Anestesia Epidural con lí­quido o con aire…?

La técnica de analgesia/anestesia epidural es una herramienta útil en el control del dolor en trabajo de parto, cirugí­a torácica, dolor crónico y como anestesia, en especial para cesáreas.

Durante la técnica existen dos formas distintas de percibir la pérdida de resistencia, bien sea con aire o con suero fisiológico, o una combinación de ambas. Otra técnica utilizada en especial en epidurales torácicas es la de la gota pendiente (1).

El neumoencéfalo es una rara complicación de la realización de esta técnica y al parecer es más frecuente al realizar la técnica de pérdida de resistencia con aire (1,2).

Exposición del caso clí­nico

Presentamos el caso de un hombre de 71 años en seguimiento en la unidad del dolor por Sí­ndrome de espalda fallida. Durante técnica epidural analgésica, en región lumbar espacio L2-L3, con pérdida de resistencia con aire, el paciente presenta cefalea severa generalizada sin observarse salida de lí­quido cefalorraquí­deo por la aguja. Se retira aguja y se realiza TAC craneal de manera inmediata, revelando la existencia de aire en la cavidad intracraneal.

Figura 1

Figuras 1 y 1.1: Tomografí­a computarizada craneal en diferentes niveles: presencia de neumoencéfalo en cisternas basales, ambas cisuras silvianas, surcos de la convexidad frontal derecha y en ambas astas frontales y temporal izquierda del sistema ventricular

Discusión

El neumoencéfalo es una rara complicación tras anestesia epidural, y su incidencia es poco conocida. El mecanismo por el cual ocurre es una inyección directa de aire en el espacio subaracnoideo o subdural (1) tras una punción inadvertida de la duramadre (1,3,4).

Puede ocurrir cefalea y signos neurológicos de ocupación de espacio, como parálisis de pares craneales, paresia, déficit neurológico, o signos de aumento de presión intracraneal como vómitos, mareo, letargia e incluso convulsiones (3,4,5). La clí­nica está relacionada directamente con el volumen de aire que produce el neumoencéfalo (1,2).

La presencia de áreas de densidad de aire en la cavidad craneal es más sensible en la tomografí­a para la confirmación del diagnóstico que en las imágenes en resonancia magnética  (1,2,4,5).

No existen suficientes estudios aleatorizados sobre su tratamiento, aunque la evidencia sugiere el utilizar oxí­geno a alto flujo, observación intrahospitalaria al menos 48 horas, y la utilización de antiinflamatorios no esteroideos.

Nuestro paciente fue ingresado 48 horas con tratamiento sintomático y fue dado de alta asintomático. Se repitió el TAC craneal a las tres semanas (ver figuras 2 y 2.1).

Figura 2

Figura 2.1

Figuras 2 y 2.1: Tomografí­a craneal computarizada, realizada tres semanas después, observándose resolución de las imágenes de neumoencéfalo visualizadas en TAC de cráneo anterior.

Conclusión

La inyección accidental de aire en el espacio suddural parece ser la causa más probable del neumoencéfalo.

Nosotros recomendamos la técnica de pérdida de resistencia con suero fisiológico para la realización de una epidural (1).

Bibliografí­a

1. Figueredo. Técnicas de identificación del espacio epidural. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2005; 52: 401-412. PubMed

2. Balsells Feltrer, G. Rivas Pupo, O. Gómez Ortiz, J. Bernal Dzedonsky. Neumoencéfalo tras técnica de pérdida de resistencia con aire para identificar el espacio epidural. Rev. Esp. Anestesiol y Reanim 2005; 52 (7) 442-443. PubMed
   

3. Gómez-Rí­os Mí, Fernández-Goti MC. Pneumocephalus after inadvertent dural puncture during epidural anesthesia. Anesthesiology. 2013 Feb;118(2):444. PubMeb
   

4. Hutton, George J., Mirla Avila, and Gustavo A. Suarez. Pneumocephalus after an epidural steroid injection. Clinical neurology and neurosurgery3 (2009): 309-310. PubMed

5. McMurtrie R Jr., Jan R. Subarachnoid pneumocephalus: A rare complication of epidural catheter placement. J Clin Anesth. 2002;14:539““42. PubMed

Agradecimientos:
Ana Alcolado
Radióloga. Servicio de Radiologí­a
Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda