Correa Barrera JJ, Mejía Arnaud RA, Gómez del Pulgar Vázquez B, Miyagi Yonamine AM.
Facultativo especialista en Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Severo Ochoa ( Leganés, Madrid)
Introducción
La seguridad en la práctica de la medicina es un estándar de calidad, que debe ser perseguido por todos los profesionales sanitarios. Dadas las características de la especialidad en Anestesiología y Reanimación, todas las actuaciones en este campo cobran una importancia especial, ya que la magnitud de los errores puede llevar asociadas consecuencias catastróficas.
Copiando los estándares de la aviación, en nuestra especialidad durante los últimos años, se han desarrollado numerosos protocolos, check list, guías de práctica clínica y sistemas de notificación de eventos de seguridad, con el fin de alcanzar una práctica clínica excelente.
La mayoría de eventos críticos en seguridad aparecen por una sucesión de errores encadenados, mayoritariamente humanos, que concluyen en acontecimientos evitables o prevenibles, si se incorporaran de manera sistemática protocolos de seguridad.
Presentamos el caso clínico de una quemadura de primer grado en cara y fosas nasales de una paciente programada para una cirugía ambulatoria, con el fin de comunicar el incidente y extraer un aprendizaje valioso en el campo de la seguridad en quirófano.
Caso clínico
Presentamos el caso clínico de una mujer de 40 años, sin antecedentes de interés ni alergias conocidas, que ingresa a través del circuito de Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA) de manera programada para la exéresis quirúrgica de un lipoma de 2 centímetros en el territorio occipital.
La paciente es trasladada a quirófano, donde se administra oxígeno mediante cánulas nasales a 3 litros por minuto y se coloca en decúbito prono para exposición de campo quirúrgico. Tras limpieza de zona y afeitado de la misma, se aplica solución de clorhexidina alcohólica y se colocan paños estériles junto con adhesión de placa de bisturí eléctrico.
Se infiltra con anestésico local la zona de la incisión, y al comenzar el uso de bisturí eléctrico se produce una chispa que difunde a través de la solución alcohólica a través del cuello y la cara de la paciente, produciéndose gran llamarada y quemadura que afecta a cuello y a casi la totalidad de la cara con afectación de la mucosa nasal y perioral. Se diagnostica de quemaduras de primer grado con una superficie de quemado del 9-10%.
Se realiza consulta con la unidad de cirugía plástica y grandes quemados del hospital de referencia, que recomiendan manejo conservador con curas diarias.
Durante su estancia en la unidad de Reanimación requiere administración de analgésicos no esteroideos (AINE) y dosis puntuales de opioides, requiriendo finalmente un elastómero combinado con AINE+ morfina+ antiemético con lo que se consigue un mejor control del dolor.
Tras 18 horas de estancia en la Unidad, se realiza nueva consulta con Unidad de Quemados de hospital de referencia que acepta traslado para valoración y seguimiento. Se clasifican las quemaduras como de segundo grado superficial. Se realizan curas y se da a la paciente de alta a las 24 horas, para seguimiento por su médico de atención primaria y enfermería de zona.
Discusión
En términos generales, la percepción sobre un hospital es la de una institución extremadamente segura, siendo probablemente el quirófano la sala más controlada e infalible (1).
A pesar de los modernos avances en la práctica de la cirugía que han supuesto una inmensa mejoría en los quirófanos, eventos como los incendios y las quemaduras quirúrgicas derivadas del mismo siguen ocurriendo, aunque con baja frecuencia(2).
Actualmente, la seguridad contra incendios no es un tema prioritario en quirófano, posiblemente por la gran desinformación alrededor del tema. Son varios los servicios que deberían participar activamente en la capacitación: anestesiología, especialidades quirúrgicas, enfermería y riesgos laborales(3).
En Estados Unidos se estima que ocurren entre 100 y 500 casos de incendio en los quirófanos cada año. La incidencia real es difícil de determinar porque en la literatura se describen solamente los casos con lesiones a los pacientes o con resultados fatales (1,2,4-6). Se estima que hasta un 20% de los incendios en quirófano puede ocasionar graves daños e incluso la muerte (5,7).
Cuando hablamos de un incendio quirúrgico nos referimos a aquél que ocurre sobre o cerca del paciente que está en un quirófano, incluyendo el fuego en el campo quirúrgico, en la vía aérea o en el circuito respiratorio, aunque las unidades de críticos tampoco están exentas de sufrirlos (5-7).
La introducción de nuevos agentes anestésicos inhalatorios no inflamables ha reducido la preocupación del anestesiólogo por el riesgo de incendio en el quirófano (4,5). Sin embargo, con el desarrollo de equipos capaces de realizar la ignición, como el bisturí eléctrico, el láser, los desfibriladores y los endoscopios, asociados con un medio rico en oxígeno, el riesgo de combustión permanece (4,8).
Para que se produzca un incendio en quirófano y la consecuente combustión, es necesaria la presencia de tres elementos: calor o una fuente de ignición, combustible y oxígeno (oxidante), constituyendo la llamada “tríada del fuego” (Tabla 1) (1-8). Se hace necesaria la presencia de estos agentes en el mismo lugar y a la vez. La prevención consiste en la reducción y separación de estos agentes (4).
Los lugares más comunes de incendio son cabeza, cara, cuello y tórax; y el oxígeno suplementario ha estado presente en la mayoría de estos casos (3,8).
En la mayoría de series, el elemento mayormente implicado como fuente de ignición es el bisturí eléctrico, llegando hasta el 85%. El láser es otra fuente bastante común. Existen relatos de combustión del tubo endotraqueal con potencial riesgo para las vías aéreas en las cirugías otorrinolaringológicas. Los tubos de policloruro de vinilo (PVC) o silicona son inflamables incluso con concentraciones de oxígeno menores que 26%, no siendo apropiados para el uso junto con el láser (2-7).
De entre los combustibles, el riesgo potencial más importante se puede atribuir a los antisépticos. La mayoría de las preparaciones disponibles contienen algún tipo de alcohol. La clorhexidina con alcohol al 70% tiene un punto de inflamación en 9000C. En un ambiente con 100% de oxígeno, se produce una caída en ese punto entre 300 C y 700 C. Los aparatos electroquirúrgicos pueden alcanzar altas temperaturas, generando calor suficiente para iniciar la combustión en prácticamente todos los antisépticos a base de alcohol, incluso cuando la concentración es de un 20% (4,5).
El vapor ocasionado por la evaporación del alcohol debido al calor de la piel puede facilitar la combustión. El riesgo aumenta con la dispersión del antiséptico por el campo quirúrgico, causando su acumulación en regiones como los cabellos, el dorso, los pliegues cutáneos y los márgenes del campo quirúrgico (4,5,7).
Una atención especial se le debe dar al tiempo de secado. La colocación de campos antes del secado completo puede canalizar los vapores ya formados y dirigirlos al sitio quirúrgico, favoreciendo así la combustión. La presencia de pelos puede retardar el tiempo de secado de los antisépticos(4,5,7).
Varios materiales encontrados en el quirófano son combustibles en potencia, los materiales que contienen tejido o papel están en contacto frecuente con el paciente. Incluso los campos quirúrgicos sintéticos resistentes a la llama y no inflamables se pueden incendiar en presencia de una atmósfera rica en oxígeno (4,5,8).
Consideramos el ambiente como un ambiente enriquecido de oxígeno cuando su concentración rebasa el 21% o su presión parcial es mayor que 160 mmHg. Es necesaria una concentración entre 26% y 28% de oxígeno para aumentar la tasa de combustión (4,8,9).
La mayoría de los reportes de incendio en quirófano se relacionan con los procedimientos bajo seguimiento anestésico, con el uso de sistemas abiertos para el suministro de oxígeno, como las cánulas nasales o las mascarillas faciales (3,4,8,9).
La tasa de renovación del aire de los quirófanos puede fácilmente dispersar el oxígeno no consumido y ofertado por medio de cánulas o mascarilla, pero la proximidad del sitio quirúrgico con la región nasal crea un medio propicio para la combustión (4,8,9). Suspender el oxígeno suplementario por un período de tiempo reduce la acumulación de oxígeno sin reducir significativamente los niveles de saturación de oxígeno (7,9).
En el año 2013, la ASA realizó una serie de recomendaciones para la atención de incendios dentro de quirófano, que tienen como propósito varios puntos: identificar situaciones dentro de quirófano que podrían conducir a la aparición de fuego, prevenir la ocurrencia de fuego en quirófano, reducir los resultados adversos asociados a fuego en sala de operaciones e identificar los elementos de protocolo de respuesta a fuego (3,7).
El manejo de un incendio en quirófano incluye reconocer los primeros signos de incendio, detener el procedimiento, hacer los intentos adecuados para extinguir el incendio, seguir un protocolo de evacuación cuando sea médicamente apropiado y realizar el procedimiento después de controlado el incendio y haber prestado atención al paciente (7).
Cuando un miembro del equipo quirúrgico es advertido sobre la presencia de fuego, éste debe notificar al resto del personal, se debe detener la cirugía hasta restablecer el orden y garantizar un escenario seguro, se deben tener en cuenta los dos posibles eventos, fuego en el paciente o fuego en el área, para esto la ASA desarrolló un algoritmo, en el cual se siguen las posibles situaciones en las que nos podemos encontrar, y los distintos pasos a seguir (Figura 1) (3,7).
En nuestro caso la paciente sufrió una quemadura superficial de segundo grado. Las quemaduras constituyen una de las lesiones traumáticas más importantes que puede sufrir un individuo, debido a las alteraciones fisiopatológicas que ocurren en el organismo, la presencia de dolor, complejidad del tratamiento, tiempo prolongado de curación, de igual modo que las secuelas funcionales y estéticas que éstas implican (Tabla 2) (10).
La OMS considera que actualmente la magnitud de los eventos adversos implica pérdidas financieras importantes; a estos costes hay que añadir la erosión de la confianza, seguridad y satisfacción de la sociedad, así como de los proveedores de atención sanitaria, siendo una problemática vigente el mal estado de la infraestructura y los equipos, una actuación deficiente del personal de salud y la escasez de recursos para financiar el óptimo funcionamiento de los servicios de salud; aumentando la probabilidad de que se presenten este tipo de eventos (10).
Mejorar la calidad requiere de un esfuerzo conjunto que involucra a todo el personal del sistema de salud, y son piezas clave las mejoras del funcionamiento, la seguridad del entorno y la gestión de riesgos por parte de los profesionales de la atención sanitaria, directivos y funcionarios públicos (10).
Conclusiones
Lo cierto es que a pesar de los esfuerzos y las mejoras constantes en el ámbito de la seguridad, los errores en estos estamentos se suceden con cierta periodicidad, de ahí la importancia de comunicarlos y publicarlos. La comunicación entre el equipo de quirófano es fundamental a la hora de prevenir un incendio en quirófano. La mayoría de incendios en quirófano son prevenibles mediante las recomendaciones de buenas prácticas de la ASA.
El anestesiólogo desempeña un papel fundamental en la prevención del incendio en el quirófano al reconocer las posibles fuentes de ignición y administrar de forma racional el oxígeno, principalmente en las cirugías de cabeza y cuello, evitando el efecto tienda de campaña y procurando la renovación del aire en quirófano. Se debe considerar en toda cirugía ajustar la potencia del bisturí al mínimo necesario y colocar los paños quirúrgicos lo más lejos posible de las fuentes de calor, dejando secar el antiséptico el tiempo suficiente.
Todo el personal que trabaja en quirófano debe conocer el plan de autoprotección del hospital y recibir una formación periódica, al tratarse de una zona de riesgo.
Bibliografía
1. Agún González, Juan José, & Rodríguez Berges, Oscar. ¿Es posible tener un incendio en un quirófano? Medicina y Seguridad del Trabajo. 2010;56(218), 72-84. (PDF)
2. Choudhry AJ, Haddad NN, Khasawneh MA, Cullinane DC, Zielinski MD. Surgical Fires and Operative Burns: Lessons Learned From a 33-Year Review of Medical Litigation. Am J Surg. 2017;213(3):558-564. doi: 10.1016/j.amjsurg.2016.12.006. Epub 2016 Dec 12. PMID: 28093118. (PubMed)
3. Salim-Terreros A, López-Castruita VM, Bautista-Guzmán I. Fuego en el quirófano. Reporte de un caso. Rev Mex Anest. 2019;42(2):129-132. (HTML)
4. Almeida, Carlos Eduardo David de, Curi, Erick Freitas, Brezinscki, Renato, & Freitas, Rafaela Claudino de. Incêndio no centro cirúrgico. Revista Brasileira de Anestesiologia. 2012;62(3), 435-438. (HTML)
5. Del Rosario E, Errando CL, García del Valle S. Fuego en el quirófano: mito o realidad?; y… qué podemos aprender? Rev Esp Anestesiol Reanim. 2010;57: 133-135. (HTML)
6. Gonzalez A, Alejandro A, Gajardo G, Ximena, Ramirez C, Carolina. Fuego quirúrgico: un incidente prevenible. Revista chilena de cirugía. 2013;65(3):260-263. (PDF)
7. American Society of Anesthesiologists: Practice Advisory for the Prevention and Management of Operating Room Fires. Anesthesiology 2013; 118:271-290 (HTML)
8. Orhan-Sungur M, Komatsu R, Sherman A, Jones L, Walsh D, Sessler DI. Effect of nasal cannula oxygen administration on oxygen concentration at facial and adjacent landmarks. Anaesthesia. 2009 May;64(5):521-6. doi: 10.1111/j.1365-2044.2008.05820.x. PMID: 19413822. (PubMed)
9. Barnes AM, Frantz RA. Do oxygen-enriched atmospheres exist beneath surgical drapes and contribute to fire hazard potential in the operating room? AANA J. 2000 Apr;68(2):153-61. PMID: 10876463. (HTML)
10. Espinosa, L. F. V., Solís, A. K. C., & Pérez-Castro, J. A. Quemadura secundaria a incorrecta colocación de placa de electrocauterio. Revista de la Facultad de Medicina UNAM. 2018;61(3), 38-47. (PDF)
Tremendo problema. En mi hospital no tenemos nada protocolizado sobre este tema a pesar de que, al leer y compartir el artículo con otros colegas me contaron sus experiencias sobre este detalle, dos o tres de ellos. Gracias por el artículo.