Ví­a Aérea Difí­cil en un paciente con Obesidad Mórbida. Caso Clí­nico. (2ª Parte)

M.L. Pindado Martí­nez. M.L. Mariscal Flores, B. Alonso Sánchez. C. Fernández Izquierdo.

M.L. Pindado Martí­nez. M.L. Mariscal Flores, B. Alonso Sánchez. C. Fernández Izquierdo.

Cómo citar este artículo: Pindado Martínez, M. L., Mariscal Flores, M., Alonso Sánchez, B., & Fernández Izquierdo, C. (2011). Vía Aérea Difícil en un paciente con Obesidad Mórbida. Caso Clínico. Revista Electrónica AnestesiaR, 3(11), 1. https://doi.org/10.30445/rear.v3i11.479

El manejo de la Ví­a Aérea en el paciente obeso mórbido es un reto para los anestesiólogos porque por sus caracterí­sticas anatómicas y fisiológicas suelen presentar una ventilación manual difí­cil y una menor frecuencia de dificultad de intubación, especialmente en pacientes con Sí­ndrome de Apnea del sueño y con predictores sugerentes de Ví­a Aérea Difí­cil.

Caso Clí­nico

Varón de 58 años programado para By-pass gástrico por laparoscopia.

Antecedentes personales:

1. Sí­ndrome Metabólico: HTA, DM tipo2, Dislipemia.
2. Exfumador de hace 5 años.
3. No reacciones alérgicas medicamentosas.
4. No cirugí­as previas.

– Talla: 1,72 m

– Peso: 148 Kg

– IMC: 50 kg/m2

Exploración de la Ví­a Aérea:

Valoración de la ventilación:

– El paciente lleva barba desde la juventud.

– Es roncador aunque no ha sido diagnosticado de SAOS, ni utiliza CPAP para dormir.

– IMC: 50 Kg/m2

– Edad de 58 años.

Es decir presenta 5 factores de predicción de DIFICULTAD de VENTILACION.

Valoración de intubación:

– Mallampati: III/IV.

– DID(distancia interdentaria): 5 cm

– DTM(distancia tiromentoniana):8,5 cm

– DEM(distancia esternomentoniana): 13 cm

– Test Mordida: I/IV

– Circunferencia Cuello: 49 cm.

Figura 1.- Circunferencia del cuello.

Presenta 2 factores de predicción de DIFICULTAD de INTUBACIÓN.

Por tanto, nos encontramos ante un paciente con una DIFICULTAD DE VENTILACIÓN y PROBABLE DIFICULTAD DE INTUBACIÓN.

Al paciente se le indica que debe afeitarse la barba desde la consulta, único factor modificable.

Figura 2.- Paciente con barba y sin ella, para la cirugí­a (circunferencia del cuello sin barba).

Se le posiciona en Antitrendelemburg de 20º y se  preoxigena de forma convencional aproximadamente 2 minutos, hasta conseguir una ETO2 > 90%.

Se induce con una técnica intravenosa habitual para obeso mórbido, utilizando como bloqueante neuromuscular Rocuronio.

La secuencia del manejo de la VA, es la siguiente:

Inicialmente presenta una dificultad de ventilación grado III de Han (uso de cánula oral y ayuda) (Figura 3).

Como el paciente comenzaba a desaturarse y la ventilación manual no era efectiva, se decide intubar con Laringoscopia Macintosh, presentándose un Cormack-Lehane de III/IV (Figura 4).

Se ventila de nuevo, haciéndose ésta imposible y observándose una Saturación de O2 del 78%, por lo que se pide ayuda y se introduce un Airtraq (Figura 5).

La introducción del Airtraq se «rectifica» (primero dirigiéndolo hacia el paladar como si fuera un guedel para girarlo a continuación en el interior de la boca), introduciéndolo posteriormente en posición invertida sin éxito.

Ante la grave desaturación de 48%, se introduce una Fastrach con éxito consiguiendo ventilar adecuadamente al paciente e intubando a su través (Figura 6).

¿Qué debemos aprender y mejorar?

Si hacemos una crí­tica del manejo de este paciente, podrí­amos modificar varias cosas:

– Colocar al paciente en “posición de rampa“, alineando horizontalmente la escotadura esternal y el conducto auditivo externo.

– Intentar realizar una Preoxigenación con CPAP a 10 cm H2O, si la tenemos en nuestro hospital (porque es un paciente con 6 predictores de dificultad de ventilación).

– Es discutido si realizar la intubación despierto con Fibroscopia o dormido, nuestro grupo en la mayorí­a de las ocasiones dormimos al paciente (como ya hemos explicado en las generalidades).

– Desde el momento que hay dificultad de la ventilación se deberí­a pedir ayuda (en este caso no lo hicimos), incluso la ayuda puede estar desde el inicio, porque se sospechaba una dificultad de ventilación.

– Al intubar serí­a aconsejable realizar este primer intento con un Laringoscopio McCoy con mango corto e introductor. Al fracasar éste podrí­amos haber usado en un segundo intento una Mascarilla Fastrach, dado que solventa la ventilación y se puede intubar a su través y continuar la cirugí­a (nuestra experiencia es amplia en Fastrach y OM, consiguiendo el éxito en un gran porcentaje 97-98%).

– Creemos que el utilizar el Airtraq, con dificultad de ventilación y desaturación del paciente, fue un error porque se retrasó la ventilación.

– También pensamos, cuando valoramos este caso“ a posteriori“ (para sacar una crí­tica constructiva), que cuando se comenzó a desaturar el paciente y no se conseguí­a una ventilación adecuada se deberí­a haber pensado en la preparación de una coniotomí­a. Ante la posibilidad de dificultad de su relización por ser obeso mórbido y presentar un cuello grueso, deberiamos  haber llamado a un otorrino, porque en caso de fallo con la Fastrach el siguiente paso es la coniotomí­a y ellos son los profesionales con más experiencia y la realizarí­an de la forma más adecuada.

Figura 7.- McCoy con Frova.                           Figura 8.- Mascarilla Larí­ngea Fastrach.

Figura 9.- Dispositivos más usados en VAD de OM.

Conclusiones

1.- Los pacientes obesos mórbidos suelen ser de difí­cil ventilación manual con mascarilla facial, pero no todos presentan dificultad de intubación.

2.- Debemos preparar al paciente en las mejores condiciones para el manejo correcto de la VA, preoxigenación adecuada, posición  de la mesa en rampa, retirar barba si presenta, etc.

3.- Tener dispositivos alternativos a la laringoscopia directa, para la ventilación e intubación: McCoy, Frova, ML Fastrach, videolaringoscopio, Fibroscopio para intubación despierto, etc.

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Manejo de la ví­a aérea en la Obesidad Mórbida

Como ya hemos comentado en la 1ª parte del este caso clí­nico, el manejo de la Ví­a Aérea en el paciente obeso mórbido es un reto para los anestesiólogos porque por sus caracterí­sticas anatómicas y fisiológicas suelen presentar una ventilación manual difí­cil y una menor frecuencia de dificultad de intubación, especialmente en pacientes con Sí­ndrome de Apnea del sueño y con predictores sugerentes de Ví­a Aérea Difí­cil.

Valoración de la Ví­a Aérea

La valoración del obeso mórbido debe hacerse como en cualquier paciente pero teniendo en cuenta algunas peculiaridades que deben ser consideradas especí­ficamente durante la consulta pre-anestésica.

1. Historia Clí­nica:

– Antecedentes de intubación difí­cil (ID).

– Historia estomatológica: estructura de las piezas dentarias y mandí­bula.

– Enfermedades como la diabetes de larga evolución, artrosis cervical, etc.

2. Signos predictivos de dificultad de ventilación:

Langeron ¹ describió cinco factores de riesgo que se asociaban con dificultad de ventilación: Presencia de barba, IMC >26 Kg./m², falta de piezas dentarias, edad mayor de 55 años y ser roncador.

Posteriormente, Kheterpal y col. ^{2, 3}, en un estudio de 22.660 pacientes y otro posterior con 50.000 anestesias, señalaron que la barba del paciente es el único factor modificable antes de la cirugí­a y que la presencia de dos factores pronostica una probabilidad alta de ventilación difí­cil.

Todos los obesos mórbidos tienen el IMC corporal aumentado y la mayorí­a son roncadores. Este hecho explica que el porcentaje de dificultad de ventilación en la población obesa sea significativamente superior (18%) comparada con la población general (5%-1,4%).

En un estudio de El-Orbany y col. ⁴ añaden a los factores de riesgo anteriores dos más que con frecuencia encontramos en estos pacientes: Mallampati III/IV y protusión anormal de la mandí­bula. Afirman además que la dificultad de ventilar aumenta proporcionalmente con el número de factores de riesgo.

En la consulta de preanestesia aconsejaremos afeitarse la barba para favorecer la adaptación de la mascarilla facial a la cara y minimizar el riesgo de una mala ventilación.

3. Signos predictivos de intubación difí­cil (ID):

La ASA recomienda valorar la anatomí­a de la cara del paciente para buscar signos de ID como: cuello corto, grueso ó musculoso, retracción mandibular, paladar arqueado, largo u ojival, cicatrices faciales o cervicales, deficiente estado dental y tamaño aumentado de la lengua.

En la consulta o antes de la intervención quirúrgica debemos realizar una serie de test clí­nicos sencillos. No existe ningún test que aisladamente sea capaz de predecir una ID, sólo la combinación de los mismos nos ayudará a predecir la ID.

Los tests que se usan habitualmente son:

1. – Test de Mallampati, Samsoon y Young.

2.- Test de la mordida del labio superior.

3.-Distancia tiromentoniana ó de Patil.

4.- Distancia esternomentoniana.

5.- Apertura bucal.

En pacientes con obesidad, se da mucha importancia a la Circunferencia del Cuello, medida a nivel del cartí­lago tiroides. En 2.008, Helene González y col. ⁵ describieron un aumento en la incidencia de ID en el paciente obeso mórbido si se asociaban: disminución de la distancia tiromentoniana < 6,5 cm., circunferencia del cuello ≥ 42 cm. y Mallampati ≥ III.

En la serie de pacientes operados de cirugí­a bariátrica en el Hospital Universitario de Getafe (> de 600 pacientes), el 46% tení­an una circunferencia de cuello ≥ de 42 cm. y el Mallampati III-IV era, respectivamente, del 20% y 3%.

Aunque otros autores incluyen el grado de IMC, la mayorí­a consideran que, por si mismo, es un débil predictor de intubación difí­cil.

Dificultad de intubación en el obeso mórbido

No hay que confundir los conceptos de laringoscopia difí­cil (que se valoran con el grado Cormack-Lehane) con intubación difí­cil. Juvin ⁶ aplicó el IDS para comparar la dificultad de intubación entre pacientes con IMC < 30 Kg./m² y con IMC > 35 Kg./m². Observo que en los pacientes obesos mórbidos la dificultad se triplica en comparación con la población general (2,3% vs. 15,5%). Sin embargo no está demostrado que la laringoscopia también sea más difí­cil en el obeso mórbido.

Es muy importante para la visualización laringoscopica de la glotis y posterior intubación, una posición correcta del paciente alineando horizontalmente la escotadura esternal y el conducto auditivo externo. Para ello, se pueden colocar sábanas a modo de rampa desde el tórax hasta la cabeza o dispositivos que eleven los hombros y la cabeza. La colocación en antitrendelenburg de 25º-30º de la mesa quirúrgica podrí­a ser igualmente efectiva.

Manejo de la ví­a aérea en el obeso mórbido

Es imprescindible conseguir las condiciones idóneas que nos permitan realizar la ventilación e intubación del obeso con la máxima seguridad y eficacia. Así­ las recomendaciones más importantes son:

– Si el paciente tiene barba, pedirle que se la afeite antes de la cirugí­a ya que es el único factor de predicción de ventilación que podemos modificar.

– Preoxigenar con una mascarilla facial bien sellada y si es posible con CPAP de +10 cm H₂O durante 5 minutos.(especialmente en pacientes con factores sugerentes de VAD)

Figura 1.- Preoxigenación con CPAP.

– Colocar al paciente en antitrendelenburg de 25º-30º, elevando los hombros y alienando los ejes oral, farí­ngeo y larí­ngeo (“posición en rampa“). Esta posición se puede conseguir con toallas, almohadas, mantas o cualquier dispositivo que nos ayude a formar una rampa y dejen el pabellón auditivo a la altura del esternón.

Figura 2.-“ Posición de rampa“

– El paciente en ayunas no es necesario hacer una inducción secuencial rápida con presión cricoidea (en las últimas publicaciones). No obstante, sí­ es recomendable utilizar un relajante muscular que consiga las mejores condiciones de intubación en el menor tiempo posible. La succinilcolina es una buena opción pero en la actualidad desde la aparición del sugammadex la utilización de rocuronio es igualmente válida.

Una vez seguidas estas recomendaciones si los predictores de ví­a aérea difí­cil son normales y no tiene antecedentes conocidos de ví­a aérea difí­cil, se puede intentar la intubación con el paciente dormido por laringoscopia directa. Si es necesario, o como ayuda, se puede realizar un“ intento óptimo“ con una maniobra de BURP (Presión del cartí­lago tiroides hacia atrás, arriba y a la derecha).

Conviene tener en cuenta que en ocasiones el mango del laringoscopio choca contra el tórax o las mamas del paciente OM impidiendo su introducción en la boca por lo que es esencial la utilización de un laringoscopio con mango corto. Si la pala es articulada tipo McCoy, se facilita la elevación de la epiglotis para poder visualizar mejor la glotis.

Figura 3.- Tamaño mangos laringoscopios.                                       Figura 4.- McCoy con mango corto.

La preparación de un introductor tipo Frova, Eschmann etc., asegura la dirección del tubo endotraqueal y el éxito en la intubación, sobre todo cuando al hacer la laringoscopia nos encontramos con un Cormack grado II-III. Como norma, no se deben realizar nunca más de dos intentos de laringoscopia y se debe tener siempre un plan alternativo. Al ser pacientes más difí­ciles de ventilar que de intubar, una buena opción es la Mascarilla Larí­ngea Fastrach porque controlamos la ventilación y tiene una gran probabilidad de intubación a su través (98% de los casos).

Otro plan alternativo, o si el paciente tiene predictores de intubación que nos hace sospechar cierta dificultad, son los Videolaringoscopios. Cada anestesiólogo debe utilizar el dispositivo con el que tenga más experiencia como garantí­a de éxito, sin olvidar que siempre debemos tener prevista la ayuda de otro anestesiólogo.

Existen muchos trabajos que comparan la intubación con diferentes videolaringoscopios como Glidescope, Airtraq, C-Trach etc., siendo el Airtraq el que más aparece en la literatura en este tipo de pacientes por su fácil manejo y rapidez de inserción. Para evitar que la longitud de su extremo proximal, en la zona del visor, choque con el tórax del paciente, recomendamos que se introduzca dirigiéndolo hacia el paladar como si fuera un guedel para girarlo a continuación en el interior de la boca.

Figura 5 y 6.- Colocación Airtraq en obesos hacia el paladar y giro posterior.

En nuestra experiencia, con más de 600 intervenciones bariátricas, es excepcional la intubación con el paciente despierto. Solo serí­a recomendable ante una ví­a aérea difí­cil conocida, en cirugí­as de urgencia con estómago lleno o cuando la evaluación preoperatoria nos hace sospechar una muy difí­cil intubación o ventilación o casos de SAOS muy severos. Siempre se realizará con una adecuada anestesia local y mí­nima sedación que permita mantener al paciente lo más confortable posible sin poner en peligro su ventilación. El Fibrobroncoscopio flexible (FBO) es la técnica de elección en el paciente despierto, aunque en la actualidad cualquier dispositivo óptico puede ser utilizado si se realiza una adecuada anestesia local.

En nuestra casuí­stica, todos los pacientes bariátricos se pudieron intubar sin observar ningún episodio de broncoaspiración. La intubación se realizo al 1^er intento con laringoscopia directa en el 87% de los casos y al 2º intento en el 10%. Un 6% de nuestros pacientes bariátricos requirieron un dispositivo alternativo (Fastrach o dispositivo óptico) y solo en un 5% necesitó la ayuda de otro anestesiólogo. Queremos destacar que el FBO solo se utilizó en un paciente con antecedentes de ID y que la técnica se realizó con el paciente dormido constatando que no era buena técnica porque el paciente se desaturó enseguida.

Todos estos hallazgos indican que el paciente OM tiene peores predictores de intubación y ventilación que la población general, sin embargo, la intubación se puede realizar con seguridad en la mayorí­a de los pacientes siguiendo la sistemática que hemos descrito.

Proponemos así­ las siguientes actuaciones:

A)   Paciente dormido:

– En el primer intento utilizar McCoy con mango corto con o sin introductor. No hacer más de 2 intentos.

– Si se fracasa y el enfermo no se desatura utilizar el videolaringoscopio disponible o que se maneje adecuadamente. Si se desatura Mascarilla Larí­ngea Fastrach para poder ventilar y oxigenar como principal prioridad.

B)   Paciente despierto:

– Fibrobroncoscopio Flexible o videolaringoscopio con anestesia local, en caso de estómago lleno o ví­a aérea difí­cil conocida o sospechada.

Bibliografí­a

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Servicio de Anestesiologí­a y Reanimación del Hospital Universitario de Getafe. Madrid.