil, sedaciones urgentes en a´mbiito de paritorio ,…. Perop últimamente me he animado a utilizarla en aquellos pacientes para cirugí­a oncológica que s presupone larga tipo esofagoyeyunostomí­a, Whiplle, Gastrectomí­a. Nefrectomí­a y prostatetomí­a radiacles por laparoscopia con en ánimo de mejorar la analgesia portoperatoria.
    Utilizaba bolo durante la inducción de 0,5 mg/kg y después lo infundí­a junto con remifentanilo con dosis varaibles de remi hasta 0,25 micr/kg/min y de ketamina 0,25micr/kg/min. 30 minutos antes de terminar la cirugí­a a unos pacientes les admnistro dosis de rescate de cl mórfico 4-5 mg y a la mitad de los pacientes no. Aunque no he elaborado esadí­sticas al respecto sólo con la administración de ketamina en intraoperatorio la impresión es que el dolor del postoperatorio inmediato es mucho mejor y no es necesario añadir mórficos de rescate en las primeras 4 h que además añaden mayor sedación y vómitos en las primeras horas de postoperatorio

    Quisiera pregumtar al resto de los ponentes que saben de la posible utilización de otros fármacos con actividda anti NMDA quizí§ás menos potentes pero con vida media más larga como memantina, metadona, Dextropofifeno ; si el perfil de efectos secundarios los pueden convertir en alternativa útil para paientes con posible hiperalgesia por opioides

    Gracias y un saludo

  • Querido Luis,

    Mi experiencia se basa sobretodo en la utilización de la ketamina. Respecto a los otros fármacos no puedo opinar, aunque se han descrito efectos secundarios en el caso de la memantina como náuseas, casancio, vertigo, agitación o cefalea.

    Referente al dextrometorfano aumenta la percepción de sensaciones no dolorosasdurante la distensión gástrica, sin alterar la percepción del dolor. Motivo que hace se cuestione su utilidad en el tratamiento del dolor visceral.

    En este enlace podrás encontrar una revisión muy interesante sobre: ” Antagonistas de los receptores glutamatérgicos NMDA en el tratamiento del dolor crónico”.

    http://scielo.isciii.es/pdf/dolor/v11n4/revision1.pdf

    http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S1134-80462004000400005&script=sci_abstract

    Un saludo

  • Hola a todos!, os querrí­a preguntar si habéis tenido cefaleas como efecto secundario en las sedaciones con ketamina, bueno con Ketoprofol (ketamina 100 mg, propofol 50 mg, mdz 2 mg + SF 2 ml), y de eso, 2 – 3 ml. para una colonoscopia + remifentanilo a 0.1 mcg/kg/min. Yo es q la vengo utilizando en CPRE sin problemas, y el otro dí­a lo usé en colonoscopias, con un caso de cefalea importante de localización frontal de carácter opresivo, sin sintomas acompañantes…Sólo he encontrado en la literatura ese efecto adverso en casos de sobredosis…

  • Cuando vemos todas las prestaciones y las bondades de la Ketamina da la impresion que se esta lanzando al mercado un medicamento nuevo .Mi criterio es que en la actualidad en la practica de anestesiologia clinica el principal uso de la ketamina es como analgesia.

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