Publicado en abierto el número de noviembre de la ReAR

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• Pascual PM et al. publican en la Rev Elec Anestesiar vol10(11):1 «la conducta anestésica del embolismo aéreo venoso (EAV) en paciente pediátrico, durante cirugía infratentorial, en posición sedente».
  El vocablo sedestación es un anglicismo, no admitido todavía en castellano. Por otro lado la posición sedente no equivale a la de Fowler; además la sedente no se utiliza en el abordaje infratentorial. Lo correcto es la posición semi-sentada en V, es decir semi-sitting with the patient more “head down-feet up”. Se han descrito variantes, p. ej. praying sitting position [Choque-Velasquez J, et al. 2018].
  En la clasificación del EAV, los autores no describen ninguna escala de grados. Una de las más utilizadas es la “Tübingen VAE grading scale”. Según dicha escala el caso clínico es un EAV de grado IV (sonidos típicos en Doppler precordial, caída del CO2ET >3 mm Hg, disminución de la PAM >20% o aumento de la frecuencia cardiaca >40% o ambos).
  Para diagnosticar el EAV, los autores utilizan la capnometría (CO2ET) cuya sensibilidad es moderada (0,5 ml/Kg) y relativamente tardia, más aún si hay neumopatía previa. El autor confunde la capnografía y la capnometría (CO2ET), lo que disminuye de forma aguda es la capnometría (con incremento de la PaCO2). Tampoco describe el gradiente PaCO2 – CO2ET del EAV.
  Por otro lado, es impactante que los autores no describan el monitor de EAV más efectivo, el más fácil de usar y el menos invasivo. El Doppler precordial (DP) o eco-transtorácico: no invasivo, continuo y altamente sensible (0,05 ml/kg) pero no cuantitativo; frente a la ecocardiografía transesofágica (ETE): con mayor sensibilidad (0,02 ml/kg), pero intermitente, e invasivo; aunque no garantiza el diagnóstico de EAV en todos los casos [Wong AY, Irwin MG. Anaesthesia. 2005;60:811–3]; pero permite el de embolismo aéreo paradójico. Tambíen hay que narrar el nitrógeno espirado final (N2ET: End-tidal-Nitrogen) que es el más sensitivo (0,01 – 0,19 ml/kg) con FiO2 100%; e incluso el estetoscopio esofágico (murmullo en rueda de molino) con sensibilidad muy baja (1,7 ml/kg/min).
  Los autores utilizan un catéter yugular multiluces para capturar aire vascular, pero es más eficiente el catéter multiperforado (fenestrado) de Bunegin-Albin o similar multiorificios. Por otro lado no refieren la técnica utilizada para dejarlo en posición adecuada (2 cm distal a la unión aurícula derecha con vena cava superior), una vez adoptada la postura semisedente final. La figura 4 ilustra la situación del catéter multiluces en decúbito supino; pero en la semisentada (cuello flexionado) su localización es diferente.
  Los autores no utilizan la compresión intermitente yugular bilateral, para reducir la entrada de aire y ser muy efectiva en detectar la fuga venosa para repararla. [Choque-Velasquez J, et al. 2018]. Su controversia se refiere a la compresión concomitante de las carótidas, lo que disminuye la perfusión cerebral o incrementa la presión intracraneal.
  La utilización de la PEEP en la profilaxis del EAV de la posición sedente, es muy controvertida, debería utilizarse más como medida para mejorar la oxigenación que como profilaxis del EAV. Quizás sea mas eficaz la fluidoterapia guiada por objetivos para disminución del gradiente de presión venoso y/o el traje-pantalón antigravedad
  Los autores realizan la monitorización neurofisiológica intraoperatoria (MNIO) mediante potenciales evocados somatosensoriales (PESS) y motores (PEM), pero en las recomendaciones ad hoc no hay indicación para exéresis de un tumor de vermis cerebeloso con hidrocefalia. Son más adecuados los potenciales evocados auditivos de tronco cerebral (PEATC) de latencia corta (durante los primeros 10 mseg, tras el estímulo), ya que la lesión más grave es la de la protuberancia.
  Respecto a la Niroscopia (NIRS), en la actualidad hay mucha tendencia en su utilización como monitor de isquemia cerebral (regional, no global), pero como metodología de EAV no tiene ninguna aplicación en la profilaxis y diagnóstico del EAV. Es mejor utilizar insumos adecuado (DP, catéter multiorificio, traje antigravedad e incluso la ETE); mas aún en hospitales con elevado número de procesos infratentoriales. En el caso clínico descrito, lo aconsejable sería parar la cirugía, descender la cabeza sin desmontar la posición semisentada y avisar al servicio de cardiología para realizar la ETE intraoperatoria que evalue el aire “residual” intracavitario y la función ventrícular derecha (e izquierda), lo que determinará si/no proseguir con la cirugía.
  La maniobra de Durant es decúbito lateral parcial izquierdo con descenso de la cabeza o Trendelenburg. Su eficacia es controvertida en el EAV grado V.
  En EAV de grado IV o V las maniobras de compresión tóraco-pulmonar de RCP pueden ser eficaces para romper /separar las burbujas grandes en mas pequeñas (“air lock” phenomen).
  Finalmente, hubo cierto retraso, previamente a la ventana de sedación, en realizar estudios de neuroimagen (TC o RM) para evaluar lesiones estructurales [protuberancia, hidrocefalia, neumoencéfalo (¿a tensión?, ¿subdural?, ¿intraventricular?) y presencia de aire en senos venosos durales, en venas corticales o en el plexo pterigoideo.

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