Intubación con Glidescope, la experiencia es un grado

Actualmente no existe una definición exacta de lo que significa“ experiencia“ en cuanto al manejo de un dispositivo. Normalmente ésta se ha basado en el tiempo que lleva realizar la técnica y en el éxito de la misma. Analizamos un estudio en el que los autores evalúan el Glidescope para determinar el numero de intubaciones necesarias para que un residente logre >90% de probabilidades de éxito.
glidePeralta Rodrí­guez, P. (1), Fernández Izquierdo, M.C. (1), Pérez Domí­nguez, H. (2), Mariscal Flores, M.L. (2).
(1) Servicio de Anestesia y Reanimación. Hospital Universitario Infanta Cristina.
(2) Servicio de Anestesia y Reanimación. Hospital 
Universitario de Getafe.

Artí­culo Original: Cortellazi P et al. Defining and developing expertise in tracheal intubation using a Glidescope® for anesthesists with expertise in Macintosh direct laryngoscopy: an in-vivo longitudinal study“. 2015 Anaesthesia, 70, 290-295. PubMed

Introducción

Actualmente no existe una definición exacta de lo que significa“ experiencia“ en cuanto al manejo de un dispositivo. Normalmente ésta se ha basado en el tiempo que lleva realizar la técnica y en el éxito de la misma.

Según el modelo de Dreyfus (1) la experiencia se clasifica en 3 niveles:

  • Principiante: no tiene la habilidad necesaria para la tarea.
  • Competencia mí­ Tiene la habilidad para realizar la tarea en condiciones ideales.
  • Experto: Tiene la habilidad para realizar la tarea bajo un amplio rango de condiciones.

Existe muy poca literatura sobre el proceso de aprendizaje del manejo de un videolaringoscopio. Al respecto serí­a necesario primero identificar aquellas variables que varí­an con la experiencia, medirlas y analizarlas y finalmente identificar las que podrí­an predecir la cantidad necesaria de procedimientos para adquirir el nivel de experto.

Resumen

Se trata de un estudio en un centro donde el Glidescope ha sido la técnica de primera elección para intubación desde 2005. Todos los pacientes fueron evaluados preoperatoriamente según el í­ndice de riesgo de El Ganzouri (2) (Tabla 1). Aquellos pacientes con más de 7 puntos y de alto riesgo fueron seleccionados para intubación con fibrobroncoscopio despierto.

Tabla 1. Test de El-Ganzouri (1996).

tabla1

Se establecieron 10 variables de resultado (Tabla 2)

Tabla 2. Variables incluidas en el estudio Experiencia: número de intentos previos con videolaringoscopio

tabla2
Tabla tomada y traducida del original“ Defining and developing expertise in tracheal intubation using a Glidescope for anesthesists with expertise in Macintosh direct laryngoscopy: an in-vivo longitudinal study“ P. Cortellazi et al. 2015 Anaesthesia, 70, 290-295).

Se seleccionó a 9 residentes de Anestesiologí­a que habí­an realizado al menos 50 laringoscopias directas pero sin experiencia con videolaringoscopios. Antes de comenzar la fase clí­nica fueron entrenados en el uso de Glidescope® en maniquí­es (20 veces).

Se realizó inducción de anestesia general y bloqueo neuromuscular con cisatracurio y después intubación con Glidescope. Cada intento de intubación fue supervisado por un adjunto (sin saber nombre ni intentos previos del residente) como óptimo (éxito al primer intento en menos de 60 segundos con visualización Cormack 1), subóptimo (éxito con algún defecto en la técnica) ó fracaso (necesidad de intervención del adjunto).

Para establecer el grado de experto, también se recogieron los datos de las intubaciones de 2 anestesiólogos con experiencia de 5 años en el uso del Glidescope.

Se realizó un análisis de regresión logí­stica para establecer la asociación entre la probabilidad de éxito y cada criterio de evaluación. La significancia de la diferencia entre los grupos se analizó por Chi cuadrado.

Se incluyeron en total 904 pacientes intubados por residentes, excepto 14 que fueron descartados por falta de datos. La edad media fue de 51 años, 41% hombres.

Durante el mismo perí­odo, los 2 anestesiólogos con experiencia intubaron a 72 pacientes para conformar el grupo control.

El 37% de las ví­as aéreas fueron fáciles (EGRI=0) con un 79% de intubaciones óptimas. Sólo existieron 5 complicaciones: disminución de la saturación de 02 < 90%, 3 sangrados mucosos, 1 intubación esofágica.

Mediante un análisis multivariante se demostró que sólo la experiencia, el grado de visualización de la glotis y la inserción única del tubo eran predictores de éxito.

Se determinó que eran necesarias 76 intubaciones para que un residente tuviera >90% de probabilidades de éxito.

No existen muchos datos en la literatura sobre el entrenamiento para la realización de la técnica de la intubación. El resultado principal de este estudio es la necesidad de realizar 76 intubaciones con el Glidescope® para obtener >90% de éxito en la intubación. Esto es inconsistente con la literatura publicada (por ejemplo en el artí­culo de Siu et al. (3) se describe un éxito del 86,6% después de 20-29 intubaciones, aunque no incluye el grado de visualización de la glotis).

En cuanto a las limitaciones de este estudio, se trata de una muestra pequeña en un solo centro. También se han excluido prácticamente todos los casos de ví­a aérea difí­cil, por lo que es impredecible valorar el entrenamiento necesario en escenarios más difí­ciles, así­ como el efecto del paso del tiempo en la pérdida de la habilidad.

Este estudio sugiere que el uso del videolaringoscopio es una habilidad compleja que requiere mucha práctica incluso en manos de personal altamente entrenado en laringoscopia directa.

Comentario

No existe mucha literatura publicada en cuanto al nivel de experiencia necesaria para el manejo óptimo de un dispositivo para manejo de ví­a aérea concreto, en parte probablemente a la gran cantidad de dispositivos disponibles en el mercado. Conseguir un alto nivel de eficacia con al menos uno de ellos puede resultar en escenarios de intubación difí­cil un factor decisivo para la seguridad del paciente. Si bien durante el perí­odo de formación en la especialidad es imposible adquirir un nivel experto con todos los dispositivos, en los años posteriores serí­a de interés poder adquirir esta habilidad. Se considera que sólo para ganar familiaridad con un dispositivo se necesitan entre 10 y 20 repeticiones de una técnica (4).

En este artí­culo llama la atención el elevado número de intubaciones que se precisan para obtener un éxito >90%, lo que nos lleva a pensar en la necesidad de practicar frecuentemente intubaciones “fáciles“ en nuestra actividad diaria con un mismo dispositivo antes de proceder a una intubación difí­cil con la suficiente garantí­a de éxito.

En cuanto a las limitaciones en este estudio, dirí­a que existe cierto grado de subjetividad en cuanto a la evaluación de la técnica por el adjunto supervisor y que en cuanto al grupo control no se especifica si los criterios de selección fueron los mismos que para los pacientes del grupo de estudio. Tampoco se especifica quién evalúa la técnica en el grupo control.

Por otra parte, aquellos pacientes con un í­ndice de riesgo según la tabla de El-Ganzouri > 7 fueron intubados con fibrobroncoscopio despiertos. Una puntuación >4 se considera, según la literatura, que podrí­a corresponderse con una laringoscopia difí­cil, con lo cual existe un margen (entre 4 y 7) por el cual podrí­a haberse incluido alguna ví­a aérea difí­cil en el estudio (o al menos no tan“ fácil“). De hecho, especifican que sólo el 37% fueron ví­as aéreas fáciles (EGRI=0) (a pesar de que según los autores se han excluido las ví­as aéreas difí­ciles). Esta circunstancia puede alterar los resultados al mezclar ví­as aéreas fáciles con otras no tan fáciles.

El modelo de estudio presentado en este artí­culo podrí­a servir para aplicarse a otros dispositivos de ví­a aérea y al análisis de su proceso de aprendizaje.

Bibliografí­a

1.- Dreyfus SD. The five stage model of adult skill acquisition. Bulletin of science, Technology and Society. 2004; 24: 177-81. (pdf)

2.- El-Ganzouri AR et al. Preoperative airway assesment: predictive value of a multivariate risk index. Anesthesia and Analgesia 1996; 82: 1197-204.(PubMed)

3.- Siu LW et al. Patient and operator-related factors associated with succesful Glidescope intubations: a prospective observational study in 742 patients. Anaesthesia and Intensive Care 2010; 38: 70-5. (PubMed)

4.- Goldmann K, Ferson DZ. Education and training in airway management. Best Practice and Research in Clinical Anaesthesiology 2005; 19(4): 717-732. (PubMed)

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