Si no quieres fracasar, acierta a la primera con el tratamiento antibiótico. Parte II.

Como comentamos en una entrada anterior, en Abril se publicaron on line en Critical Care Medicine dos interesantes artí­culos acerca de la importancia de acertar a la primera en el tratamiento antibiótico del paciente séptico. En este segundo artí­culo que vamos a comentar se analiza la importancia del acierto en la terapia empí­rica.

Fernando Ramasco Rueda

Como comentamos en una entrada anterior, se han publicado en Abril (on line) en Critical Care Medicine (pendientes de publicar en papel) dos interesantes artí­culos con un fondo de pensamiento  en un mismo sentido: acertar a la primera es esencial en el tratamiento antibiótico del paciente séptico.

En este segundo artí­culo que vamos a comentar se analiza la importancia del acierto en la terapia empí­rica: “Outcomes in severe sepsis and patients with septic shock: Pathogen species and infection sites are not associated with mortality“. Zahar JR, Timsit JF, Garrouste-Orgeas M, Franí§ais A, Vésin A, Descorps-Declere A, Dubois Y, Souweine B, Haouache H, Goldgran-Toledano D, Allaouchiche B, Azoulay E, Adrie C. Crit Care Med. 2011 Apr 21. (PubMed) (PMID:21516036)

Utilizando una base de datos llamada OUTCOMEREA de 12 unidades de cuidados intensivos francesas, se evaluó la influencia del patógeno causante de la infección y del lugar de la infección en los resultados del paciente con sepsis severa o con shock séptico, realizando un inteligente ajuste estadí­stico eliminando la influencia como variable de confusión del tratamiento antimicrobiano apropiado temprano.

Se incluyeron casi 4.000 pacientes pertenecientes a esa base de datos, con sepsis severa o shock séptico. En total 1.562 episodios adquiridos en la comunidad, 1.432 en el hospital y 1.012 adquiridos intraUCI.

No se encontró asociación del lugar de la infección ni del patógeno causante con la mortalidad. Ni siquiera si se trataba de gérmenes multiresistentes.

En cambio el tratamiento temprano apropiado se asocia fuertemente con una mayor supervivencia. En el caso de las infecciones intraUCI (0,79, IC 0,64-0,97; p= 0,0272).

Esa asociación con una mayor supervivencia se mantiene para cualquier tipo de infección y de patógeno causante.

La conclusión principal de los hallazgos de este trabajo es muy interesante: una vez que se ha fallado en el tratamiento empí­rico inicial, y los pacientes han alcanzado un determinado grado de severidad en el contexto de la sepsis, los resultados en términos de mortalidad no dependen del sitio de la infección o de la mayor o menor virulencia del patógeno causante.

Esto acentúa la necesidad del acierto en los tratamientos empí­ricos iniciales, y la necesidad de desarrollar guí­as y consensos, locales, nacionales o por la sociedades, para disminuir los fallos en las pautas iniciales de antimicrobianos en los pacientes con sepsis severa o shock séptico, dado que en la mayorí­a de los casos se desconoce el patógeno causante en el momento del ingreso en la UCI.

A la luz de estos dos recentí­simos trabajos, y aprovechando estas dos últimas entradas en AnestesiaR, podemos compartir con vosotros unas opiniones que ya han pasado de ser la vanguardia de unos pocos a ser compartidas cada vez por más clí­nicos:

 

· Es razonable que un objetivo sea cubrir todos los patógenos implicados en la infección

· La administración de antibióticos (sobre todo si son de amplio espectro) en los 30 dí­as anteriores a la nueva infección, es el factor de riesgo más importante para MDR (gérmenes multirresistentes).

· La monoterapia como tratamiento inicial en pacientes graves con factores de riesgo para MDR puede no ser apropiada.

· Los métodos diagnósticos no deben retrasar el tratamiento. La sospecha clí­nica asociada a la gravedad son motivos suficientes para iniciarlo, luego ya veremos.

· Se debe administrar antibióticos de amplio espectro dentro de la primera hora del diagnóstico si el paciente esta hipotenso.

Bibliografí­a Recomendada

1.- Kumar A., Ellis P, Arabi Y., et al. Initiation of inappropiate antimicrobial therapy results in a five reduction of survival in human septic shock. Chest 2009; 136 (5): 1237-1248. (PubMed)  (PMID: 19696123)

2.-Kumar A. Optimizing antimicrobial therapy in sepsis and septic shock. Crit Care Clin 25 (2009) 733-751. (PubMed) (PMID: 21316569)

Fernando Ramasco Rueda
Hospital Universitario de la Princesa
Madrid
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