Recomendaciones para el manejo de la Ví­a Aérea Difí­cil. 2ª Parte. La Ví­a Aérea Anticipada

La adopción de un plan cuando se sospecha una Ví­a Aérea Difí­cil (VAD) es fundamental para evitar la morbi-mortalidad, y cuando se planifica el abordaje de la VAD lo primero que tenemos que tener en cuenta es si podremos oxigenar y ventilar al paciente, y no sólo intubarle, además del posible acceso quirúrgico de la ví­a aérea1.
figura1Martí­nez Hurtado E. *, Sánchez Merchante M. **
* Hospital Universitario Infanta Leonor. Madrid.
** Hospital Universitario Fundación Alcorcón. Madrid.
 

Artí­culo original: Law JA, Broemling N, Cooper RM, Drolet P, Duggan LV, Griesdale DE, Hung OR, Jones PM, Kovacs G, Massey S, Morris IR, Mullen T, Murphy MF, Preston R, Naik VN, Scott J, Stacey S, Turkstra TP, Wong DT; for the Canadian Airway Focus Group. The difficult airway with recommendations for management – Part 2 – The anticipated difficult airway. Can J Anaesth. 2013 Nov;60(11):1119-1138. Epub 2013 Oct 17. (PubMed) (pdf1) (pdf2) (epub)

Introducción

La adopción de un plan cuando se sospecha una Ví­a Aérea Difí­cil (VAD) es fundamental para evitar la morbi-mortalidad, y cuando se planifica el abordaje de la VAD lo primero que tenemos que tener en cuenta es si podremos oxigenar y ventilar al paciente, y no sólo intubarle, además del posible acceso quirúrgico de la ví­a aérea1.

Está comúnmente aceptado la importancia de la evaluación de la ví­a aérea para predecir la dificultad en su manejo, y muchas de las Guí­as desarrolladas por las distintas sociedades se han enfocado en el manejo de la VAD Inesperada encontrada cuando el paciente ya está inducido. Sin embargo, hay pocas que analicen cuál es el mejor manejo en aquellos pacientes en los que existe la sospecha de VAD2-7.

Aunque tradicionalmente se han establecido Predictores de Dificultad para la Laringoscopia Directa (Tabla 1), en los últimos años están apareciendo Predictores de Dificultad para la Ventilación con Mascarilla Facial (Tabla 3), para la intubación con Videolaringoscopios (Tabla 2), para el uso de Dispositivos Supraglóticos (Tabla 4) y para la realización de Cricotirotomí­a (Tabla 5). Todos dentro de una evaluación completa de la ví­a aérea, y por ello deben tenerse presentes cuando se prevea un manejo difí­cil de la misma.

tabla1 tabla2 tabla3tabla4

tabla5

Numerosos estudios han demostrado el incremento de morbilidad cuando se realizan múltiples intentos de intubación traqueal. Por ello, cuando el manejo de la ví­a aérea se sospeche difí­cil sólo debe plantearse la intubación traqueal con el paciente dormido tras la inducción cuando se espere lograr la intubación con el dispositivo elegido con un máximo de 3 intentos.

Además, si se prevé también dificultad de oxigenación con Mascarilla Facial o ventilación con un Dispositivo Supraglótico como rescate puede ser aconsejable realizar la Intubación con el paciente Despierto (IPD).

Para realizar esta revisión sobre el manejo de la ví­a aérea en aquellos pacientes en los que existe la sospecha de VAD se reformó el Grupo de Ví­a Aérea Canadiense (Canadian Airway Focus Group [CAFG]), creado inicialmente en 1.990 con representantes de Anestesia, Intensivos y Urgencias, y que publicó sus recomendaciones para el manejo de la VAD Imprevista en 1.9982. Después de analizar la literatura existente emitieron sus recomendaciones y establecieron los niveles de evidencia según el protocolo GRADE 27,28:

Recomendaciones:

Recomendación Fuerte a favor: Para los médicos: la mayor parte de los pacientes debe recibir los procedimientos recomendados. Para los pacientes: en su situación, la mayorí­a desearí­a que se implementasen las acciones recomendadas y sólo una pequeña proporción no estarí­a de acuerdo con ello; los pacientes deben expresar a su médico su deseo de hablar de ello si no se les ofrece la intervención.

Recomendación Débil a favor: Para los médicos: deben reconocer que cada paciente requiere una elección distinta y que han de ayudar al paciente a tomar una decisión sobre el tratamiento teniendo en cuenta sus valores y sus preferencias. Para los pacientes: en su situación, la mayorí­a desearí­a que se implementasen las acciones recomendadas, pero algunos las rechazarí­an.

Recomendación Fuerte en contra: Para los médicos: la mayor parte de los pacientes no debe recibir los procedimientos recomendados. Para los pacientes: en su situación, la mayorí­a no desearí­a que se implementasen las acciones recomendadas y sólo una pequeña proporción estarí­a de acuerdo con ello; los pacientes deben expresar a su médico su deseo de hablar de ello si se les ofrece la intervención.

Recomendación Débil en contra: Para los médicos: deben reconocer que cada paciente requiere una elección distinta y que han de ayudar al paciente a tomar una decisión sobre el tratamiento teniendo en cuenta sus valores y sus preferencias. Para los pacientes: en su situación, la mayorí­a no desearí­a que se implementasen las acciones recomendadas, pero algunos las aceptarí­an.

Niveles de Evidencia:

Nivel de Evidencia A (Alto): revisiones sistemáticas de ensayos clí­nicos aleatorizados (RTCs), RCTs sin fallos de diseño, o estudios observacionales con evidencia muy fuerte.

Nivel de Evidencia B (Moderado): RCTs con algún tipo de limitación en su diseño, o estudios observacionales de los que se extraiga un efecto terapéutico importante.

Nivel de Evidencia C (Bajo): RCTs con limitaciones importantes en su diseño, estudios observacionales (cohortes, caso-control, series temporales, antes-después, etc.), series de casos, o publicaciones de opinión de los expertos.

Cuando el nivel de evidencia no sea suficiente, las recomendaciones serán reflejo del consenso de la opinión de los autores.

Métodos

Evaluación de la Ví­a Aérea: Predicción de la VAD

Se debe realizar una evaluación de la ví­a aérea de cada paciente sobre el que se vaya a manipular la ví­a aérea (Recomendación Fuerte y un Grado de Evidencia C) para, en primer lugar, decidir si la intubación podrá realizarse con seguridad tras la inducción de la anestesia general (manteniendo o no la ventilación espontánea) o si la intubación se llevará a cabo con el paciente despierto29.

Una evaluación completa de la ví­a aérea incluirá no solo la predicción de intubación difí­cil (Tablas 1 y 2), sino que además se tendrán en cuenta otros recursos para mantener la oxigenación como la Ventilación con Mascarilla Facial (Tabla 3), el uso de Dispositivos Supraglóticos (Tabla 4) y el acceso quirúrgico (Tabla 5) (Recomendación Fuerte y un Grado de Evidencia C).

Además del examen fí­sico y la historia de dificultad previa, se deben tener en cuenta otros datos, como la posible cooperación del paciente, la habilidad y experiencia del anestesista, la posibilidad de ayuda o si el equipo está disponible30.

Opciones cuando se sospecha una Intubación Traqueal (IT) Difí­cil

Evitar la IT

1.- Valorar si puede llevarse a cabo la cirugí­a sin anestesia general o con anestesia general sin necesidad de IT.

· Una opción serí­a la anestesia regional o local si es posible, teniendo previsto la posible conversión intraoperatoria en una anestesia general, y teniendo presente que:

* Se tendrá un acceso sencillo a la ví­a aérea durante el procedimiento.

* El bloqueo nervioso cubrirá el tiempo de cirugí­a.

* Se podrá detener la intervención en caso de que sea preciso repetir el bloqueo o intubar al paciente despierto.

* Se dispondrá del equipo y la experiencia necesarios para manejar la ví­a aérea en caso de existir complicaciones con el bloqueo como pérdida de conocimiento o compromiso respiratorio.

· Otra opción serí­a el empleo de Dispositivos Supraglóticos (DSG) o la Ventilación con Mascarilla Facial. A pesar de que el NAP4 documentó que cuando se empleaban de forma inapropiada los DSG para evitar la IT se producí­a un aumento de la morbilidad para los pacientes. Si se sospecha una posible intubación difí­cil y no es preciso llevar a cabo la intubación para la cirugí­a, se puede plantear el uso de un DSG en aquellos pacientes con bajo riesgo de aspiración siempre que se haya previsto un plan alternativo en caso de fracaso intraoperatorio de la ventilación o la oxigenación 31.

2.- Posponer la cirugí­a en el paciente programado.

3.- En la sala de urgencias, en aquellos pacientes en los que no puede diferirse la cirugí­a, puede intentarse mantener la oxigenación mediante cánulas nasales con altos flujos de oxí­geno humidificado, Ventilación NoInvasiva (VMNI), Ventilación con Mascarilla Facial o usando DSG mientras llega personal más experimentado o equipo con el que realizar la IOT. Incluso a veces es posible solventar la situación, tratar la patologí­a y evitar la IT 32,33.

Llevar a cabo la IT

Si no podemos evitar la IT, a pesar de sospechar que será difí­cil, debemos plantearnos si la realizaremos con el paciente despierto o tras la inducción de la anestesia general. Para ello tendremos en cuenta, además de los predictores, otras cuestiones referentes al paciente o al contexto de la intervención como el tiempo de apnea, el riesgo de aspiración, existencia de patologí­a obstructiva de la ví­a aérea, habilidad y experiencia del anestesista, disponibilidad de ayuda, etc. (Recomendación Fuerte, Nivel de Evidencia C).

Intubación con el Paciente Despierto (IPD)

Todos los médicos encargados de manejar una Ví­a Aérea Difí­cil deben estar capacitados para realizar una Intubación con el Paciente Despierto (Recomendación Fuerte, Nivel de Evidencia C).

Ya sea por ví­a nasal, oral, por medio de una traqueotomí­a o mediante una cricotomí­a, la intubación manteniendo al paciente despierto permite mantener la permeabilidad de la ví­a aérea, el intercambio de gases y la protección frente a la aspiración de contenido gástrico o sangre. Por ello, esta técnica se recomienda en los pacientes en los que, además de la sospecha de IT difí­cil, prevemos un riesgo elevado de regurgitación de contenido gástrico.

Otra indicación de IPD serí­a cuando además de sospecha de IT difí­cil existan predictores de dificultad para la Ventilación con Mascarilla Facial o mediante Dispositivos Supraglóticos por el alto riesgo de fracaso en la oxigenación, especialmente en aquellos pacientes cooperadores que se someten a cirugí­as programadas (Recomendación Fuerte, Nivel de Evidencia C).

La técnica más habitual es realizar la IPD con fibrobroncoscopio (FOB), pero también puede llevarse a cabo con otros dispositivos, como videolaringoscopios, estiletes ópticos, estiletes luminosos o DSG que se usan para pasar a su través el FOB. La laringoscopia directa también puede emplearse para la IPD. En pacientes con patologí­a obstructiva sintomática de la ví­a aérea otra opción segura es la realización de una traqueotomí­a o una cricotirotomí­a bajo anestesia local.

La IPD puede fracasar por una anestesia de la ví­a aérea deficiente, secreciones abundantes o sangrado, por la propia anatomí­a del paciente, ausencia de cooperación, sobredosificación de sedantes o poca experiencia del anestesista. En caso de que se deba a la anestesia de la ví­a aérea, debe calcularse la dosis de anestésico local empleado. Si la dosis es cercana a la tóxica y la cirugí­a es programada puede plantearse diferir la intervención para evitar la morbimortalidad asociada a llevar a cabo una intubación en paciente inducido tras fracaso de la IPD 34.

Por el contrario, en cirugí­as de urgencia si no existe un compañero con experiencia que realice otro intento de intubación con el paciente despierto tras optimizar la preparación del mismo, debe asumirse la intubación con el paciente inducido.

Intubación con el paciente inducido

Paciente que coopera y se somete a cirugí­a electiva con VAD

La IT del paciente inducido al que se le sospecha dificultad sólo debe plantearse si existe un margen de seguridad igual al que se tendrí­a si se realizase la IT con el paciente despierto (Recomendación Fuerte, Nivel de Evidencia C), y puede realizarse manteniendo la ventilación espontánea con anestésicos inhalatorios o con una infusión iv., o suprimiéndola con un relajante neuromuscular (RNM).

Paciente no cooperador con VAD

Los pacientes que no cooperan suelen ser subsidiarios de ser intubados despiertos. Sin embargo, existen pacientes que no cooperan de una forma“ activa“, como los niños o los adultos con discapacidad mental, daño cerebral o hipoxemia, o que no aceptan la técnica de IPD, o situaciones en las que es el propio anestesista el que no se plantea llevarla a cabo.

En estos casos, si se intenta mantener la ventilación espontánea puede realizarse una intubación nasal a ciegas o ayudada con FOB, administrar sedación con precaución, empleando agentes que tengan el menor impacto posible sobre el tono de la ví­a aérea (como Ketamina, Dexmedetomidina35 o haloperidol) y aplicación de anestesia tópica si se puede, y realizar la inducción con anestésicos volátiles o una infusión continua iv.

También puede suprimirse la ventilación espontánea y realizar una Intubación de Secuencia Rápida (ISR) si las técnicas anteriores han fracasado en mantener la ventilación espontánea o se prevé que van a fracasar. En ese caso debe hacerse una preparación doble de la intervención sobre la ví­a aérea (“double setup airway intervention“) de modo que se pueda realizar una cricotirotomí­a inmediata en caso de fracaso en la oxigenación.

Paciente que precisa cirugí­a urgente con VAD

Normalmente se trata de pacientes con unas reservas muy limitadas, a veces hipoxémicos de entrada, con dificultad para la preoxigenación y que se desaturan con rapidez con la apnea, en los que no se puede retrasar ni deferir la intubación. Además, presentan alto riesgo de regurgitación y aspiración de contenido gástrico, una mayor incidencia de IT difí­cil y una morbilidad aumentada por mayor frecuencia de múltiples intentos de intubación. Por si fuera poco, la estabilización de la columna cervical y la presión cricoidea suelen entorpecer la introducción del laringoscopio, la visión de la laringe y la inserción de los DSG.

Todo esto hace que sea recomendable que sea el médico presente más experto en el manejo de la ví­a aérea quien se haga cargo de la intubación.

Preparación

Si se decide realizar la IT con el paciente inducido deben llevarse a cabo una serie de preparaciones para optimizar el intento (Recomendación Fuerte, Nivel de Evidencia C):

– Debe colocarse al paciente en una posición óptima, realizando una buena preoxigenación.

– El equipo con el que se va a realizar el primer intento (Plan A) debe estar preparado.

– Debe tenerse a mano un dispositivo con el que se esté familiarizado para realizar el rescate si es preciso (Plan B).

– Debe tenerse preparado un DSG de tamaño adecuado.

– Debe conocerse dónde está el personal que pueda brindar ayuda, así­ como su disponibilidad.

– Debe tenerse preparado un“ plan de salida“ en caso de fracaso de la IT que debe conocer todo el personal implicado en el manejo del paciente. En el paciente que se oxigena sin problemas un“ plan de salida“ puede consistir en despertar al paciente (si no es una urgencia), ganar tiempo ventilando con mascarilla facial o un DSG mientras llega un compañero con más experiencia o llevar a cabo un abordaje quirúrgico de la ví­a aérea36.

Preoxigenación

Debe preoxigenarse a todos los pacientes en los que se sospeche una IT difí­cil y en los que se plantee realizarla con el paciente inducido. Se realizará con una FiO2 del 100% a Volumen Tidal durante 3 minutos, con 8 respiraciones a Capacidad Vital durante 1 minuto 37, o hasta que la FiO2 espirado sea mayor del 90% 38 (Recomendación Fuerte, Nivel de Evidencia B).

También puede ser útil la oxigenación en apnea durante la IT mediante un catéter nasofarí­ngeo 39 o una cánula nasal40.

Equipo

No se ha emitido ninguna recomendación sobre un dispositivo en particular para la IT con el paciente inducido cuando se sospecha una intubación difí­cil.

Mantener o no la Ventilación Espontánea

La inducción inhalatoria se usa con frecuencia en niños, pero en adultos puede requerir cierto tiempo conseguir una plano de profundidad anestésico suficiente para poder manipular la ví­a aérea sin provocar el reflejo glótico. Además, disminuye el tono muscular que mantiene abierta la ví­a aérea superior, con lo que la faringe se vuelve vulnerable al colapso durante la inspiración 41,42.

En este caso, se puede solucionar la situación con la extensión de la cabeza 43 y abordando la ví­a aérea por ví­a nasal con un plano anestésico superficial 44.

Comprobar la Ventilación Facial tras la inducción, antes de administrar relajantes neuromusculares (RNM)

Aunque esta comprobación se recomienda como una medida de seguridad para el paciente 45-46, puesto que en aquellos casos en los que no se pueda ventilar se podrí­a despertar al paciente y realizar una posterior IT con el paciente despierto 47. Sin embargo, esta recomendación no está basada en la evidencia. Es más, en 3 estudios prospectivos se llegó a la conclusión de que el uso de RNM sin comprobar la Ventilación con Mascarilla Facial previa mejoraba o, al menos, no la modificaba y nunca la dificultaba 48-50.

Por tanto no se puede emitir una recomendación al respecto.

Uso de RNM de acción corta o intermedia

No se puede emitir una recomendación sobre el uso de una RNM de acción corta (como la succinilcolina) o intermedia (como el Rocuronio)51,52.

Por tanto, antes que valorar el tipo de RNM a usar en la Ví­a Aérea Difí­cil prevista debe plantearse si realizar la intubación con el paciente Despierto o Inducido manteniendo la ventilación espontánea no supondrá un mayor margen de seguridad que inducir y relajar.

Presión Cricoidea

A dí­a de hoy sigue existiendo controversia sobre su empleo.

No existen estudios randomizados en pacientes con alto riesgo de regurgitación y posiblemente nunca se lleven a cabo. Además, el esófago no se colapsa por completo por la presión del cartí­lago cricoides 53, y este puede además colapsarse sin lograr la compresión del esófago 54. Otras veces la maniobra se realiza incorrectamente, lo cual puede disminuir el tono de esfí­nter esofágico, entorpecer la Ventilación con Mascarilla Facial, dificultar la colocación y ventilación con DSG y complicar aún más la IT. Incluso hay casos en los que se ha descrito regurgitación a pesar de su aplicación.

De todos modos, y a pesar de todo lo anterior, en el NAP4 la aspiración fue la causa más frecuente de mortalidad relacionada de forma directa con la anestesia, y si que existe evidencia de que la presión que se ejerce si sirve como cierta barrera fí­sica contra la regurgitación de contenido gástrico.

El análisis de los casos registrados en el NAP4 demuestra que se produjo un fallo a la hora de realizar la técnica dentro de la ISR en pacientes en los que existí­a un elevado riesgo de aspiración 55.

Por tanto, parece prudente seguir manteniendo la indicación de realizar una Presión Cricoidea durante la ISR en los pacientes con alto riesgo de aspiración (Recomendación Fuerte, Nivel de Evidencia C).

Sin embargo, si realizarla supone dificultar la Ventilación con Mascarilla Facial o la IT, o si se necesita colocar un DSG está justificado aflojar la presión o incluso retirarla56.

Patologí­a Obstructiva de la Ví­a Aérea

El grupo establece como procedimientos de primera elección la intubación con el paciente despierto o la realización de una cricotirotomí­a para aquellos casos en los que haya una obstrucción significativa.

Inducción inhalatoria en casos de patologí­a obstructiva de la Ví­a Aérea

Aunque se ha usado con éxito, con esta técnica es posible tener pausas de apnea, la hipoxemia e hipercarbia, además de episodios de obstrucción completa de la ví­a aérea. Por ello este tipo de inducción en estos pacientes es controvertida, con escasa evidencia y discrepancias entre expertos. Y aunque los números sobre los casos exitosos son desconocidos, el NAP4 si aporta datos sobre fracasos.

Por tanto, si la intubación con FOB o mediante una traqueotomí­a con el paciente despierto en caso de dificultad prevista de IT en un paciente con patologí­a obstructiva de la Ví­a Aérea asociada no es factible se puede recomendar una inducción inhalatoria si se realiza con cautela (Recomendación Débil, Nivel de Evidencia C). Además, el grupo concluye que si se utiliza este tipo de inducción y se produce una obstrucción completa de la ví­a aérea la estrategia de rescate no debe ser despertar al paciente 57.

Preparación doble de la intervención sobre la ví­a aérea (“double setup airway intervention“)

Con este término se hace referencia a la disponibilidad inmediata del equipo y de personal capacitado para realizar un abordaje quirúrgico de la ví­a aérea en caso de que falle la Oxigenación durante la intubación.

Entre otros medios, los ultrasonidos en manos de personal experimentado pueden ayudar a identificar la membrana cricotiroidea, aunque no hay evidencia que aconseje su uso en casos de urgencia.

Dado que la realización de una cricotirotomí­a rápida puede resultar complicada por muchos motivos, la primera elección suele ser la realización de una traqueotomí­a con anestesia local con el paciente despierto por parte de un cirujano.

La preparación doble de la intervención sobre la ví­a aérea (“double setup airway intervention“) se considerará en aquellos casos en los que el anestesista prevea un posible fracaso de la oxigenación durante la realización de la intubación con el paciente despierto o tras la inducción (Recomendación Fuerte, Nivel de Evidencia C).

Paciente Obeso Mórbido

El NAP4 demostró que en estos pacientes existe un incremento de eventos mayores sobre las ví­as aéreas 58.

La Obesidad mórbida puede definirse como un índice de Masa Corporal (IMC) > 35 ó 40 kg/m2, aunque cifras por debajo de estas, con un IMC > 26 ó 30 kg/m2, ya representan un factor de riesgo independiente de dificultad para la Ventilación con Mascarilla Facial. Además de que con frecuencia en estos pacientes se encuentra cuellos gruesos, antecedentes de SAOS y ronquidos, factores que también dificultan la Ventilación con Mascarilla Facial (Tabla 3).

Un IMC elevado es productor también de fracaso en el uso de DSG, además de que dificulta la identificación y realización de la cricotirotomí­a.

Por si fuera poco, en estos pacientes hay que tener presente el riesgo de desaturación rápida y el aumento del riesgo de aspiración.

Por todo ello, el abordaje más seguro en caso de sospechar una ví­a aérea difí­cil en un paciente obeso mórbido parece ser la intubación con el paciente despierto 59.

Extubación en el paciente en el que se sospecha una Ví­a Aérea Difí­cil

Si la intubación traqueal fue muy difí­cil o por diversas circunstancias parece que tras extubar al paciente podrí­a serlo, se recomienda mantener el acceso traqueal a corto plazo tras la extubación utilizando un intercambiador (Recomendación Fuerte, Nivel de Evidencia C)60.

El momento de retirar este intercambiador no está claro, y debe individualizarse en cada paciente según su reserva funcional, el riesgo de que la reintubación sea difí­cil, etc. 61.

Resumen de las Recomendaciones

Recomendación fuerte, nivel de evidencia B

Se debe preoxigenar a todos los pacientes que presenten una Intubación Traqueal Difí­cil Anticipada a los que se planee intubar dormidos con oxí­geno al 100% durante los 3 minutos de respiración a Volumen Corriente, con 8 respiraciones a Capacidad Vital durante 60 segundos, o hasta que se alcance una FiO2 mayor del 90%.

Recomendación fuerte, nivel de evidencia C

1.- Se debe realizar una evaluación completa de la ví­a aérea en todos los pacientes que requieran un manejo de la ví­a aérea para evaluar la potencial dificultad de intubación traqueal, con la ventilación con mascarilla facial, con el uso de DSG, o en el abordaje quirúrgico de la ví­a aérea.

2.- Cuando se decida que se puede llevar a cabo de manera segura la intubación tras la inducción, para asegurar el éxito de la intubación traqueal habrá que valorar la ventilación con mascarilla facial, el posible rescate de las ví­as respiratorias con DSG o quirúrgico, y tener en cuenta otros asuntos relativos al paciente o al contexto de la cirugí­a (como el tiempo de apnea seguro, el riesgo de aspiración, la disponibilidad de ayuda especializada adicional, la presencia de obstrucción de las ví­as respiratorias, patologí­a, o la experiencia clí­nica del propio anestesista).

3.- Sólo se debe proceder a la intubación tras realizar la inducción del paciente quirúrgico electivo cooperador que presente una Ví­a Aérea Difí­cil Anticipada cuando hay un margen estimado de seguridad equivalente a la de una Intubación Despierto.

4.- En la mayorí­a de situaciones la predicción de dificultad significativa tanto para la Intubación Traqueal como para la Ventilación con Mascarilla Facial o mediante un DSG debe ser tomada como una señal importante para considerar la Intubación Despierto, especialmente en el paciente quirúrgico electivo cooperador.

5.- Los médicos encargados del manejo de la Ví­a Aérea Difí­cil deben ser competentes en la realización de la Intubación Traqueal del Paciente Despierto.

6.- Antes de proceder con la intubación traqueal después de la inducción en el paciente con historia de Intubación Difí­cil o sospecha de la misma, se debe preparar al equipo tanto para enfoque de intubación primario (plan A) y alternativo (Plan B). Además, debe existir y quedar clara a todo el equipo la estrategia de salida en caso de Intubación Fallida.

7.- Como la presión sobre el cricoides sí­ tiene beneficios potenciales y las consecuencias de la aspiración son significativas y graves, se recomienda su uso durante la Secuencia de Intubación Rápida en los pacientes con alto riesgo de aspiración.

8.- Durante el manejo tanto de la Ví­a Aérea con paciente despierto o tras la inducción, si el anestesista sospecha que pueda existir un posible Fracaso en la Oxigenación (situación“ no se puede intubar, no se puede oxigenar“), debe tenerse preparado una“ doble configuración de intervención sobre la Ví­a Aérea“.

9.- Si la intubación traqueal fue muy difí­cil o por diversas circunstancias parece que tras extubar al paciente podrí­a serlo, se recomienda mantener el acceso traqueal a corto plazo tras la extubación utilizando un intercambiador.

Recomendación Débil, nivel de evidencia C

1.- Se puede valorar el uso prudente de la inducción inhalatoria en presencia de una Ví­a Aérea Difí­cil o en caso de patologí­a obstructiva de las ví­as respiratorias si la Intubación Traqueal con el paciente Despierto no es factible.

Conclusiones

Cuando en 1.993 aparecieron las primeras guí­as clí­nicas de la Sociedad Americana de Anestesiologí­a (ASA) los expertos dieron a entender que la única manera segura de intubar a un paciente con dificultad de VA era manteniéndolo despierto, o al menos eso concluyeron muchos al leerlas. La Sociedad de la ví­a aérea difí­cil inglesa (DAS) admitió sin embargo que no era viable que todos los anestesistas de UK dispusieran de experiencia en esta técnica, y antes de sacar sus guí­as para dificultad imprevista en el año 2.004 distinguieron entre las habilidades en VAD que debí­an adquirir todos y cada uno de los anestesistas de aquellas que deberí­an residir en el servicio, pero no en todos los anestesistas (como la intubación con paciente despierto). Y a dí­a de hoy la DAS todaví­a no ha sacado unas guí­as oficiales sobre el manejo de la VAD sospechada o conocida con datos extraí­dos de aquella decisión. Los canadienses, por su parte, con la presente guí­a para la dificultad prevista recomiendan que todo clí­nico que maneje la VAD adquiera la técnica.

El 4th National Audit Project Británico (NAP4) 62 demostró que, a pesar de la evaluación previa de la ví­a aérea, tras la inducción anestésica se produjeron casos de morbi-mortalidad relacionados con la ví­a aérea cuando se habí­a predicho una VAD, sobre todo por el fracaso de los planes de rescate. Por ello, la auditoria concluyó que cuando se prevea una VAD sólo está justificada la intubación con el paciente inducido cuando el riesgo de fracaso de oxigenación sea bajo y se haya planteado un plan de rescate apropiado que se pueda llevar a cabo de una forma rápida. En caso contrario, recomendaba la realización de la intubación con el paciente despierto.

La auditorí­a también puso de manifiesto la aparición de 2 tipos de incidentes graves, incluso mortales, relacionados con la intubación con el paciente despierto cuando se administró un exceso de sedación, especialmente usando remifentanilo (se ha generado una advertencia para esta indicación), y en casos en los que no se indicó esta técnica cuando habí­a datos clí­nicos claros para hacerlo, proponiendo finalmente que deberí­a de rebajarse el umbral para la indicación de la intubación con paciente despierto al menos en la UK.

Los autores de la presente guí­a proponen un diagrama de flujo (Figura 1) mediante el cual crear un plan de manejo de la ví­a aérea especí­fico para cada paciente, y con el que tener en cuenta diversos factores que puedan influir en la decisión de la estrategia a seguir, más allá de la predicción clásica de intubación difí­cil, como el número de intentos previstos por el anestesista, la posibilidad de mantener la ventilación, la cooperación del paciente, la experiencia del anestesista, la disponibilidad de ayuda, etc.

figura 1 - diagrama de flujo

Por otro lado, la DAS ha anunciado que antes de final de año colgará en su página web los resultados del estudio ADEPT sobre“ evidencia de los diversos dispositivos de ví­a aérea“, aunque ya dicen que esta evidencia, que incluirá la aportada por todos los ensayos clí­nicos y excluirá los casos aislados y los estudios en maniquí­es, no ayudará a clasificar ni recomendar un dispositivo en particular sobre otro 63.

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Eugenio Martí­nez Hurtado.
FEA Anestesiologí­a, Reanimación y Dolor.
Servicio de Anestesiologí­a, Reanimación y Dolor. Hospital Universitario Infanta Leonor. Madrid.
Miriam Sánchez Merchante.
FEA Anestesiologí­a, Reanimación y Dolor.
Servicio de Anestesiologí­a, Reanimación y Dolor. Hospital Universitario Fundación Alcorcón. Madrid.
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1 Comment

  • SALUDES

    BECKET ARGUELLO DE NICARAGUA, ACTUAL PRESIDENTE DEL CONGRESO DE ANESTESIA JUNIO 2014.
    ME ENCANTARIA ENTRAR EN COMUNICACION CON LOS AUTORES Y OJALAS DRA SANCHEZ Y DR MARTINEZ PUEDA TENERLOS POR ACA.

    SALUDES UN ABRAZO

    MI OTRO CORREO TAMBIEN [email protected] y [email protected]

    Saludes espero comentarios

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