Posición de prono en pacientes con Sí­ndrome de Distrés Respiratorio Agudo Grave.

Aquellos pacientes con SDRA e hipoxemia severa podrí­an beneficiarse de la terapia en prono cuando se indica de forma precoz y durante sesiones prolongadas a lo largo del dí­a. El presente trabajo tal vez modifique tu práctica habiual...
Paz Martí­n, D.
Complejo Hospitalario de Toledo.

Original: Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome. NEJM 2013; 368:2159-68. (PubMed) (pdf)

Puntuación en la escala de Jadad: 3-4

Introducción

Desde su descripción por Douglas et al. en 1976 (1), la posición de prono se ha venido empleando para mejorar la oxigenación de los pacientes con  Sí­ndrome de Distrés Respiratorio Agudo (SDRA) que se ventilan mecánicamente.

A pesar de la mejorí­a en la oxigenación, la implantación de esta técnica entre las unidades de cuidados intensivos es limitada, oscilando entre el 7 y el 13%. Sin duda, esta baja implantación es debida, al menos en parte, a la ausencia de ensayos controlados y aleatorizados que muestren claros beneficios de la posición de prono en cuanto a mortalidad a largo plazo.

El PROSEVA (Proning Severe ARDS Patients Study Group) realiza este trabajo con el objetivo primario de conocer si la posición de prono precoz mejora la supervivencia a los 28 dí­as en pacientes con SDRA severo.

Material y métodos

Se trata de un ensayo prospectivo, controlado y multicéntrico, en el que se aleatorizaron 466 pacientes con SDRA severo (definido como PaO2:FiO2 menor de 150 mmHg, FiO2 de al menos 0,6, PEEP de al menos 5 cmH2O y un volumen tidal de 6 ml/kg de peso corporal predicho) para recibir tratamiento convencional en decúbito supino y posición semiincorporada o posición de prono precoz durante al menos 16 horas consecutivas al dí­a.

El objetivo primario fue conocer la mortalidad a los 28 dí­as, y entre los secundarios encontramos mortalidad a 90 dí­as, éxito en la extubación, tiempo hasta extubación, tiempo de ingreso en UCI, complicaciones, necesidad de ventilación mecánica no invasiva, traqueotomí­a, número de dí­as sin disfunción orgánica, parámetros ventilatorios, gases arteriales y mecánica ventilatoria.

Resultados

El estudio se realizó en 26 UCIs francesas y 1 española, todas con amplia experiencia en la posición en prono durante al menos 5 años. Se asignaron 237 pacientes al grupo de ventilación en prono frente a 229 en el grupo de decúbito supino.

Las caracterí­sticas de los pacientes en el momento de inclusión fueron bastante similares, aunque el grupo control estaba algo más enfermo con un SOFA 10,4 vs. 9,6, con mayor uso de vasopresores 83% vs. 73% y menor empleo de relajación neuromuscular 82% vs. 91 %, siendo todas estas diferencias estadí­sticamente significativas.

Los pacientes asignados a la ventilación en prono recibieron su primera sesión de forma precoz en 55±55 min.

En cuanto a los resultados principales: la mortalidad a los 28 dí­as en el grupo de prono fue del 16%, significativamente menor que las del grupo control 32,8% (p<0,001). Esta diferencia de mortalidad se mantuvo a los 90 dí­as.

En ambos grupos no se observaron diferencias significativas en cuanto a la incidencia de complicaciones con excepción de las paradas cardiacas, que fueron más frecuentes en el grupo ventilado en decúbito supino.

La relación PaO2:FiO2 registrada al tercer y quinto dí­a fue significativamente mejor en el grupo de prono en comparación con el de supino, a diferencia de la PEEP y de la FiO2 que fueron menores.

Discusión

Los resultados de este estudio muestran como aquellos pacientes con SDRA e hipoxemia severa pueden beneficiarse de la terapia en prono cuando se indica de forma precoz y durante sesiones prolongadas a lo largo del dí­a.

La posición en prono optimizarí­a la mecánica ventilatoria al mejorar la distensibilidad pulmonar, lo que se traducirí­a en una marcada disminución de las áreas pulmonares sobredistendidas, promoviendo a su vez el reclutamiento alveolar (2).

En decúbito supino los lóbulos inferiores se encuentran más perfundidos que ventilados. Con la terapia en prono mejorarí­a la oxigenación debido a una ventilación alveolar más homogénea, probablemente debido a una redistribución de la presión transpulmonar ventrodorsal (3).

La importancia de este trabajo radica no sólo en que es el primer ensayo aleatorizado y controlado que demuestra que la posición en prono disminuye la mortalidad, sino que la reducción se acerca al 50%. Sin embargo, conviene recordar que en el entorno de los cuidados intensivos ya“ hemos sufrido“ trabajos únicos con importantes reducciones de la mortalidad con una sola actuación que se han generalizado y al final no han demostrado ser tan adecuadas como en un primer momento se llegó a pensar.

Se trata de un estudio metodológicamente bien diseñado, con una puntuación en la escala de Jadad de 3-4. La exposición entre los grupos a los factores de riesgo estudiados fue muy parecida, con la salvedad antes señalada del SOFA y el empleo de drogas vasoactivas y relajantes neuromusculares.

Aunque se realizó seguimiento de aquellas pérdidas tras la inclusión en el estudio, hubo pacientes que cumplí­an los criterios de inclusión pero que fueron excluidos del trabajo. Sólo unas pocas UCIs recogieron esta información, con lo cual los autores no pudieron analizar a estos sujetos, lo que genera  dudas acerca  de la posible existencia de sesgos en la selección de pacientes.

Además, asumiendo que la exposición a variables confusoras fuera limitada y no existiesen sesgos que afectaran a la validez del estudio, todaví­a habrí­a dudas acerca de la capacidad de extrapolar los resultados de este trabajo. En el presente estudio no se encontraron un mayor número de complicaciones asociadas al prono, lo que probablemente se deba a que se trataba de unidades con amplia experiencia en la pronación de pacientes.

A pesar de que probablemente estos excelentes resultados no sean reproducibles en entornos con menos experiencia y la generalización de la maniobra deba esperar a la curva de aprendizaje de cada centro, se debe insistir en la importancia de que las unidades vayan acumulando experiencia en la aplicación de esta terapia en estadios más precoces de enfermedad.

Por último, conviene recordar las palabras de Luciano Gattinoni en 2013 en el Annual Scientific Meeting en Wellinton“ If you do not prone your severe ARDS patients you are making a medical mistake“.

Bibliografí­a

1.- Douglas WW. Improved oxygenation in patients with acute respiratory failure: the prone position. Am Rev Respir Dis 1977:115:559-66. (PubMed)

2.- Galiatsou E. Prone position augments recruitment and prevents alveolar overinflation in acute lung injury. Am J Respir Crit Care 2006;174:187-97. (Pubmed) (pdf)

3.- Mutoh T. Prone position alters the effect of volume overload on regional pleural pressures and improves hypoxemia in pigs in vivo. Am Rev Respir Dis 1992;146:300-6. (Pubmed)

Bibliografí­a recomendada

1.- Martinez O, Nin N, Esteban A. Evidencias de la exposición en decúbito prono para el tratamiento del sí­ndrome de distrés respiratorio agudo: una puesta al dí­a. Arch Bronconeumol 2009;45(6):291-296. “Revisión narrativa en la que se repasa la fisiologí­a del decúbito prono así­ como los principales estudios de los últimos 20 años hasta la publicación del artí­culo”. (PubMed) (pdf Español) (pdf English)

Daniel Paz Martí­n
MD PhD DESA EDIC Miembro SCI-SEDAR.
Unidad de Reanimación. Servicio de Anestesiologí­a y Reanimación.
Complejo Hospitalario de Toledo.
____________________________________
El autor declara que el manuscrito no ha recibido financiación, que no existe conflicto de intereses que declarar y en el manuscrito no aparecen datos de pacientes

 

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